Depresjon hos demente - en diagnostisk og terapeutisk nøtt

Depresjon hos demente -en diagnostisk og terapeutisk nøtt . OLE HENRIK KRAT BJØRKHOLT fastlege i Drammen . JØRUND STRAAND professor i allmennmedisin, Universitetet i Oslo Demens er en av de vanligste og mest invalidiserende sykdommer hos eldre, og antallet demente forventes å stige betydelig i de kommende årene. Det finnes ingen kurativ behandling. Om lag 20 prosent av demente har alvorlig depresjon, og disse kan ha nytte av SSRl-behandling. Tall viser en betydelig grad av over.behandling, da rundt 40 prosent av demente bruker SSRI. Dette er ikke ufarlig, og bivirkninger er vanligere enn mange tror -sær.lig hos eldre. Det er derfor viktig å målrette SSRl-behandlingen av demente til dem som forventes å ha effekt av den. En grundig diagnostisering er viktig, og Cornell depresjonsskala er et svært nyttig verktøy. Forekomst/pre valens En av de aller vanligste sykdomstilstandene vi ser i allmennmedisin generelt, særlig på syke.hjem, er demens. Det er i dag rundt 70000 per.soner i Norge med demens, hvorav Alzhei.mers sykdom (60 prosent) og vaskulær demens (15 prosent), samt blandingstilstander av disse, er langt de vanligste ( I). I og med at demens hovedsakelig er en sykdom som rammer eldre mennesker, er det grunn til å anta at antallet demente i Norge, så vel som resten av den vest.lige verden, vil stige markant de kommende årene i takt med eldrebølgen. Riktig håndte.ring av disse pasientene er derfor et avgjørende bidrag til bedre livskvalitet hos en stadig øken.de del av befolkningen, og vi som allmennleger kommer til å få hovedansvaret for dette. UTPOSTEN 5 • 2013 .................... DEPRE.sJ.ON....H.os....O.EM.ENT.E... Om demens Demens er et kronisk, invalidiserende syn.drom som preges av kognitiv svekkelse, end.ringer i personlighet og adferd (nevropsykia.triske symptomer -NPS) og redusert funksjonsevne. Per i dag kjenner vi ikke pa.togenesene for de fleste demenssykdommer, og det finnes ingen «helbredende» medika.mentell behandling for demens. De fire lege.midlene som finnes på markedet i dag (clone.pezil, rivastigmin, galantamin og memantin) gir i beste fall symptomlette og noe forsinket sykdomsprogresjon. Vi er derfor nødt til å fo.kusere bredt ved behandling av demente pasi.enter, både hva gjelder medikamentell og ikke-medikamentell behandling. Medika.mentelt kan det, især i senere stadier av de.mens, bli aktuelt med symptomatisk behand.ling av NPS (psykose, apati, affektive symptomer og agitasjon). Hvorvidt og hvor.dan disse symptomene skal behandles medi.kamentelt, er omstridt. Blant annet er det ting som kan tyde på at depresjon hos demente pasienter er annerledes enn depresjon hos ikke-demente, både rent genotypisk og feno.typisk. Jeg skal i denne artikkelen fokusere på en av de vanligste medikamentgruppene som brukes overfor demente pasienter -nemlig SSRI. SSRl-behandlingav demente Det bor i dag rundt 40 000 mennesker på nor.ske sykehjem, og omlag 80 prosent av disse er demente. Omtrent 40 prosent av demente ved norske sykehjem behandles med antidepres.siva, og SSRI utgjør 65 prosent av disse (2 og 3). Indikasjonene er ofte vage, og det forelig.ger ofte mangelfull eller ingen diagnostisk utredning for depresjon i forkant, delvis grunnet praktiske vanskeligheter ved å stille symptomdiagnoser hos en pasientgruppe som ofte mangler kommunikative evner, men også fordi dette ikke er prioritert av helseve.senet. I en del tilfeller forskrives SSRI mot uro etter påtrykk fra pleiepersonell ved sy.kehjemmene. En stor norsk studie publisert i British Medical Journal i 2012 viste at kun rundt 30 prosent av demente sykehjemsbebo.ere som stod på SSRI, fikk det verre cia dette ble seponert (4). Dette indikerer at forskriv.ningen er langt over det den bør være. Evidensen for bruk av antidepressive med.ikamenter (bl.a. SSRI) mot alvorlig depresjon er god. Videre er det brukbar dokumentasjon for effekt ved moderate depresjoner samt ge.neralisert angst, panikkangst og Obsessiv.kompulsiv lidelse. SSRI er derimot ikke en behandling av demens i seg selv -og kun hvis en av overnevnte tilstander foreligger, må SSRI antas å kunne være nyttig -også hos demente. Bildet er imidlertid ikke så enkelt. Forsk.ning viser at selv om rundt 50 prosent av demente har depressive symptomer, er det kun ca. 20 prosent som tilfredsstiller ICD-10-kriteriene for depresjon. Det er dessuten mye som tyder på at depresjon hos demente pasienter arter seg annerledes enn hos ikke.demente, og at «standardbehandling» ikke nødvendigvis er like effektiv. Mange mener også at det dreier seg om en helt annen hjer.neorganisk lidelse. Bildet kompliseres ytterli.gere av at demens og depresjon har flere sam.menfallende symptomer (hukommelsessvikt, apati) og at depresjonssykdom tidligere i livet ser ut til å øke risikoen for demens senere i livet. Bivirkninger ved SSRl-behandling Det er viktig å presisere at SSRI ikke er et helt ufarlig medikament uten bivirkninger, og at det derfor er svært viktig å utrede pasientene grundig før de settes på denne typen behand.ling. Vanlige bivirkninger hos voksne er kval.me (22 prosent), munntørrhet (21 prosent), ho.depine ( 17 prosent), nervøsitet ( 15 prosent), agitasjon (14 prosent), svimmelhet (13 prosent), diare ( 13 prosent), angst ( 13 prosent), insomni ( I2 prosent) og forstoppelse ( ro prosent) (5). Man ser også relativt ofte alvorlige bivirknin.ger, slik som hyponatremi og økt blødnings.tendens. Eldre pasienter vil ha hyppigere fore.komst av alle bivirkningene, blant annet grunnet multifarmasi og aldersbetingede end.ringer i metabolisme og nyrefunksjon. Depresjon hos demente Når demente pasienter skal utredes for de.presjon, er det ofte vanskelig eller umulig å benytte tradisjonelle screeningsverktøy, slik som MADRS. Dette fordi pasientene i mange tilfeller verken verbalt eller intellektuelt er i stand til å svare adekvat på spørsmålene. Imidlertid er det utviklet et velegnet og vali.dert diagnostisk verktøy, nemlig Cornell ska.la for depresjon ved demens. Dette er en kart.legging av ulike symptomer hos pasienten, slik det tolkes av den som observerer pasien.ten jevnlig (pleiepersonalet ved sykehjemmet, pårørende ell.). En Cornell-score på 7-10 in.dikerer depressive symptomer eller mild de.presjon, mens Cornell-score på 11 eller mer indikerer alvorlig depresjon (6). Det er etter hvert konsensus i fagmiljøene globalt om at antidepressiv behandling av de.mente pasienter trolig er nyttig og bør forsø.kes til de ca. 20 prosent av pasientene som har en alvorlig depresjon (Cornellscore på 11 eller mer). I disse tilfellene bør SSRI foretrekkes. Hos denne pasientgruppen gjelder i høyeste grad prinsippet «start low, go slow». Behancl-!ingen må følges opp klinisk, evt. supplert med serummålinger. Dersom det oppstår be.tydelige bivirkninger, eller medikamentet ikke har påvisbar effekt (for eksempel lavere Cornellscore) etter tre måneder, bør medika.mentet seponeres. Bråseponering bør, hvis mulig, unngås, og nedtrapping over flere uker er å foretrekke. SSRI bør ikke være en «quickfix» mot plag.somme og urolige demente, uten at depresjon antas å ligge til grunn for uroen.Uro kan skyl.des mange andre ting, slik som smerter, som krever en helt annen type behandling. Oppsummering J> SSRI kan forsøkes til behandling av alvor.lig depresjon (for eksempel diagnostisert ved Cornellscore på 1 1 eller mer). J> Ved SSRI-behandling, gjelder prinsippet om «start low go slow», samt seponer alltid ved betydelige bivirkninger og/eller ute.blitt effekt etter tre måneder. J> SSRI er ikke indisert ved uro per se, med mindre uroen er forårsaket av depresjon. J> SSRI er ikke ufarlig og er ikke uten bivirk.mnger. J> Ved uro og/eller apati hos demente, kan dette skyldes mange andre ting enn depre.sion. J> Det er stort behov for mer forskning på dette feltet. REFERANSER 1. Hva er demens' Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse og Hukommelsesklinikken Oslo Universitetssykehus, Ullevål, 4.rev. utg. 2009. og Engedal K og Haugen PK (2005) «Demens -Fakta og utfordringer» Forlaget Aldring og helse 2. Selbaek et al., lnr. J. Geriatr. Psychiatry 2007 «The prevalence of psychiatric syrnptoms and behaviou.ral disturbances and the use of psychotropic drugs in Norwegian nursing hornes». 3. www.reseptregisteret.no, tall for 2010, målt i DDD. 4. Bergh S, Selbæk G, Engedal K. «Discontinuation of antidepressants in people with dementia and neuropsychiatric symptoms (DESEP study): double blind, randomised, parallel group, placebo control.led trial.» BMJ. 2012 Mar 9;344:el566. doi: Hl.1136/ bmj.e1566. 5. Andrea Cipriani, Corrado Barbui, Rob Butler, Si.mon Hatcher and John Geddes. Clinical Evidence june 2009 «Depression in adults: drug and physical treatrnents» . 6. Barca ML, Engedal K, Selbaek G. «A reliability and validity study of the cornell sea le among elderly inpatients, using various clinical criteria.» f)ement Geriatr Cogn Disord. 2010;29(5):438-47. Epub 2010 May 25. dr.olehenrik@gmail.no jorund.straand@medisin.uio.no UTPOSTEN 5 • 2013