Overdiagnostikk i historisk perspektiv

Overdiagnostikk i historisk perspektiv . GEORG ESPOLIN JOHNSON• Lege og idehistoriker. Koordinerende nldgivende overlege i NAV Akershus Sensitiv teknologi med høy tilgjengelighet kombinert med lave terskler for å identifisere prøve.resultater som patologiske, er en vesentlig årsak til at problemer knyttet til overdiagnostikk i dag debatteres. I denne artikkelen pekes det på at vitenskapstro og fremtidsoptimisme, som har preget vår kultur i flere århundrer, er historiske forutsetninger og fremdeles drivere i prosessen. •fl UTPOSTEN 2 • 20161 MEDISINSK HISTORIE Et eksperiment fra William Harveys «de Motu Cordis», 1628. Medisinens status og legemakt Overdiagnostikk representerer et sam.funnsproblem blant annet fordi det fører til dyr og potensielt skadelig overbehand.ling og påfører friske mennesker sykerol.ler. En historisk betingelse for overdiag.nostikk i stor skala og ikke bare som uheldige enkelttilfeller, er at medisinen har tilstrekkelig status og legene tilstrek.kelig makt til å få gjennomslag for diagno.sene og behandlingsregimene sine. For å belyse dagens overdiagnostikk er derfor historiske betingelser for legenes status og makt relevante. Vitenskapsidealet 1600-tallet regnes gjerne som tidsrommet for den moderne vitenskapens gjennom.brudd, det vil si kunnskapsutvikling gjen.nom systematisk observasjon, eksperi.mentering og hypotesedannelse og testing. Galileas bruk av teleskopet som bevis på det heliosentriske verdensbildet anskue.liggjorde at svarene på spørsmål om oss selv og våre omgivelser ikke finnes hos pa.ven, men i naturen. William Harveys be.skrivelse av kretsløpet i 1616 betegnes i så måte ofte som en milepæl innenfor medi.sinhistorien. Naturlige forklaringer på syk.dom og lidelse overtok gradvis for metafy.siske forestillinger om Guds vilje og en upåvirkelig skjebne. Selv om legenes tidli.ge sykdomsmodeller gjennomgående var gale, behandlingstiltakene effektløse og førmoderne medisin ble praktisert i minst et par århundrer etter Harvey, skapte tiltro til vitenskapen forhåpninger om behand.lingsmuligheter og bidro til å øke legens status og innflytelse. Begivenheter og fenomener som hadde tilhørt den metafysiske sfære og vært pre.get av religiøse ritualer, ble gradvis medi.kalisert. I tillegg til fødsel og død ble umo.ral og avvikende atferd i økende grad oppfattet som medisinske spørsmål. Legen Den industrielle revolusjon på I Boa-tallet førte til voldsom vekst av Europas byer med slum, sult og epidemier. Fra Paris I870. FREDBERN.A.FV,A TALEOF T-,VDCITIES fikk ekspertrollen på områder hvor pre.sten tidligere hadde rådet grunnen (1)-en åndelig arena hvor moral og mening er viktigere ingredienser enn anatomi og fy.siologi. I resten av teksten beskrives utviklings.trekk som etter min oppfatning underbyg.ger at den universitetsutdannede legens autoritet og definisjonsmakt også i dag del.vis må forstås i lys av forventninger snare.re enn reelle kvalifikasjoner og gode be.handlingsresultater (2). Opplysningstid og fremtidsoptimisme Opplysningstiden er en innarbeidet histo.risk betegnelse på 1700-tallet, men epo.kens sentrale ide preger oss sterkt også i dag. Opplysningstidens mantra var at hvis vi bare forsker og opplyser, er fremskrittet ustoppelig (3). God helse ble oppfattet som kroppens naturlige tilstand og derfor noe som var mulig for alle (4). Før eller siden ville fremskrittet føre til at all sykdom kunne utryddes. I et slikt perspektiv er det ikke overraskende at medisinen fikk høy status til tross for dårlig organisering, mot.stridende årsaksforklaringer og uvirk.somme behandlingsmetoder. Når skjebnen og Gud mistet forklarings.kraft, ble helse i større grad enkeltindivi.dets ansvar. På 1700-tallet ble det skrevet store mengder helseopplysnsinglitteratur på de enkelte morsmål og ikke på latin, slik det hadde vært vanlig ( 4). Den franske en.cyclopedien (5), epokens mest ambisiøse opplysningsprosjekt, inneholdt helseopp.lysning ført i pennen av legen Arnulfe d'Aumont. Snaut 200 år før Verdens helse.organisasjons (WHO) hyppig kritiserte de.finisjon fra 1947, definerte han helse slik: «En tilstand av kroppslig og psykologisk velbehag forenlig med et lykkeligere og lengre liv» ( 4). WHOs definisjon er dermed ikke så tidsbundet 'moderne' som vi gjerne tar for gitt. Guys Hospital i London, grunnlagt i I72 r. rnAI/ERI. _AMES ELMES OC \1•1lLLIAM 'NOOLfDTH. 1820 Medisin i nasjonsbyggingen De nye europeiske nasjonalstatene trengte en sterk og tilfreds befolkning i rollene som produsenter og konsumenter, soldater og fødemaskiner. Ideen om et medisinpo.liti bygde på politisk motiverte, men kom.plett urealistiske modeller for hvordan den medisinske kunnskapen og legene kunne brukes for å sikre sunne og nyttige borgere. Den tyske legen Johann P Frank tok til orde for at legene skulle plukke ut ektefeller som passet sammen, og under den franske revolusjon ble det utarbeidet detaljerte po.litiske modeller for legenes overvåknings.funksjoner (4). Det hadde liten betydning at effektene av legenes virksomhet ikke samsvarte med ideene. At et fullverdig medisinpoliti aldri så dagens lys, må ses i lys av at legene var dårlig organisert og lite faglig omforent snarere enn i manglende politisk vilje og optimisme på medisinens vegne. Uansett fikk legene en plass i nasjons.byggingen. Med den medisinske vitenska.pens hjelp ville staten forene nasjonens styrke og fremgang med individets lykke ( 6). Legen skulle overvåke folkehelsen, men grensene mellom helse, normalitet og moral ble uklare, og legen ble både folke.helsens og folkemoralens vokter (2) -en statsautorisert agent for sunnhet, trivsel, nytteverdi og moral. Den industrielle revolusjon på 1800-tallet førte til voldsom vekst av Europas byer med slum, sult og epidemier. Mange leger enga.sjerte seg i samfunnsdebatten. Rudolf Vir.chow (1821-1902), best kjent som cellulær.patologiens far, var kritisk til selve sam.funnsordningen og tok sterkt til orde for velferdspolitiske tiltak. Han formulerte på.standen om at medisin er en samfunnsvi.tenskap, og at politikk ikke er annet enn medisin i større skala (7), et credo Karl Evang senere gjorde til sitt (jf neste side). So-siale problemer ble i stor grad oppfattet som . et medisinsk anliggende. Legene brukte UTPOSTEN Z • 2016 •f• MEDISINSK HISTORIE Karl Evang var høyt respektert internasjonalt og hadde stor innflytelse på utformingen av helsepolitikk langt utover Norges grenser. FOTO RIGMOR DAHL DELPHIN slumområdene som naturlige laboratorier, og kunnskapen derfra ga opphav til fore.byggende tiltak med synlige helsegevinster, noe som bidro til å styrke deres innflytelse. I sin doktoravhandling fra 1996 hevder idehistoriker Torbji:irn Gustafsson at medi.sinsk vitenskap og tenkning ble en viktig premiss for hvordan vestlig kultur utviklet seg mellom 1850 og 1920. Fysiologi ble like viktig som Darwins utviklingslære for Europas ideforming, og leger fikk rollen som samtidens dommere, prester og lov.stiftere. Kulturdebatten handlet om den individuelle organismens, samfunnsorga.nismens og den vestlige kulturorganis.mens vei mot den ideelle tilstand som ble kalt helse (8). Rasehygiene preget europeisk politikk frem til siste verdenskrig. Det hersket ut.strakt enighet om viktigheten av å raffine.re menneskematerialet gjennom repro.duksjonsregulering. Også på dette feltet ble legevitenskapen antatt å kunne gi ve.sentlige svar. Selv om legene inntok varier.ende standpunkter og mange var kritiske til hele ideen, bidro likevel tema til å sen.tralisere legene i samfunnet og øke deres autoritet (2). Statens bakenforliggende behov handlet om styring og kontroll, og i prosessen over.dro den makt til legene. Legene på sin side tok begjærlig imot, og selv om medisinen stadig gjorde fremskritt og mange leger bi.dro til samfunnsutviklingen gjennom per.sonlig engasjement, fulgte de fleste passivt med på lasset. Medisinhistoriker og lege Irvine Loudon hevder at legene i England på 1800-tallet verken var opptatt av direkte effekter eller lege-pasient-forholdet. De var entreprenører i en kommersiell tid og had.de karriere i blikket snarere enn altruisme og sosialt engasjement. Bak slagord om vi.tenskap og utdanning var de egentlige te.maer posisjon, markedsmuligheter og ho.norarer (8). Sosialforsikring -praktiserende leger trekkes inn i Statens prosjekt Ved forrige århundreskifter fungerte leger i offentlige stillinger som statlige hygiene.eksperter innenfor en europeisk politikk preget av liberalisme, utilitarisme og stat.lig ikke-innblanding. Den (privat)praktise.rende legen ble trukket inn i statens pro.sjekt først og fremst gjennom sosialfor.sikringsordningene som på samme tid ble etablert i store deler av Europa. Deknings.omfang, finansiering og øvrig struktur va.rierte, men begrunnelsene var de samme -å dempe sosialisme på fremmarsj og for.hindre at syke arbeidere ble skjøvet ut i ir.reversibel fattigdom og ble varig ubrukeli.ge for industrien. Legene fikk sentrale oppgaver i ordningene. Følgende fremstil.ling fra Norge er dermed bare et eksempel på de generelle kreftene som var i sving. Da Norges første lov om sykepenger tråd.te i kraft i 19 rr, hadde mange praktiserende leger allerede systemkontrolloppgaver (9). Gjennom den nye loven fikk de i tillegg i oppgave å kontrollere enkeltpasienter. For å få utløst rettigheter måtte den forsikrede nemlig ha legeerklæring. Selv om loven til å begynne med bare omfattet de aller dårligst lønnede arbeiderne, ga den støtet til at lege.pasientforholdet fikk en ny betydning. Lovprosessen hadde pågått siden 1885, og innholdet i sykdomsbegrepet var blitt grundig diskutert. Fordi man mente det ville bli vanskelig å «gi en i alle henseender fyldestgjørende definition» av sykdom (10), overlot man innholdet til den enkelte lege uten å gå nærmere inn på den variasjo.nen dette kunne avstedkomme. Det var ikke tilstanden i seg selv som ble avgjøren.de for retten til sykepenger, men om legen gikk god for den. Alliansen mellom lege og pasient ble dermed styrket mot Staten som tredjeparts betaler. Ved å gjøre sykmelding obligatorisk måtte Staten også sørge for tilgjengelige leger. Det er liten tvil om at lov om offentlige legefor.retninger fra 1912 sammen med sykepenge.loven med senere utvidelser bidro sterkt til å øke legens sentralitet, autoritet og makt. Det utvidede helsebegrepet Verdens helseorganisasjons (WHOs) utvi.dede helsebegrep ble utformet av 16 leger fra like mange nasjoner i 1946-47 som ledd i oppbyggingen av FN. Karl Evang, som var helsedirektør i Norge fra 1938 til 1972, sto sentralt i utformingen. Han var høyt re.spektert internasjonalt og hadde stor inn.flytelse på utformingen av helsepolitikk langt utover Norges grenser (11). I en kort.form lyder det utvidede helsebegrep slik: Helse er «en tilstand av fullkomment le.gemlig, mentalt og sosialt velvære og ikke bare fravær av sykdom og lyter» (12). På samme måte som sin forløper fra encyklo.pedien (jf ovenfor) bærer formuleringen i seg at legene gjennom å trekkes inn i styre og stell kan bidra til å forme et sunt og lyk.kelig samfunn. Sannsynligvis først og fremst som følge av sterkere statsdannelser og mer velorganiserte leger har den fått større gjennomslag enn sin forløper, og det er sannsynlig at den har bidratt til å øke all.menn oppfatning av hva leger kan forstå, forklare og behandle. Historien om legerollen er sammensatt I lys av fremstillingen ovenfor hviler da.gens legerolle i vel så stor grad på legenes verdibaserte og politisk motiverte sam.funnsoppdrag som på deres faglige kvalifi.kasjoner. Det innebærer i sin tur at varia.sjonene innenfor medisinsk praksis, som blant annet fører til uenighet om grensene for overdiagnostikk, må analyseres i et ver.diperspektiv i tillegg til et fagperspektiv. Dagens legerolle kan beskrives som en syntese av en vitenskapstradisjon og en be.handlertradisjon. Medisinens vitenskaps.historie handler om i utgangspunktet ver.dinøytral utforsking av mennesket som biologisk vesen, om hva som kan gå galt og hvordan ytre forhold kan føre til sykdom, og om hvilken behandling som har doku.mentert effekt. Undring og vitebegjær har vært viktige drivere i prosessen. Legenes behandlerhistorie er på sin side ladet med verdier og handler om holdnin.ger og sosiale aktiviteter knyttet til smer.ter, funksjonssvikt, frykt og usikkerhet, om empati, omsorg, status, makt og poli.tikk. En del av den, som kan kalles medisi.nens markedshistorie, handler om påståtte og innbilte behandlingseffekter, om hono.rarer og varer på et marked hvor motivene har vært mange og uklare og hvor både al- Hil UTPOSTEN 2 • 2016 MEDISINSK HISTORIE truisme og vitenskapsideal har vært under.ordnet eller fraværende. Slik jeg forstår historien om legerollen, har den statusfremmende effekten av tro.en på vitenskapelig medisin smittet tem.melig ukritisk over på legen som behand.ler, inkludert leger som har operert først og fremst i en markedsmedisinsk tradisjon. Det har ikke skortet på kritikk av marked.medisinen. Som et av mange eksempler ut.talte professor Oliver Wendell Holmes ved Harvard Medical School midt på 1800-tal.let at med noen få unntak: «if the whole materia medica, as now used, could be sunk to the bottom of the sea, it would be all the better for mankind, -and all the worse for the fishes» (13). Det er ikke rom for flere eksempler her, men det er grunn til å påpeke at også i dag er vestlig medisin betydelig kommersiali.sert, og også dagens diagnostikk og be.handling må ses i lys av dens markedshis.torie. Omfanget og reguleringen av kommersielle helsetjenester har i så fall stor innvirkning på omfanget av dagens overdiagnostikk. Overdiagnostikk -et komplekst fenomen Det første europeiske medisinske fakultet ble etablert i Salerno i Sør-Italia litt før r roo (14 ). Drøyt 400 år senere, i r 5r 8, ble Strasbourg hjemsøkt av Europas siste store danseepidemi. Det hadde vært flere slike tidligere, og de besto i at folk gikk ut i ga.tene og danset frenetisk til de segnet om. Enkelte danset seg i hjel. Datidens leger ble konsultert, men var ute av stand til både å forklare og behandle sykdommen. Til slutt var det kirken som fikk slutt på galskapen gjennom bønn, relikvier og åndemaning (14). Historien er full av eksempler på manglende effekt av legenes behandlings.regimer. Men hvorfor fikk de status og an.seelse når de verken lyktes med behandlin.gen sin eller på den tiden hadde viten.skapen i ryggen? Å maksimere sunnhet og lykke er sterke menneskelige drifter. Sykdom, helse, be.handlere og behandlingseffekter må ha vært temaer i enhver kultur til enhver tid. Til tross for overtro, vill- Europas førmoderne medisin opptatt av å forklare mennesket og dets idelser. Medi.sinsk antropolog Lisbeth Sachs påpeker at når man vender seg til historien, overraskes man av at legene har kunnet opprettholde sin opphøyde status til tross for at deres bo.temidler og råd stort sett var effektløse og ikke sjelden skadelige. Det hadde naturlig.vis ikke vært mulig, skriver hun, hvis ikke legene samtidig hadde hjulpet sine pasien.ter. Effektene henfører hun til: «forholdet mellom lege og pasient og det som antropologer ... har interessert seg for: det syke menneskets totale sosiokulturelle situasjon» (15). I et slikt perspektiv er det ikke unaturlig å oppfatte overdiagnostikk ( og overbehand.ling) som et iboende fenomen i enhver kul.tur -moderne eller før-moderne, euro.peisk eller i andre verdenshjørner. Kanskje kan det gi mening å betrakte fenomenet i et evolusjonsteoretisk perspektiv uten at jeg skal gi meg i kast med det. Men det fin.nes forskning som må tas til inntekt for at også det som har vært fokus i denne artik.kelen, har betydning for overdiagnostikk, nemlig kulturbundne oppfatninger om hvem som har definisjonsretten til syk.domsbegrepet. En artikkel om forekomsten av subjekti.ve helseplager i Norge konkluderer med at det er vanskelig å definere en grense mel.lom 'normale' plager og sykdom, men at forekomsten uansett er svært høy (16). Sli.ke plager står for en vesentlig del av syke.fravær og uførhet her til lands. To studier som sammenlignet forekomsten av sub.jektive helseplager i Norge og i henholds.vis to populasjoner på Filippinene og en Masai-populasjon i Kenya, fant likevel la.vest forekomst i Norge. Undersøkelsene omfatter blant annet smerter i bevegelses.apparatet, slitenhet (fatigue) og lettere psy.kiske plager (mood changes) (17, 18). Verken i Kenya eller på Filippinene ble slike symptomer oppfattet som sykdom som trengte en moderne leges vurdering. Det kan ha mange forklaringer som jeg ikke skal gå inn på her, men jeg tror en delforkla.ring ligger i den historiske prosessen som er beskrevet ovenfor og som antyder at legens posisjon og autoritet i vår kultur i større farelser og blind.spor var også -. --:?:.-',.,:;_7"'. grad bygger på en ide om medisinens poten.sial enn på legenes faktiske kvalifikasjoner og behandlingssuksess. Gjennom prosessen har legen fått svært vide fullmakter til å de.finere begrepsinnholdet i sykdom og helse på samfunnets vegne og fast-slå grensene for akseptabel syk.domsrisiko. Jeg tror legenes viktigste bidrag i oppgjø.ret med overdiagnostikk er å være åpne om medisinfagets begrensninger som verktøy for både å forklare enhver plage og å frem.me helse i enhver sammenheng (19). REFERANSER 1. Wear A. Health and environment in early mo.dem England. I: Medicine in Society -Historical essays; Cambridge University Press 1992: s 119.147. 2 JOHNSON GE. Idealer, villfarelser og maktkamp .en historie om den moderne legerollen. Hoved.oppg i idehistorie, Oslo 2002. 3. Pagden A. The enlightenment and why it still matters; Oxford University Press 2013. 4. Risse G. Medicine in the age of enlightenment. I: Medicine in Society -Historical essays; Cam.bridge University Press 1992; s. 149-195. 5. Fransk oppslagsverk i 17 bind utgitt i perioden 1751-1780, redigert av Denis Diderot og Jean le Rond d'Alembert. Ofte sett på som innbegrepet av opplysningstiden. 6. Liedman Sven-Erie. I skuggan av framtiden -Modernitetens idehistoria. Bonnier 2000. 7. Gustafsson T. Sjalens biologi : medicinen, kultu.ren och naturens ordning 1850-1920. Symposi.on, Stockholm 1996. 8. Loudon I. Medical practitioners 1750-1850 and the period of medical reform in Britiain. I: Medi.cine in Society -Historical essays; Cambridge University Press 1992; s. 219-247. 9. Odelstingsproposisjon nr. 39/1911. 10. Foyn S, Lund AM, Viken 0. Pasienters rettsstil.ling. Tano 1990. 11. Berg SF. Da helse ble politikk. Arr -idehistorisk tidsskrift nr. 2-3 2015: s. 67-79. 12. Store norske leksikon 13. Porter R. The greatest benefit to mankind -A medical history of humanity. WW. Norton & Company. New York, London 1997. 14. Waller J. A time to dance a time to die -The ex.taordinary story of the dancing palgue of 1518. Icon books ltd, Cambridge 2008. 15. Sachs L. Medisinsk antropologi. Liber, Stock.holm 1987. 16. Camilla C, Eriksen HR, Ursin H. Prevalence of subjective health complaints (SHC) in Norway. Scand J Public Health 2002; 30: 20-29. 17. Wilhelmsen I et al. Subjective health com.plaints are more prevalent in Maasais than in Norwegians. Nord J Psychiatry 2007, Vol. 61, No. 4: 304-9. 18. Eriksen HR, Hellesnes B, Staff P, Ursin H. Are Subjective Health Complaints a Result of Mo.dem Civilization? International Journal of Be.havioral Medicine 2004, Vol. r r, No. 2: 122-125. 19. Johnson GE. Tid for en smule ansvarsfraskrivel.se? Legerollen som historisk konstruksjon. Tids.skr Nor Lægeforen nr. 16, 2004; 1 : 2137-9. . GESPOLIN@ICLOUD.COM I UTPOSTEN Z • 2016 ifi