Allmennmedisinsk doktoravhandling: Brystsmerter på legevakten - diagnostikk, behandling og legenes toleranse for risiko

ALLMENNMEDISINSK DOKTORAVHANDLING God allmennmedisinsk forskning produserer verdifull kunnskap for allmennlegene. I denne spalten presenterer vi ferske allmennmedisinske doktoravhandlinger Vi har bedt allmenn. leger som nettopp har disputert for graden PhD om å svare på følgende spørsmål Hva er bakgrunnen for prosjektet ditt?• Hvordan ble du engasjert i dette prosjektet?• Hva fant du ut7 • Hva betyr resultatene for norske allmennleger7 • Hvordan kombinerte du forskning med praksis7 • Hvilke råd vil du gi til andre allmennleger som vil forske7 • Hvor går veien videre7 Brystsmerter på legevakten diagnostikk, behandling og legenes toleranse for risiko . ROBERT A. BURMAN Fastlege og ALIS Vennesla legesenter, ph.d. Brystsmerter er en hyppig problem.stilling både på legevakt og i allmenn.praksis, men det kan av og til være en utfordring å skille alvorlig sykdom som iskemisk hjertesykdom fra mindre alvorlig sykdom som brystkassemyalgi, da vi ofte har begrenset med diagnos.tiske verktøy utenfor sykehus. Symptomet brystsmerte ser ut til å være et tilnærmet «magisk» begrep for både helsepersonell, pasienter og pårørende, da symptomet ofte vil utløse en form for ryggmargsrefleks, særlig hos helseperso.nell, hvor det raskt settes likhetstegn mel.lom brystsmerte og livstruende (hjerte-) sykdom. Et av aspektene jeg ønsket å un.dersøke i doktorgradsarbeidet mitt var hvorfor brystsmerter ser ut til ha denne spesielle posisjonen, da vi som legevaktle.ger og allmennleger ofte ikke har samme ryggmargsrefleks når det står som eksem.pel magesmerter eller ryggsmerter i time.boken, selv om vi godt vet at dette også er tilstander som potensielt kan represente.re alvorlig sykdom. Med forskningen min ønsket jeg å skaffe ny viten om hvordan legevaktleger diagnostiserer og behandler pasienter med brystsmerter, og i hvilken grad behandlingen styres av den enkelte leges toleranse for risiko. Symptomet brystsmerte Min forskerkarriere startet under medisin.studiet i Bergen, hvor jeg skrev særoppgave om og publiserte en artikkel med to kar.diologer i Stavanger. Artikkelen omhand.let i hvilken grad de nye kriteriene for my.okardinfarkt fra 2007 påvirket insidensen og klassifikasjonen av hjerteinfarkt ved Stavanger Universitetssykehus. Etter hvert som jeg gradvis tilnærmet meg et klinisk og akademisk liv i allmennmedisin, ble det mer naturlig å utforske muligheten for å forske videre med et allmennmedisinsk 11•• UTPOSTEN 2 • 2016 perspektiv. Etter turnustjenesten var jeg så heldig å bli gitt tid og frihet av forsknings.leder og professor Steinar Hunskår ved Na.sjonalt kompetansesenter for legevaktme.disin (Nklm) til å utvikle et eget ph.d..prosjekt i en forskerstilling ved senteret. Det ble raskt klart at jeg ønsket å forske på symptomet brystsmerte, uavhengig av årsa.ken til symptomet, da vi som allmennleger oftest forholder oss til symptomer og ikke ferdigdefinerte diagnoser. Triagering Avhandlingen har bakgrunn i to studier. I den første studien samlet tre AMK-sentra.ler informasjon om alle medisinske hendel.ser klassifisert som «rød respons» etter Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp (In.deks) i en tremånedersperiode. I den andre studien samarbeidet vi med fire norske lege.vakter som deltok med innhenting av data, og i denne studien ble r oo unike legevaktle.ger telefonintervjuet kort tid etter en kon.sultasjon med en pasient med brystsmerter. Den første artikkelen fra AMK-studien konkluderte med at akuttsituasjoner uten.for sykehus hovedsakelig er medisinske, hvor få er livstruende syke. Fremtidig fors.kning burde fokusere på triagering ved AMK-sentralene og hvordan helsetjeneste.ne best kan håndtere «hverdags-akuttmedi.sinen» utenfor sykehus. Den andre artikke.len konkluderte med at de fleste pasientene med akutte brystsmerter ble innlagt på syke.hus, men kun en fjerdedel av pasientene ble vurdert utenfor sykehus til å være alvorlig syke. Funnene kastet lys på de utfordringene AMK-sentralene har når det kommer til å bestemme riktig hastegrad for pasienter med akutte brystsmerter. Overtriagering er til en viss grad både forventet og ønsket, i det man ønsker å fange opp alle pasienter som trenger akutt hjelp, men det er også velkjent at overtriagering kan øke belastningen på de knappe ressursene som er tilgjengelig. Toleranse for risiko Den første artikkelen fra legevakt-studien konkluderte med at hos under halvparten av brystsmertepasientene som ble innlagt fra legevakten var det mistanke om akutt is.kemisk hjertesykdom, og kun et fåtall ble gitt akuttbehandling for mistenkt akutt koronarsyndrom. Legene oppga flere andre diagnoser som mulig årsak til pasientenes brystsmerte. Å bestemme riktig hastegrads.nivå for pasienter med brystsmerte var ut.fordrende også i legevaktsammenheng, og det er sannsynlig at både over-og undertria.ge forekommer. Den andre artikkelen kon.kluderte med at legevaktslegene viste bety.delige forskjeller i deres diagnostiske tilnæ.rming, og ikke alle leger diagnostiserte pasi.enter i tråd med gjeldende retningslinjer og ny kunnskap. Studien fant ingen signifikan.te forskjeller ved legenes erfaring eller alder da de «risikomotvillige» ble testet mot re.sten. Analyser av toleranse for risiko viste at alle legene følte at deres risikovurdering var rimelig god og følte seg rimelig trygg på lege.vakt, men kun 50 prosent var enig i uttalel.sen «jeg bekymrer meg ikke for avgjørelser etter jeg har tatt dem». Ved spørsmål som kun omhandlet brystsmertepasienter, svar.te 5 r prosent av legene at de bekymret seg for å få klager på seg, 7 5 prosent var enige i at innleggelse i sykehus kunne medføre at pa.sienter ble «over-testet», og 51 prosent men.te det var mer sannsynlig at de ville legge inn pasienten hvis pasient selv ønsket det. Frem.tidig forskning og utdannelse bør fokusere på å styrke legenes beslutningskompetanse gjennom undervisning og fokus på risi.kovurdering og toleranse for risiko. Støtte fra legesenteret Med unntak av det første halve året, har jeg under hele doktorgradsarbeidet kombinert 50 prosent forskning med 50 prosent klinisk allmennpraksis, de siste tre årene ved Venn.esla legesenter. Jeg har vært privilegert som har opplevd kontinuerlig støtte og tilrette.legging fra mine kolleger ved legesenteret, samtidig som jeg har jobbet tett med et ro.bust faglig miljø ved Nklm i Bergen og fors.kningsgruppen for allmennmedisin ved UiB. Selv om jeg har vært ansatt i en forsker.stilling ved Nklm har jeg også nytt godt av økonomisk støtte fra legeforeningens All.mennmedisinske forskningsfond (AMFF). Forskning og klinikk Med min positive erfaring og glede over å være tett tilknyttet et strålende allmenn.medisinsk akademisk miljø i Bergen, er det liten tvil om at jeg vil anbefale andre all.mennleger å begi seg ut i allmennmedi.sinskforskning. Det finnes flere gode inn.gangsporter til forskning i allmennpraksis i Norge, men jeg vil sterkt anbefale å kon.takte et av de fire akademiske alllmennme.disinske miljøene tilknyttet universitete.ne, hvis du har en forskerspire i magen. Norsk forening for allmennmedisin har også egne allmennpraktiker-stipend gjen.nom Allmennmedisinsk forskningsutvalg. Dette er godt egnet for delfinansiering av mindre forskningsprosjekt, og for dem som har en ph.d. som siktemål, vil All.mennmedisinsk forskningsfond være et aktuelt sted å søke om midler etterhvert. Det er også verdt å nevne at dagens spesia.liseringsregler i allmennmedisin mulig.gjør en kombinasjon av forskning og kli.nisk praksis uten forsinkelse i spesialiteten. Kombinasjonen 50 prosent forskning og 50 prosent kurativ klinisk praksis har vært fullt ut tellende i min spesialisering, noe som har bidratt positivt til mine ambisjo.ner om å fullføre doktorgradsarbeidet pa.rallelt med klinisk praksis. Mersmak For egen del har ph.d.-arbeidet gitt meg en unik akademisk skolering, som jeg anser som svært nyttig både i klinisk allmenn.praksis, men også i min bijobb som univer.sitetslektor ved UiB og som legevaktover.lege ved Kristiansand legevakt. Per dags dato er det uavklart på hvilken måte og i hvilken type stilling jeg vil fortsette med forskning, men doktorgradsarbeidet har gitt mersmak, og jeg har god tro på at ph.d..avhandlingen bare er starten på min for.skerkarriere. Inntil videre er det sannsyn.lig at jeg vil få nok utfordringer i tiden som kommer med oppstart av ny null-hjemmel ved Vennesla legesenter i januar, 50 pro.sent stilling som legevaktoverlege ved Kristiansand legevakt, bistilling som uni.versitetslektor ved UiB, og som leder av ALIS (allmennleger i spesialisering)-utval.get i Allmennlegeforeningen. Tittel avhandling: «Chest pain out-of-hours. Prospective studies on diagnostics and manage.ment in out-of-hours emergency primary health care in Norway». Disputasdato: r 2.06.2015. Veiledere har vært Steinar Hunskår og Erik Zakariassen. Doktor.gradsarbeidet utgikk fra Forskningsgruppen for allmennmedisin ved Institutt for glo bal helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen. . BOBBYBURMAN@GMAIL.COM Avmakt og NAVmakt -en bekymringsmelding . HARALD SUND BY• Fastlege, Kalveskinnet legesenter, Trondheim Undertegnede er fastlege, og har vært det i ca. 25 år. Vanligvis praktiserer jeg i Trondheim, men de siste fire måneder har jeg vikariert som fastlege i Grorud.dalen. Denne reisen over Dovrefjell har gjort meg bekymret. Jeg befinner meg med ett i en svær avmaktssituasjon som rett og slett går litt på helsa løs. Vi snakker om økende stressymptomer. Jeg harforsøkt å analysere situasjonen litt. Jeg har kommet fram til at jeg er blitt en symp.tombærer. For dette dreier seg ikke om min helse. Dette er ikke mitt eget stress. Det er strengt tatt knapt min egen avmakt. Det er NAVmakt. Mine pasienters NAVmakt og stress. Problemene tårner seg opp, og det er lite jeg kan få gjort med det. Jeg er fastlege og møter mange mennesker i min arbeidsh.verdag der slik avmakt gjør seg gjeldende. Mittførste råd til de avmektige er: Del det.te med noen du kjenner og stoler på -hvis du har noen. Jeg kjenner ikke dere lesere, men deler likevel. Jeg velger å stole på at min bekymring blir tatt i beste mening: Vi fastleger er viktige brikker i det som jeg føler meg ganske sikker på er et av ver.dens beste velferdssystemer. Når det gjel.der velferdsordningene knyttet til helse og helsesvikt er fastlegens vurdering og be.skrivelse av helseproblemene, behandlin.gen og konsekvensene av svikten ofte selve 'inngangsbilletten', det være seg sykmel.dinger, arbeidsavklaringspenger og uføre.trygd. Det som skjer i fastlegens behand.lingsrom legger føringenefor saksbehand.lingen i NAV. For pasientene, som er dem hele dette systemet er bygget opp for, sier det seg selv at det er overordentlig viktig at kommunikasjonen mellom deres behand.ler og saksbehandler fungerer smidig, og at misforståelser og konflikter ikke kommer i veien. Ellers kommer pasientene selv ofte ingen vei. La det med en gang være sagt: Som fast.lege har jeg dyp respekt for vår velferdstra.disjon, en likeså dyp respekt for NAV og alle som jobber i det systemet. Jeg har opp.arbeidet mange positive erfaringer der vi samlet har funnet gode løsninger og hjul.pet mine pasienter ut av vanskeligheter. Dialogpreget samarbeid har gitt meg mye yrkesglede. Og det finnes også en forvent.ningskrise der ute, om hva velferdsstaten faktisk kan bidra med -og hva NAV kan stille opp med. Gitt slike urealistiske for- UTPOSTEN Z • 2016 ill