RELIS: Nedtrapping og seponering av SSRI før fødsel

RELISI Nord-Norge Sør-Øst Tlf. 77 64 58 90 Tlf. 23 01 64 00 Midt-Norge Vest www.rell5:t.no Tlf. 72 82 91 00 Tlf. 55 97 53 60 Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig legemiddelinformasjon Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og besvarer spørsmål fra helsepersonell om legemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kan være av interesse for Utpostens lesere Nedtrapping og seponering av SSRI førfødsel SPØRSMÅL TIL RELIS En kvinne som er gravid i andre trimester bruker en selektiv serotoninreopptaks.hemmer (SSRI) mot depresjon. Legen hennes lurer på hvor lenge før termin hun må seponere legemidlet for å unngå at det nyfødte barnet får neonatale adaptasjonssymptomer. Og når bør nedtrappingen starte? Neonatale adaptasjonsproblemer Neonatale adaptasjonsproblemer oppstår hos ro-30 prosent av nyfødte som er blitt eksponert for SSRI i siste del av gravidite.ten (1). Symptomene er vanligvis milde og går over av seg selv i løpet av noen få dager. Barna kan blant annet bli irritable, døsige, gråte mer, ha vansker med å die og regulere kroppstemperaturen. I enkelte tilfeller kan symptomene bli mer alvorlige og kreve be.handling (2--4). Det er uavklart hvorfor og hvordan slike adaptasjonsproblemer oppstår. Flere muli.ge mekanismer er foreslått, og seponerings.reaksjoner er bare en av dem (2). Sympto.mer som lavt APGAR-skår, irritabilitet og agitasjon er imidlertid også sett hos nyfød.te til deprimerte mødre som ikke har brukt antidepressiva. Derfor er det vanskelig å vurdere i hvilken grad den psykiske syk.dommen hos mor bidrar til de neonatale reaksjonene (2 ,4, 5). Seponering -riktig løsning? Flere kilder angir at det i siste del av gravi.diteten bør foretas en nytte-risikovurde.ring, og i noen tilfeller forsøkes nedtrap-ping av SSRI dersom tilstanden til den gravide tillater det (2). Blant annet skriver et av standardverkene at dosereduksjon el.ler opphold i behandlingen i dagene før fød.sel kan diskuteres med pasienten hvis det er mulig ut fra hennes kliniske tilstand ( 6). Ifølge UpToDate er det ikke dokumen.tert at nedtrapping eller seponering av antidepressiva nær termin er nødvendig, trygt eller effektivt for å forhindre forbigå.ende neona tale symptomer. En slik praksis vil derimot kunne øke risikoen for at den psykiske lidelsen til mor forverres (7). Det svenske legemiddelverket fremhever i til.legg at depresjoner gjerne blir mer uttalt mot slutten av graviditeten og i de første månedene etter fødselen, noe som taler mot å seponere SSRI før fødsel ved moderat eller alvorlig depresjon (8). Kan vurderes i spesielle tilfeller Også andre artikkelforfattere er tilbake.holdne med å anbefale dosenedtrapping eller seponering hos gravide som trenger behandling (3, 5, 9). Enkelte åpner likevel for å vurdere å trappe ned dosen eller sepo.nere hvis legemiddelbehandling ikke len.ger er indisert (9). Det samme gjelder hvis den gravide selv har et sterkt ønske om å avslutte behandlingen og ikke lenger har symptomer. Avgjørelsen vil da avhenge av kvinnens sykehistorie (5). Det er utarbei.det egne flytskjemaer som kan være til hjelp for leger som står overfor slike vurde.ringer (5,9). Mange gravide kan være engstelige for at medisinene de bruker kan være skadelige for barnet, og av den grunn ønske å avslut.te behandlingen. Det er derfor viktig å gi kvinnen god informasjon slik at hun kan føle seg trygg under behandlingen. Det er også viktig at gravide som trapper ned eller avslutter behandling med antidepressiva får tett oppfølging både underveis i svan.gerskapet og i barseltiden. Når starte nedtrapping? Ved søk i Pub Med har vi ikke funnet doku.mentasjon på når gravide eventuelt må se.ponere SSRI for å unngå at barnet får neo.natale seponeringssymptomer. Det finnes en studie som har sammenlignet forekom.sten av neonatale symptomer hos barn født av kvinner som har seponert SSRI to uker før fødsel med barn hvor mor har brukt SSRI helt frem til fødselen. Det ble ikke funnet noen signifikant forskjell mel.lom de to gruppene (10). Det er dermed ikke dokumentert at det å seponere SSRI i tiden like før fødsel reduserer risikoen for neona tale reaksjoner (2, 10). Standardverkene RELIS konsulterer ved spørsmål om legemidler til gravide, gir hel.ler ingen konkrete forslag til når en even.tuell dosereduksjon og seponering av SSRI bør starte. Generelt bør nedtrapping av et hvert antidepressivum som har vært brukt i minst fem uker, skje gradvis over minst fire uker for å unngå seponeringssympto.mer (5). Ettersom det normalt er uvisst når fødselen vil skje, vil det i praksis være van.skelig å beregne når en slik nedtrapping eventuelt bør starte og på hvilket tids.punkt legemidlet bør være seponert. For åta et eksempel: Et normalt svanger.skap varer mellom 3 7 og 42 uker. Hvis lege.midlet etter nedtrapping seponeres i uke 3 7, men kvinnen ikke føder før i uke 42, må Mil UTPOSTEN 7 • 2013 hun klare seg helt uten SSRI i fem uker, noe som kan øke faren for tilbakefall. Ved reoppstart med legemidlet vil det i tillegg kunne ta tid før kvinnen får effekt av lege.midlet. Vi har også diskutert de praktiske aspek.tene ved en eventuell nedtrapping og sepo.nering med en fagperson innen bruk av le.gemidler hos gravide og ammende. Hun støtter betraktningene over. Dersom be.handlingen skal stoppes før fødsel, vurde.rer hun det som mest hensiktsmessig å ta REFERANSER 1. Koren G, Nordeng H. Antidepressant use during pregnancy: the benefit-risk ratio. Am J Obstet Gynecol 2012; 207(3): 157-63. 2. Nordmo E, Giverhaug T. SSRI og graviditet. http:// www.relis.no/Publikasjoner/2013/SSRI _ og_gra.viditet (28. januar 2013). 3. Nordeng H, Spigset 0. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimes.ter of pregnancy: effects on the infant. Drug Saf 2005; 28(7): 565-81. 4. Kieviet N, Dolman KM et al. The use of psycho.tropic medication during pregnancy: how about the newborn? Neuropsychiatr Dis Treat 2013; 9: 1257-1266. 5. Yonkers KA, Wisner KL et al. The management of depression during pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the utgangspunkt i termindato. Det er imidler.tid viktig åta hensyn til kvinnens sykehis.torie og om eventuelt tidligere fødsler gir grunn til å forvente at fødselen vil skje tid.ligere/senere. Dette vil si at en eventuell nedtrapping av SSRI bør starte seneste fire uker før termindato (12). Konklusjon Det er ikke godt dokumentert at nedtrap.ping eller seponering av antidepressiva American College of Obstetricians and Gyneco.logists. Gen Hosp Psychiatry 2009; 31(5): 403-13. 6. Schaefer C, Peters P et al., editors. Drugs during pregnancy and lactation 2007; 2nd ed.: 295-6. 7. Misri S, Lusskin SI. Depression in pregnant wo.men: Management. In:UpToDate www.helsebi.blioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. januar 2013). 8. Lakemedelsverket. Lakemedelsbehandling av de.pression i samband med gra vi di tet -behandlings.alternativ och risker. http://wwwlakemedelsver.ket.se/ssrigravid (Sist oppdatert: 1. februar 2012). 9. Sie SD, Wennink JMB et al. Maternal use of SS.Ris, SNRis and NaSSAs: practical recommenda.tions during pregnancy and lactation. Arch Dis Child Feta! Neonatal Ed 2013; 98(2): Fl 80. 10. Warburton W, Hertzman C et al. A register study of the impact of stopping third trimester selec- ILLUSTRASJONSFOTO COLOURBOX nær termin er nødvendig, trygt eller effek.tivt for å forhindre forbigående neonatale symptomer. I likhet med flere artikkelfor.fattere, mener RELIS at risikoen for mor ved å seponere SSRI i de aller fleste tilfeller er større enn den eventuelle nytten for bar.net. Dersom den gravide og hennes lege li.kevel beslutter å trappe ned og etterhvert seponere et SSRI, bør dette gjøres gradvis over minst fire uker. Med utgangspunkt i termindato vil det si senest i svangerskaps.uke 36. tive serotonin reuptake inhibitor exposure on neonatal health. Acta Psyhiatr Scand 2010; 121: 471-9. 11. Larsen EM, Myhr K. Starte opp og slutte med et antidepressivum -like lett? Norsk Farm Tidsskr 2011; nr 3: 18-9. 12. Professor. Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo, pers.medd. (20. mars 2013). HELLE LINDLAND-TJØNN Rådgiver, moster i farmasi GRO CECILIE HAVNEN Rådgiver, cond. pharm. RELIS Sør-øst, Oslo universitetssykehus, Ullevål I UTPOSTEN 7 • 2013 Mfl