‘Det gode pasientforløp’ – sett fra fastlegekontoret

'Det gode pasientforløp' -sett fra f asttegekontoret . MARIT HERMANSEN• Leder i NFA Hva er god flyt? Styret i Norsk forening for punkt for politisk arbeid, som konkrete inn.sikt over pasientforløp og behandlings.allmennmedisin ønsket å finne suksesskri.spill i samtaler med helsemyndighetene. linjer utarbeidet på norske sykehus (1). teriene for godt samspill mellom fastlegen I sykehusene er pasientforløp som regel og sykehuset. Vi ønsket å beskrive en pasi. knyttet til diagnoser og beskrives som Helse-og omsorgsdepartementet define. enthistorie der du tenker at; dette var bra, lineære; henvisning, utredning og behand. rer pasientforløp slik: «En helhetlig sam.her fikk vi til godt samarbeid! Ved å lage et ling. Anders Grimsmo har i sitt Orkdal pro.scenario kunne vi beskrive et pasientforløp menhengende beskrivelse av pasientens sjekt beskrevet pasientforløp i primær.konkret og detaljert, for å se kritisk på punk. kontakter med de ulike deler av helse. vesenet i løpet av en sykdomsperiode.» helsetjenesten (2) mer som en sirkel, hvor ter, overganger og forutsetninger. Dette kan løpene er knyttet til funksjon, mer enn være et godt utgangspunkt for forbedrings.diagnoser. Ett viktig mål i Samhandlings.arbeid hos fastlegen og i spesialisthelsetje.Vi er ikke de første til å beskrive pasient.reformen er å gi pasientene helhetlige og nesten. Men det er også et godt utgangs-forløp. Helsebiblioteket har laget en over-koordinerte helse-og omsorgstjenester, BEKYMRINGEN KONSULTASJONEN UTREDNING HOS FASTLEGEN SYKEHUS Pasienten har følt . Anamnese Pe isk disposisjoP seg dårlig i 2-3 mnd. . Journalsøk . Utredning iht nasjonale Pasienten kan spore dligece koloskopi Hun har hatt 3 kg . Klinisk retningslinjer henvisningen gat1v vekttap og har undersøkelse og Tiltaksplan merket endringer i blodprøver . Elektronisk henvisning til avføringen. . Avtale om utredning i rektoskopi og ny sp esialisthelsetj ene sten samtale etter tre ,J,L. dager. Hun ringer fastlegen og får time dagen etter kl 09.00 l DET GODE PASIENTFORLØP: .... ' . . -• -•-. SUKSESS-KRITERIENE: ] I . God telefontilgjengelighet . Ajourført oversiktlig journal Den gode henvisning . Integrerte IT . Sikker elektronisk . Tilgjengelig kunnskap om utredning i . Kvitteringssystem og systemer kommunikasjon primærhelsetjenesten sporingssystem med . Lege-lege dialog . Interne faglige rutiner på . Enkel kommunikasjon med info om prioritet . Vurdering legesenteret spesialisthelsetjenesten . Dialogmeldinger ved . Prioritering. Definert tidsperspektiv manglende opplysninger . Dialogmeldinger. Klar -:'t,.. ..u,., ansvarsovertakelse ........._ Hil UTPOSTEN 7 • 20131 PASIENTFORL0P blant annet definert som sammenheng.ende pasientforløp. Utfordringen vår er å skape sammenheng i overgangene. Styret hadde et ønske om å finne suksess.kriterier for et godt pasientforløp, spesielt med fokus på overgangene. Løse diskusjo.ner kan fort bli veldig overordnede, derfor bestemte vi oss for å skissere en tenkt pasi.enthistorie. Scenariet ble lagt fem år fram i tid. Det er viktig å bemerke at dette scena.riet ble laget for to år siden -altså høsten 201 r. Derfor er det interessant å lese om igjen dette pasientforløpet nå. Noe av dette er faktisk på plass, eller på god vei. Det å tenke kreativt rundt en pasient.historie, gjør at tankene blir konkrete og forpliktende, diskusjonene må ta utgangs.punkt i hverdagen, i praksis. I tillegg er pasienthistorien en arbeidsform som vi all.mennleger kjenner oss igjen i. Vi valgte oss en historie med en nyoppdaget kreftsyk.dom, og scenariet har fått navnet Gunda, etter navnet på vår pasient. En kreftdiag.nose gir noen klare og definerte oppgaver som gir et enkelt scenario. Vi har delt pasi.entforløpet inn i to; før og etter behandling/ utredning i spesialisthelsetjenesten. Vi har beskrevet tidslinjen, sykehistorien og suk.sesskriteriene for at dette skal gå bra. Vårt pasientforløp for Gunda er på ett vis både lineært og sirkulært, med en lineær beskrivelse av utredning, men også en sir.kel i beskrivelsen av oppfølgingen. Slik sett likner den både på de klassiske pasi-. entforløpene fra spesialisthelsetjenesten, og på et forløp i primærhelsetjenesten. UTSKRIVING • Sykehuset har bestilt time hos fastlegen • Pasientens kontaktlege har ringt fastlegen; Navn og nummer noteres i journal • Pas. har fått resepter og medisiner på sykehuset • Sykmeldt (ved behov) fram til neste kontroll hos fastlegen. KONSULTASJONEN • Fastlegen har overtatt ansvaret for sykmelding og medikamentutskriving. • Gjennomgang av oppfølgingsplan og kontrolltidspunkter • Aktivering av kontrollalgoritme i journal • Innkallingsbehov og rutiner avklares • Sykmeldingsbehov diskuteres og planlegges KONTROLLER • Kontroll iflg. algoritme • Den som genererer pasientdata har ansvar for oppfølgingen • Kommunikasjon mellom fastlege og spesialist via dialogmeldinger • Alle lab. og rtg. data er tilgjengelig i fastlegens og HFs EP) uten merarbeid • Evt. problemer med samhandlingsrutiner meldes til -og behandles i samarbeidsutvalget SUKSESS-KRITERIENE: Epikrise foreligger hos fastlege samme dag og inneholder: • kontaktdata og hva som skal gjøres når • nasjonal oppfølgingsalgoritme som aktiviseres i journal • avtalt time for oppfølging på poliklinikken • rutiner for tilbakevisning ved avvik • kopi av pasientinformasjon Legekontorene har elektronisk timebestilling tilgjengelig for sykehuset • Poliklinikken har elektronisk timebestilling tilgjengelig for fastlegen • EP) støtter dialogmeldinger og kontrollalgoritmer • Fortløpende oppdatering iht nasjonale retningslinjer • EP) genererer notater utfra kontrollalgoritmen • Sentralt helsetjenesteadresseregister • EP) støtter innkallingsrutiner som kan legges inn for hele kontrollforløpet • Nasjonale handlingsprogram for oppfølging av kreft; når skal kontaktlege opprettes, samhandlingstiltak og hva skal gjøres i primærhelsetjenesten • Lokale samarbeidsavtaler om oppfølgingen I UTPOSTEN 7 • 2013 ifi PASIENT FORLØP Jeg skal ta dere med på en reise sammen med Gunda. Bekymringen Gunda har følt seg dårlig i et par måneder og har gått ned 3 kg i vekt. I det siste har hun merket endret avføring. En dag føler hun at nå kan det ikke holde på slik lenger og hun ringer fastlegen. Hun får time dagen etter kl. 09.00. Da vi utarbeidet dette høsten 201 r, beskrev vi god telefontilgjengelighet, sikker elek.tronisk kommunikasjon og interne faglige rutiner på legesenteret som viktige suksess.kriterier. Som fastleger ønsker vi at disse henvendelsene skal prioriteres. For å opp.nå det, må personalet ha kompetanse til å gjøre vurderingene, ha rutiner for håndte.ring og pasienten må oppleve at de kom.mer gjennom til kontoret. Konsultasjonen Fastlegen gjennomfører konsultasjonen med anamnese, klinisk undersøkelse og blodprø.ver. Ved et raskt journalsøk konstateres det at Gunda har genetisk disposisjon for tarm.kreft, og at en tidligere koloskopi var negativ. Timen avsluttes med avtale om rektoskopi og ny samtale på kontoret etter tre dager. Forutsetningene for å få til dette er en ajour.ført, oversiktlig journal. Fastlegen må ha kunnskaper og ferdigheter til å gjøre til.strekkelig utredning som forventet i pri.mærhelsetjenesten. Ved behov, må kom.munikasjonenmedspesialisthelsetjenesten være enkel. Både for lege og pasient er det viktig med klare avtaler og et definert tids.perspektiv ved enden av konsultasjonen. Og det må være tilstrekkelig kapasitet til oppfølging. Utredning hos fastlegen Fram til henvisningstidspunktet skjer ut.redning i primærhelsetjenesten etter nasjo.nale retningslinjer. Det lages en tilpasset til.taksplan og sendes en elektronisk hen.visning til videre utredning i spesialisthelse.tjenesten. Elektronisk beslutningsstøtte må være in.tegrert i EPJ og gi mulighet til å forbedre henvisningen. For å møte pasientens og le.gens uro, må det være kvitteringssystemer med sporingsmuligheter og info om priori.tet. Når vi kan følge postpakker fra Tyrol til Namnå, må henvisninger kunne spores i det norske helsevesenet i sann-tid, både for pasienten og legen. Hvis henvisningen mangler opplysninger, skal det kunne gå en enkel sløyfe tilbake til fastlegen via dia.logmelding, uten behov for ny henvisning eller registrering. Forutsetningen for dette, er integrerte IT systemer og enkel -men prioritert lege-lege dialog. Dermed vil sy.kehuset kunne gjøre riktige vurderinger og prioriteringer. En slik henvisning skal behandles raskt uten at fastlege og pasient behøver å bruke unødige egne og offentli.ge ressurser på å «jage» henvisingen. En annen viktig forutsetning er at fra dette tidspunktet, har spesialisthelsetjenesten overtatt det formelle ansvaret for utred.ningen. Det må aldri i forløpet være tvil om hvem som har ansvaret når. Utskriving Sykehuset har bestilt time hos fastlegen. Pasientens lege på sykehuset har kontaktet fastlegen, navn og nummer føres i journal. Gunda har fått utskrevet resepter og fått med seg nødvendige medisiner fra syke.huset. Hvis hun trenger det, har hun fått sykmelding fram til neste kontroll hos fast.legen. Det må bli en selvfølge at legekontorene har elektronisk timebestilling tilgjengelig for sykehusene -og omvendt. Epikrise må foreligge hos fastlegen samme dag som ut.skrivelsen og inneholde følgende opplys.ninger: • Kontaktdata for hva som skal gjøres når • Nasjonal oppfølgingsalgoritme som ak.tiveres i journal • Avtalt time for oppfølging på poliklinik-ken • Rutiner for tilbakevisning ved avvik • Kopi av pasientinformasjon Kontroller Fastlegen har nå overtatt ansvaret for syk.melding og medikamentforskriving. Ved kon.sultasjonen aktiveres kontrollalgoritmen i journal og fastlegen gjennomgår oppfølgings.planen og kontrolltidspunktene sammen med Gunda. Innkallingsbehov og evt. syk.melding diskuteres og planlegges. Kommu.nikasjonen mellom fastlege og spesialist foregår primært via dialogmeldinger. Alle laboratorie-og røntgendata er tilgjengelige i fastlegens og sykehusets EPJ, uten mer.arbeid. Den som genererer pasientdata har ansvar for oppfølgingen. Problemer med samarbeidsrutiner meldes til og behandles i et samarbeidsutvalg. Videreutvikling av elektronisk samhand.ling i Helsetjenesten må understøtte dialog.meldinger og kontrollalgoritmer. EPJ må generere journalnotat utfra kontrollalgorit.mene. Oppfølgingen baseres på lokale sam.arbeidsavtaler og nasjonale retningslinjer hvor ansvarsfordeling mellom nivåene er avklart. Disse må oppdateres fortløpende og inngå i EPJ. Innkallingsrutiner må gene-reres i henhold til algoritmen. Helsetjenes.teadresseregister er en forutsetning. Veien videre Siden vi utarbeidet dette pasientforløpet, har det gått to år. Den reviderte fastlegefor.skriften har gitt føringer for tilgjengelighet på kontoret. Den nye regjeringsplattfor.men gir også føringer for rask utredning ved mistanke om kreft. E-resept er innført i primærhelsetjenesten, og nå står helsefor.etakene for tur. Helsenorge.no utbygges for å gi pasientene oversikt. Dialogmelding utprøves både i kommunene og helsefor.etakene. Helseadresseregisteret OSEAN innføres i disse dager. Samtidig vet vi at det er langt igjen før systemene snakker godt sammen. Vi vet også at EPJ ikke løser alle utfordringer ale.ne. Men det er viktige forutsetninger. Dette er et pasientforløp som tegner opp kriteriene for gode overganger. Det er selv.følgelig mye som ikke beskrives i dette for.løpet, men arbeidsmetodikken kan utvides til å beskrive flere forløp. For NFA har pasi.entforløpet økt bevisstheten rundt flere problemstillinger: EPJ, tilgjengelighet, ka.pasitet, dialogmeldinger, ansvarsproblema.tikk ved overganger. Det har vært nyttig i vårt politiske arbeid. Styret i NFA ønsker å jobbe videre med denne tenkningen. Vi øn.sker å beskrive et nytt pasientforløp, denne gangen i kommunen. Her er kompleksite.ten større, og løsningene flere. Vi ønsker fokus på fastlegens rolle, som en sentral ak.tør i den kommunale helsetjenesten. Utfor.dringen ligger også her i overgangene. Dette pasientforløpet beskriver overgan.gen mellom primær-og spesialisthelsetje.nesten. Hvor ligger forbedringspotensialet? Hva er det som faktisk skjer? Det kan være et arbeidsverktøy for ALU-møtet i kommu.nen -gjerne i samarbeid med praksiskon.sulenten -hva skjer med våre henvisnin.ger, eller hvordan skjer utskrivingen fra medisinsk avdeling? Ved å beskrive et pasi.entforløp, kan tillitsvalgte ha et illustreren.de dokument med seg inn i LSU for videre diskusjon, og praksiskonsulenten kan ta dokumentet med inn og videreutvikle det i sykehuset. Kanskje det til og med kan være nyttig på fastlegekontoret? Hva skjer hos oss når Gunda, som nå har blitt 89 år, nylig ble utskrevet fra sykehuset etter et fall, med hjertesvikt og ribbensbrudd. Har legekon.toret en god organisering for denne pasien.ten, og for våre samarbeidspartnere? Der kom det en utfordring til neste arbeids.møte! . MARIT.HERMANSEN@)LEGEFORENINGEN.NO Hil UTPOSTEN 7 • 20131