Helsekravene til førerkort.

Helsekravene til førerkort. Helsekravene til fører . JØRGEN G. BRAMNESS professor, Senter for rus-og avhengighetsforskning, Universitetet i Oslo RAGNHILD ANGELL HOLST jurist, Fylkesmannen i Oslo og Akershus . I februar 2or2 kom en forskrift til vegtrafikk.loven som for første gang setter grenser for hvilket nivå av narkotiske stoffer og legemid.ler det er tillatt å ha i blodet under bilkjøring (I). Loven utfylles av de helsekravene som stilles til bilførere, gjennom «Helsekrav for førerkort» i førerkortforskriften (2). For halv.annet år siden kom Helsedirektoratet i rund.skriv (3) med reviderte retningslinjer. Disse retningslinjene innebærer en minst like stor endring for norske sjåfører som endringene i vegtrafikkloven. Vi ser at informasjonsbeho.vet på dette området fortsatt er stort. Mange har kjørt omkring (og kjører fremdeles om.kring) uten å vite om de oppfyller helsekra.vene eller ikke. Dette er bakgrunnen for den.ne artikkelen. Forskriften om helsekrav for førerkort.innehavere er omfattende. Ikke minst all.mennleger blir pålagt et stort ansvar. I det følgende ønsker vi å belyse temaene om bruk av psykoaktive legemidler, førerkort til pasi.enter med rusproblemer og LAR-klienter. Psykoaktive legemidler Veilederen ( 4) er konkret med hensyn til sam.menhengen mellom bruk av legemidler og når helsekravene regnes som oppfylt. For angstmidler, sovemidler, antipsykotiske lege.midler, allergimidler og antiepileptika oppgis det klare grenser for hva som er uforsvarlig (TABELL r). For smertestillende midler (det vil her si opiater/opioider) er tilvenningen (tole- BOKS 1 Førerkortforskriftens generelle helsekrav Det må ikke være misbruk av alkohol eller andre rusmidler, og ikke bruk av beroli.gende eller bedøvende midler i doser som reduserer årvåkenhet eller kjøreevne. ranseutviklingen) såpass stor at slike grenser ikke settes. Visse nivåer av bruk er gjenstand for søknad om dispensasjon til Fylkesman.nen. Det vil si at i de tilfellene hvor helsekra.vene ikke er oppfylt, kan man få dispensasjon fra kravene. Det er en utfordring ved helsekravene at man for legemidler forholder seg til den TABELL 1. Forskriftens krav ved bruk av psykoaktive legemidler MEDIKAMENTGRUPPER MEDIKAMENT Benzodiazepiner Diazepam Oksazepam Alprazolam Klonazepam Anxiolytika Hydroksyzin Hypnotika og sedativa Nitrazepam Flunitrazepam Zopiklon Zolpidem Antidepressiva Alle registrerte trisykliske antidepressiva Antipsykolika Levomepromazin Klorprotixen Olanzapin Quetiapin Risperidon Antiepileptika Alimemazin Prometazin Antiepileptika Karbamazepin Fenobarbital Fenytoin Okskarbazepin Valproinsyre Gabapentin Prega bal in OPPFYLLER VANLIGVIS HELSEKRAVENE . 10 mg . 30 mg . 0,5 mg . 1 mg . 10 mg . 7,5 mg . 1 mg . 7,5 mg . 10 mg . 50 mg . 100 mg . 50 mg . 20 mg . 200 mg . 2 mg . 10 mg . 25 mg . 200 mg . 50 mg . 100 mg . 250 mg . 500 mg . 500 mg . 100 mg OISPENSASJON BØR VANLIGVIS GIS FOR LAVERE KLASSER DISPENSASJON KAN GIS FOR HØYERE KLASSER 10-15 mg 30-50 mg 0,5-1 mg 1-1,5 mg 10-15 mg 7,5-10 mg 1-1,5 mg 7,5-10 mg 10-15 mg 50-100 mg 100-200 mg 50-100 mg 20-30 mg 200-400 mg 2-4 mg 10-15 mg 25-50 mg 200-600 mg 50-100 mg 100-200 mg 250-750 mg 500-1000 mg 500-1200 mg 100-200 mg OISPENSASJON KAN GIS FOR LAVERE KLASSER DISPENSASJON FOR HØYERE KLASSER SKAL VANLIGVIS IKKE GIS 15-25 mg 50-65 mg 1-1,5 mg 1,5-2 mg 15-30 mg 10-15 mg 1,5-2 mg 10-15 mg 15-20 mg 100-200 mg 200-400 mg 100-200 mg 30-50 mg 400-800 mg 4-6 mg 15-20 mg 50-75 mg 600-1000 mg 100-150 mg 200-300 mg 750-1500 mg 1000-2000 mg 1200-1800 mg 200-300 mg OISPENSASJON SKAL VANLIGVIS IKKE GIS FOR NOEN KLASSER > 25 mg > 65 mg > 1,5 mg > 2 mg > 30 mg > 15 mg > 2 mg > 15 mg >20 mg > 200 mg > 400 mg > 200 mg > 50 mg > 800 mg > 6 mg > 20 mg > 75 mg > 1000 mg > 150 mg > 300 mg > 1500 mg >2000 mg > 1800 mg > 300 mg • • UTPOSTEN 5 • 2012 mengden man tar og ikke til en konsentrasjon av legemiddelet i blodet. Dette er annerledes enn for promille.lovgivningen. Dette stiller krav til legens råd til pasienten. Rett etter inntak vil påvir.kningsgraden være stor i noen timer, men mindre deretter. Veldig få tar sove-eller angsttabletter helt jevnt. Utfordringene ved rådgivning er også store når pasientene tar medisinene bare av og til. Det kan jo bety at pasienten i perioder er mer påvirket enn den BOKS 2 Forskriftens krav ved rusmiddelproblemer Helsekravene er ikke oppfylt • ved alkoholmisbruk, misbruk av medikamenter, og bruk/misbruk av illegale rusmidler som svekker evnen til bilkjøring • ved et daglig eller regelmessig alkohol.forbruk godt over det alminnelige, selv om man ikke har en misbruksdiagnose, men som likevel svekker oppmerksom.heten • hos misbrukere selv ikke i perioder med avhold dersom tilstanden er ustabil Hvis illegale rusmidler inntas før eller under kjøring, er dette en sak for politiet (brudd på vegtrafikkloven). Sporadisk misbruk i små mengder vil ikke i seg selv innebære at helsekravene ikke er oppfylt. Dersom misbruket ligger ca. 3-5 år tilbake i tid, uten tegn på tilbakefall, kan det forsvares å anse helsekravene som oppfylt, spesielt for lavere klasser. Meldeplikt Spørsmålet man må stille seg er om helsekravene er oppfylt. Plikten å melde til Fylkesmannen inntrer når behandler får kjennskap til misbruk. Legen har plikt til å advare førerkortinnehaver dersom legen mener at det er uforsvarlig at personen fortsetter å kjøre. Dette gjelder også ved somatisk eller psykiatrisk behandling for andre lidelser når helsekravene ikke er oppfylt. Er man i behandling for rusproblem oppfyller man vanligvis ikke førerkortfor.skriftens helsekrav. Det skal alltid gjøres en individuell vurdering. Er man i tvil bør man søke råd hos Fylkesmannen. doseringen skulle tilsi, mens de i andre perioder er mindre påvirket. Det er vanlig at personer bruker flere typer medisiner samtidig. Dersom man tar flere legemidler samtidig er regelen at man vanligvis skal halvere den mengden som er angitt som tillatt (5). Legen som forskriver medisiner skal alltid gjøre en konkret vurdering av om legemiddelbruken vil påvirke pasientens evne til åk jøre bil. Man må huske at personer som bruker samme medikamentdose kan være påvirket i svært ulik grad. Dette kan i noen tilfeller være relatert til at samme doser av et medikament gir ulike serumverdier. Noen (få) ganger vil derfor måling av serumnivå gi verdifull tilleggs.informasjon for å vurdere egnethet for bilkjøring. I tillegg har det vært etterlyst gode kliniske tester for å bedømme folks påvir.kningsgrad. Vi kan ikke se at det finnes slike pålitelige tester. Her er nok klinisk skjønn og samtale med pasienten viktigst. Men husk at pasienter i noen grad undervurderer hvor på.virket de er. Dersom medikamentbruken har misbrukspreg vil helsekravene ofte ikke være oppfylt. Ut fra det vi kjenner til er ingen lege eller myndighet, heller ikke internasjonalt, blitt gitt skyld eller blitt dømt for å ha forskrevet for mye legemidler til en person som senere kjører uforsvarlig. Heller ikke det nye regel.verket vil føre til dette. Ansvaret ligger frem.deles hos pasienten. Førerkortforskriften slår i vedlegg I, § I fast at ansvaret for å være skikket til å kjøre bil ligger hos førerkortinne.haveren. Hvis han eller hun er i tvil plikter vedkommende å ta kontakt med lege for un.dersøkelse. Imidlertid kan det virke som de nye reglene flytter noe mer ansvar over på forskriver og kontrollerende myndighet. Rusproblemer Mange mener at det nye regelverket er nokså dramatisk for en del pasienter med rusmiddelproblemer. Mel.deplikten er omfattende (sE BOKS 2). Dette bør behandler ha klart for seg og kommu.nisere til pasienten, slik at ikke meldeplik- ten hindrer noen i å søke hjelp. Personer som misbruker alkohol, lege.midler eller narkotika oppfyller ikke helse.kravene til førerkort. Dette fremgår av fø.rerkortforskriften vedlegg I, § 2, pkt. 5 (se referanse 4). Forskriften legger vekt på at en kronisk rusmisbruker vil ha nedsatt opp.merksomhet mellom rusperiodene. Bare hvis misbruket er sporadisk eller ligger langt tilbake i tid vil helsekravene være oppfylt. Det legges også vekt på at stort inntak av rusmidler vil gjøre at man ikke oppfyller helsekravene selv om man ikke har en formell misbruksdiagnose. Denne regelen pålegger behandler en omfattende meldeplikt til Fylkesmannen. LAR-pasienter Opioidavhengige som er under legemiddel.assistert rehabilitering (LAR) er underlagt spesielt strenge krav. Helsekravene er i ut.gangspunktet ikke oppfylt for noen LAR.pasienter, men det gis adgang til å gi dispen.sasjon også for denne gruppen. Man kunne jo synes det er liberalt at LAR-klienter kan inneha førerkort seks måneder etter at de har trappet opp til stabil dose. Men i tråd med de mange strenge reglene som gjelder for andre deler av LAR-behandlingen er også helsekra.vene for dispensasjon for førerkort strenge. Doseendringer fører til to ukers karantene, mens ved reduksjon skal det gjøres en kon.kret vurdering der hurtigheten ved nedtrap.pingen vektlegges. All bruk av illegale stoffer . vil føre til at meldeplikten inntrer og fører- UTPOSTEN 5 • 2012 HELSEKRAV FØRERKORT BOKS 3 Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Substitusjonsbehandling med metadon eller buprenorfin medfører en viss trafikksikkerhetsrisiko. Etter tilvenning er sikkerhetsrisikoen begrenset. Personer i LAR kan derfor gis dispensasjon for førerkort i gruppe 7 (personbil) forutsatt al: 1. behandlingen skjer under betryggende oppfølging og kontroll ved rehabilite.ringsinstans, og med navngitt forskri.vende lege 2. dosen er innstilt og har vært stabil over en periode pa minst 6 måneder 3. det ikke er bruk av andre beroligende eller bedøvende midler 4. bruk av illegale stoffer er opphørt i minst ett år. Ved en hver samtidig behandling med ADHD-medikasjon, benzodiazepiner eller benzodiazepin-lignende liypnotika gis ikke dispensasjon. Meldeplikt Den utstrakte meldeplikten gjelder også LAR-pasienter fordi helsekravene ikke er oppfylt. kortet inndras. Dessuten vil all bruk av angst.medisiner eller sovemedisiner gjøre at det ikke kan gis dispensasjon fra helsekravene. Søknad om dispensasjon Som nevnt er det fullt mulig å kjøre bil selv om førerkortforskriftens helsekrav ikke er oppfylt. Ut fra Helsedirektoratets retnings.linjer vil man kunne søke Fylkesmannen om dispensasjon fra helsekravene og man vil cia kunne få et tidsbegrenset førerkort. Kort for.talt er det stabiliteten i den enkeltes helsetil.stand som er avgjørende for om dispensasjon kan gis, og for hvor lenge. Hver enkelt førerkortsak baserer seg på en individuell vurdering. Det er av svært stor be.tydning at behandlende lege gjør en god og grundig vurdering. Han eller hun må ikke melde inn alle saker for sikkerhets skyld. En.kelte ganger kan personer være i gråsonen hva gjelder evne til å kjøre bil. I slike tilfeller kan det være mest hensiktsmessig med et muntlig kjøreforbud inntil situasjonen er av.klart. Problematiser situasjonen i samtale med pasienten! Per i dag er det svært mange som får dis.pensasjon fra helsekravene. Denne ekstrarun.den hos Fylkesmannen kan nok oppleves som en «papirmølle», ikke minst på grunn av lang saksbehandlingstid. Man får førerkort på vil.kår (for eksempel at man skal ta jevnlig prøver for å bekrefte avholdenhet) med tidsbegrens.ning. Fra 2013 innføres en ordning der det uansett vil bli slik at alle bilførere etter hvert får førerkort med begrenset gyldighet. Da vil alle innehavere av førerkort oftere måtte for.nye førerkortet sitt. Dette vil trolig fange opp flere som ikke er skikket til å kjøre bil. Konsekvenser Helsekravene til førerkort er omfattende. Det kan oppleves som vanskelig at man som be- handler også skal være kontrollør. Videre er et stort ansvar lagt på fylkesmannsembete, som skal saksbehandle mange førerkortsaker. Dette embete har sakkunnskap, men mangler den kliniske kunnskapen om den enkelte pa.sient. Vurderingene baserer seg i stor grad på behandlende leges uttalelser og vurderinger. Det er ingen menneskerett å inneha fører.kort, men å fratas førerkortet kan likevel oppfattes som en betydelig inngripen. En del pasienter vil velge å ikke fortelle åpent om sine rusproblemer fordi de er redde for kon.sekvensene. En del leger lar være å sende søk.nad om dispensasjon i saker hvor det burde gjøres, fordi de også opplever reglene som for strenge. Helsedirektoratet har nedsatt en ar.beidsgruppe om rus og psykiatri for en gjen.nomgang av reglene for å inneha førerkort. Uten at vi på forhånd vet hvilke endringer som vil bli gjennomført og hvor omfattende disse vil være er det grunn til å tro at de nye retningslinjene vil oppleves som bedre for de pasientene det gjelder og som greiere å hånd.tere for forskrivende og behandlende lege. REFERANSER 1. FOR-2012-01-20-85 Forskrift om faste grenser for påvirkning av andre berusende eller bedøvende middel enn alkohol m.m. 2. FOR 2004-01-19 nr 298: Forskrift om førerkort m.m. 3. IS-1437 (Regler og veiledning for utfylling av helse.attest for førerkort) og 1S-1348 (Retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker) 4. Se IS-1348 kap 16. 5. Se s. 67 i IS-1348. j.g.bramness@medisin.uio.no • Ragnhild.Angell-Holst@fmoa.no UTPOSTEN 5 • 2012