Legevurdering på nett – hva skal vi tro?

Oppgaveglidning -fra fornuftig praksis til helsepolitisk virkemiddel? . JOHAN TORGERSEN Leder i Yngre legers forening IYlf! og sentralstyremedlem i Legeforeningen Om oppgavedeling er et kjært barn eller ikke er det mange meninger om, men uansett så har i hvert fall fenomenet mange navn. Oppgavedeling, jobbglidning, oppgave.glidning, task-shifting, oppgavedropping og oppgavefordeling er alle begreper som er blitt brukt og brukes for å betegne at oppgaver i helsetjenesten skifter hender. Uavhengig av begreper; i helsetjenesten i dag omfordeles oppgaver på ulike måter og av ulik årsak. Oppgaver skifter mellom helseprofesjoner (for eksempel fra lege til sykepleier), innad i en profesjon (for ek.sempel fra karkirurger til intervensjonsra.diologer) og mellom nivåer i helsetjenes.ten (for eksempel fra spesialisthelsetjene.sten til primærhelsetjenesten). Oppgave.glidning skjer både uplanlagt og planlagt. Den ikke planlagte oppgaveglidningen er vi vant med, den har eksistert i helsetjenes.ten så lenge det har eksistert helseprofesjo.ner og handler om at noen oppgaver grad.vis overlates til andre yrkesgrupper. Dette kan gjelde vanlige og godt innarbeidede prosedyrer som innlegging av venflon eller urinveiskateterisering. Oppgaver som le.ger i stor grad gjorde før, men som nå i stor grad er overtatt av sykepleiere i sykehuse.ne. Slik oppgaveglidning kan sees på som en del av den medisinske utviklingen hvor metoder og prosedyrer ofte utvikles og tas i bruk av leger for så å overlates til andre yrkesgrupper nå metoden er veletablert. VERDENS HELSEORGANISASJON (WHO) har over flere år aktivt brukt oppgaveglid.ning som et virkemiddel for å sikre et mini.mum av helsetjenester i områder uten ut.dannet helsepersonell. I utviklingsland har helsepersonell lært opp noen i lokalbefolk.ningen til å kunne gi enkle helsetjenester som for eksempel vaksinering, veiing og oppfølging av vektutvikling hos barn og enkel helseopplysning. Aktiv bruk av opp.gaveglidning handler om ressursforvalt.ning. Slik planlagt og styrt oppgaveglidning er etter mitt syn noe annet enn den ikke.planlagte oppgaveglidningen. I disse tilfel.lene handler det i større grad om at helse- Legevurdering på nett -hvo skol vi tro? . Utposten I Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten De fleste kommentarene som leger og annet helsepersonell får på internett er positive, men online-vurderinger gir ikke nødvendigvis et riktig bilde av kvaliteten på deres tjenester. Legevurdering på nett bør derfor suppleres med resultater fra systematiske brukerun.dersøkelser og andre kvalitetsmålinger,konkluderer Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten i rapporten Online-vurderin.ger -sammenheng med systematiske bruker.undersøkelser og kliniske målinger? (l ). Leger og annet helsepersonell som blir fl:• UTPOSTEN 1 • 20141 vurdert på internett, får først og fremst posi.tive kommentarer. Slik er det i utlandet, og slik er det på Legelisten.no -den mest kjen.te nettsiden for online-vurdering i Norge, fremgår det av rapporten, som omhandler vitenskapelige studier om sammenhengen mellom online-vurderinger og systematis.ke kvalitetsmålinger -inkludert systema.myndigheter eller sykehusledere ønsker å løse utfordringer de står overfor i helsetje.nesten. HELSE-OG OMSORGSDEPARTEMEN.TET (HO.) jobber nå konkret med hvor.dan oppgaveglidning kan redusere venteti.der og forbedre kreftforløpene. Kapasitets.mangel innen radiologi og patologi er iso.lert som to hovedproblemer. Istedenfor å utdanne flere radiologer eller patologer, ønsker HOD nå at andre yrkesgrupper skal overta oppgaver fra de to medisinske spe.sialitetene. Beskrivende radiografer skal kunne beskrive røntgenbilder, mens bioin.geniører med spesiell opplæring skal kun.ne gjøre patologarbeid. HOD velger altså å bruke oppgaveglidning som et aktivt vir.kemiddel for å avhjelpe en for lav kapasitet i deler av helsetjenesten. I forbindelse med dette arbeidet har både Kunnskapssenteret og Helsedirektoratet bi.dradd. Kunnskapssenteret har gitt ut en rap.port om det eksisterende kunnskapsgrunn.laget for oppgaveglidning (1). Få under.søkelser er gjort og det er ikke påvist store tiske brukererfaringsundersøkelser og kli.niske indikatorer. Formålet har vært å bidra til forskningsbasert kunnskap i debatten om nytten av online-vurderinger, som grunnlag for diskusjoner om, og i så fall hvordan, slike nettsteder kan bidra til økt brukerorientering av norsk helsetjeneste. -Vi håper denne studien kan bidra til at også forskningsbasert kunnskap blir en del av debatten om nytten av online-vurderin.ger. Studien kan gi grunnlag for diskusjo.ner om, og i så fall hvordan, slike nett.steder kan bidra til at norsk helsetjeneste blir mer brukerorientert, uttaler forsker Kirsten Danielsen i Kunnskapssenteret (2). Bør suppleres med brukerundersøkelser De siste årene har det dukket opp nettsider der pasienter kan vurdere ulike helsetjenes.ter (online-vurderinger). Slike vurderinger har ikke samme forskningsmessige basis som systematiske brukererfaringsundersø. forskjeller når en sammenligner resultatet etter overføring av oppgaver fra leger til sy.kepleiere. N aen av studiene påviser noe økt pasienttilfredshet etter møter med sykeplei.ere enn med leger, mens andre studier viser noe økte kostnader. Kunnskapssenteret sier selv at det er store kunnskapshull knyttet til disse problemstillingene. HELSEDIREKTORATET har i sin rapport (2) innhentet opplysninger om hvordan oppgaveglidning brukes ute i helsetjenes.ten i dag. Basert på tilbakemeldingene fra sykehusledere som selv har gjennomført planlagt oppgaveglidning, konkluderer Hel.sedirektoratet med at oppgaveglidning er et nyttig og godt virkemiddel for å løse kapasitetsutfordringer. Videre beskrives pro.blemstillinger hvor oppgaveglidning fore.slås som en mulig løsning. Og ikke minst; Helsedirektoratet drøfter begrepsbruken. For det første ønsker de å bruke begrepet oppgavedeling. I dette begrepet legger Hel.sedirektoratet en formell, permanent over.føring av kompetanseområder eller oppga.ver fra en personellgruppe til en annen. I drøftingen knyttes effektivisering av tje.nestetilbudet sterkt til motivasjonen og bruken av oppgavedeling, samtidig som oppgavedeling mellom tjenestenivåene pe.kes på som viktig arena. Vi ser nå at oppgavedeling er i ferd med å bli etablert som et helsepolitisk verktøy og som en av helsemyndighetenes styringsme.kanismer. Når en beveger seg fra en passiv oppgaveglidning, som kan sees på som en naturlig del av den medisinske utviklingen, til oppgavedeling som et redskap helsemyn.dighetene benytter seg av for å håndtere manglende ressurser, må vi som fagfolk kelser. De har derfor blitt kritisert-blant an.net for om de er representative, og om de gir urimelige negative vurderinger av legene. Forskerne gjennomførte et litteratursøk, som resulterte i 7 48 unike referanser, der tre svarte til inklusjonskriteriene. To av artiklene brukte data fra sykehus, en data om allmenn.leger. Oppsummert viser de tre studiene at det var en sammenheng mellom online-vur.deringer og systematiske brukererfaringsun.dersøkelser, men denne sammenhengen var svak til moderat. Forskerne konkluderer med at online-vurderinger bør suppleres med re.sultater fra systematiske brukerundersøkel.ser og andre kvalitetsmålinger: -På denne måten kan man få et mest mu.lig riktig bilde av kvaliteten på for eksempel en legepraksis, sier Danielsen og viser til blant annet den britiske nettsiden NHS Choi.ces (3): -Det har vært en stor vekst av slike nettsider internasjonalt. Det er derfor grunn til å forvente flere slike sider også i Norge. passe på. Legeforeningen har utformet et policydokument om oppgaveglidning (3). I dette dokumentet slår vi fast at det overord.nete ansvaret for diagnostikk og behand.ling ligger hos legen. Oppgaveglidning må være medisinsk begrunnet og ikke redusere kvaliteten på helsetjenesten. Før oppgaver omfordeles må dette forankres i fagmiljøe.ne, både de som tradisjonelt har løst oppga.ven og de som mottar oppgaven. Og ikke minst; en må sikre seg at det kan gjøres for.svarlig og at alle yrkesgruppene som skal utføre oppgaven sikres god opplæring . NEGATIV OPPGAVEDELING betegner det fenomen at en yrkesgruppe må gjøre mer og mer av arbeid som ikke er blant kjerne.oppgavene. Leger opplever at de må gjøre mer merkantilt arbeid og får stadig mindre støtte i sin funksjon. I sykehusene ser vi resultatet av dette. Nå bruker legene i snitt drøye 40 prosent av arbeidstiden sin sammen med pasienten. Andelen er syn.kende. Legeforeningen stiller som et krav at slik negativ oppgaveglidning må rever.seres. Det blir absurd at leger gjør mer og mer merkantilt arbeid, mens andre yrkes.grupper skal overta kjerneoppgaver fra oss. Dette er kommunisert tydelig overfor HOD og Helsedirektoratet, og Legeforenin.gen har stor støtte blant de andre helsepro.fesjonene på dette punktet. PRIMÆRHELSETJENESTEN har allerede blitt utsatt for det største oppgavedelings.prosjektet i Norge så langt: Samhandlings.reformen. Helsemyndighetene ønsker at det som kan gjøres i kommunen, skal gjø.res i kommunen. Det er tatt overordnede organisatoriske og lovmessige grep for å Flest positive vurderinger Ifølge de tre studiene er de fleste online.vurderingene positive. Det samsvarer med analyser av Legelisten.no: Av de 473 fastle.gene i Oslo som hadde fått online-vurde.ringer på Legelisten.no per 7. november 2013, trakk forskerne et tilfeldig utvalg på 47 fastleger (ro prosent). Antall vurderin.ger per lege varierte fra en til 26. Rundt halvparten av legene fikk en sam.let vurdering på 4,5 eller 5, på en skala fra 1 til 5, der 5 er best. Et mindretall (17 pro.sent) hadde en samleskår på 3 eller mindre. Tre hadde en samleskår på 2,5, fem en sam.leskår på 3. Det var store forskjeller i kvali.tative kommentarer mellom de fastlegene som skåret høyest og lavest. Sammenlignet norske fastlegevurderinger Kunnskapssenteret sammenliknet resulta.tene fra Legelisten.no med upubliserte data fra en liten pilotundersøkelse -utført blant gjennomføre dette. Samtidig er det ikke gitt de rammebetingelsene som er nødven.dige lokalt. Det er anslått at det trengs 2 500 nye fastleger over de neste fem årene for å kunne innfri intensjonen med samhand.lingsreformen. Dette var det ikke spor av i Statsbudsjettet for 2014. Fastleger opplever i økende grad at oppgaver overlates til dem uten at de er tatt med på råd, også betegnet som oppgavedropping. Gjennomføringen av samhandlingsreformen dokumenterer etter mitt syn det åpenbare behovet for å forankre oppgavedelingen i de delene av tjenesten som blir berørt. I arbeidet med oppgavedeling fremhol.der myndighetene at helsepersonelloven er profesjonsnøytral. Ingen grupper eier en oppgave, men de som har kompetansen skal kunne gjøre den. Men selv om helse.personelloven er profesjonsnøytral så er ikke helsetjenesten det. De ulike profesjo.nene har med seg ulike kulturer, verdier og måter å bruke kompetanse på inn i helse.tjenesten. Det er en verdi i seg selv! En ut.vikling hvor profesjonsgrenser viskes ut og vi alle blir en av mange i helsepersonell.mengden, vil kunne medføre at helsetje.nesten mister mangfold og ulike innfalls.vinkler til pasienten. Det er ikke pasientene våre tjent med. JOHAN.TORGERSEN@)LEGEFORENINGEN.NO REFERANSER 1. http:/ /www.kunnskapssenteret.no/publikasjo.ner/effekter-av-oppgavedeling-for-noen-utvalgte.helsetjenester-i-sykehus 2. http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/oppga.vede !ing-i-spe sialisthelsetj enesten/Pu b likasj o.ner/Ra pport%20O PPGAVEDELING%20leveran.se%20151113.pdf 3. http://legeforeningen.no/Ernner/Andre-ernner/ Publikasjoner/policynota ter/Polycynotater-2013/ Oppgaveglidning-52013/ fem fastleger-som ledd i arbeidet med å ut.vikle og validere et innsamlingsopplegg for å måle pasienterfaringer med fastleger. Det viste seg at tre av fem fastleger hadde høyere skår på Legelisten.no enn i Kunnskapssen.terets måling, mens differansen mellom beste og dårligste lege var langt større på Legelisten.no enn i Kunnskapssenterets måling (1,5 versus 0,4). De to kildene ran.gerte fastlegene noe ulikt. Størst avvik var det for en av fastlegene som fikk tredje beste skår ut ifra Legelisten.no, og femte beste skår, ifølge Kunnskapssenterets måling. REFERANSER 1. http:/ /www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/ online-vurderinger-sarnrnenheng-rned-systerna.tiske-brukerundersøkelser-og-kliniske-rnålinger (15.1.2014). 2. http:/ /www.kunnskapssenteret.no/forsiden/ de.fleste-kornrnentarene-er-positive (15.1.2014). 3. http://www.nhs.uk/Service-Search/GP/Location.Search/4(15.1.2014). I UTPOSTEN 1 • 2014 Mfl