ALLMENNMEDISINSK DOKTORAVHANDLING: Etniske forskjeller i diabetes og hjerte- og karsykdommer – en utfordring for fastleger

ALLMENNMEDISINSK DOKTORAVHANDLING God allmennmedisinsk forskning produserer verdifull kunnskap for allmennlegene. I denne spalten presenterer vi ferske allmennmedisinske doktoravhandlinger Vi har bedt allmenn. leger som nettopp har disputert for graden PhD om å svare på følgende spørsmål Hva er bakgrunnen for prosjektet ditt?• Hvordan ble du engasjert i dette prosjektet?• Hva fant du ut7 • Hva betyr resultatene for norske allmennleger7 • Hvordan kombinerte du forskning med praksis7• Hvilke råd vil du gi til andre allmennleger som vil forske7 • Hvor går veien videre7 Etniske forskjeller i diabetes og hjerte-og karsykdommer -en utfordring for fastleger . ANH THI TRAN Fastlegene bør være klar over den høye forekomsten av diabetes og hjerte-og karsykdommer og den betydelige lavere alderen ved diabetesdiagnose i innvandrer.gruppene med opprinnelse fra Asia og Afrika. Forebygging og behandling av diabetes og hjerte.og karsykdommer hos innvandrere kan bli bedre. I Norge har fastlegene en sentral rolle i be.handlingen av pasienter med type 2-diabe.tes og hjerte-og karsykdom. Innvandrere og norsk-fødte med innvandrerforeldre ut.gjorde 12prosent av befolkningen i Norge og 3oprosent av innbyggerne i Oslo ved inngangen til 20 13. Norsk helsevesen har en klar målsetting om likeverdige helsetje.nester, men vi har visst lite om hvordan si.tuasjonen faktisk er i dagens multikultu.relle virkelighet. I min avhandling «Cardiovascular disea.se, diabetes and ethnicity» bruker jeg data fra allmennpraksis i Oslo fra 200 5 og fra Hel.seundersøkelsene i Oslo 2000-200 2 (HU.BRO, Innvandrer-HUBRO og MORO) til å vurdere dette. Vi fant at innvandrergrup.per fra Sri Lanka, Pakistan, Iran, Vietnam og Tyrkia har to til tre ganger høyere fore.komst av hjerte-og karsykdommer enn et.niske norske personer. Forekomsten av di.abetes er opptil åtte ganger så høy hos disse innvandrergruppene sammenlignet med norske personer. Gjennomsnittsalder når diagnose type 2-diabetes stilles er 8-15 år lavere hos innvandregrupper fra Sør-og Øst-Asia og Midt-Østen/Nord-Afrika enn hos etniske norske personer. Overvekt og 11•• UTPOSTEN 1 • 20141 fysisk inaktivitet forekommer hyppig i de fleste innvandrerguppene. De etniske for.skjellene i hjerte-og karsykdommer er større hos dem som ikke har diabetes enn hos pasienter med diabetes. Kliniske behandlingsretningslinjer frem.hever at pasienter som allerede har diabe.tes eller hjerte-og karsykdom skal få aktiv behandling mot alle relevante risikofakto.rer med råd og hjelp til endring av leveva.ner samt effektive og trygge medikamen.ter. Vi har derfor sett på i hvilken grad fastlegene følger disse retningslinjene. Blant pasienter med type 2-diabetes som gikk til kontroll hos fastleger, fant vi ingen etniske forskjeller i om legene gjennom.førte de anbefalte undersøkelsene (HbArc, blodtrykk, kolesterol, henvisning til øyele.ge, mikroalbumin i urin, røykevane og un.dersøkelse av føtter), men når det gjaldt re.gistrering av røykevaner, undersøkelse av føtter og mikroalbuminuri avdekket vi forbedringspotensial. Det var tydelige for.skjeller i andel pasienter som nådde be.handlingsmålene, som gjaldt på undersø.kelsestidspunktet. Andel av pasienter med type 2-diabetes som nådde behandlingsmålet for HbArc var lavest hos pasienter fra Sør-Asia, og en større andel av pasientene fra Sør-Asia og Midt-Østen/Nord-Afrika hadde svært ugunstige HbArc-verdier. Dårligere mål.oppnåelse for HbArc skyldtes ikke at lege.ne forskrev mindre glukosesenkende med.ikamenter -tvert imot ble resepter på slike medikamenter forskrevet i større grad hos innvandrere enn hos norske. Hos norske pasienter var det imidlertid langt flere som ikke nådde behandlingsmålene for blod.trykk. De samme etniske forskjellene ble funnet hos pasienter med type 2-diabetes, enten de alt hadde fått hjerte-og karsyk.dom eller ikke. De fleste pasienter som i følge retningslinjene burde få forskrevet medikamenter for å forebygge hjerte-og karsykdom fikk dette, men nærmere vur.dering av legenes forskrivningsmønstre viste at behandlingsintensiteten sannsyn.ligvis kunne vært forsterket hos en del som ikke nådde behandlingsmålene. Denne av.handlingen har imidlertid ikke data om pasienters bivirkninger og deres holdning til bruk av medikamenter, som legene også må ta hensyn til. Avhandlingen bør føre til økt oppmerk.somhet blant fastleger og annet helseper.sonell, om de store etniske helseforskjelle.ne i diabetes og hjerte-og karsykdommer hos innvandrergrupper fra Asia og Afrika. Innvandrere som er i faresonen for utvik.ling av diabetes eller hjerte-og karsykdom.mer bør få råd og hjelp til endring av leve.vaner. Arbeidet med tidlig diagnostikk av type 2-diabetes hos innvandrere bør inten.siveres. Behandlingen av type 2-diabetes i allmennpraksis kan bli bedre ved bruk av relevante medikamenter og i et fornuftig samarbeid mellom fastlege og spesialist.helsetjenesten. Samhandlingsreformen åpner for et bed.re samarbeid mellom primær-og sekun.dærhelsetjeneste, for eksempel gjennom strukturert gruppeopplæring for personer med diabetes. I Groruddalen i Oslo drives metodeutvikling for bedre tilpassning av slike tiltak til etniske minoritetsgruppers behov. Samfunnets arbeid med forebygging av type 2-diabetes og hjerte-og karsykdom.mer hos innvandrere må også styrkes gjen.nom kultursensitive strategier, og dette vil kunne bidra til å redusere etniske helsefor.skjeller og fremtidige helseutgifter. Fastle.ger og annet helsepersonell med innvan.drerbakgrunn representerer en resurs, og bør inkluderes i arbeid med utvikling av Kvalitetssikring av laboratorie.virksomheten i hjemmetjenesten . SIRI FAULI MUNKERUD • Prosjektleder i Nok/us Noklus går i gang med et prosjekt for å finne ut kriterier for når hjemmetjenesten bør ha laborato. rievirksomhet og hvilket omfang den bør eventuelt ha. Det foregår økt laboratorievirksomhet i hjemmetjenesten. Dette laboratoriearbei.det er ikke underlagt tilsvarende kvalitets.sikring som det som utføres ved legekon.tor og sykehjem. Noklus mener det er viktig å kvalitetssikre laboratorietjenesten i hjemmetjenesten fordi det er der vi nå an.ser at behovet er størst. Prosjektets bakgrunn Når fastlegen har rekvirert blodprøver av hjemmeboende pasienter som ikke selv kan komme seg til legekontoret, er det ulik praksis når det gjelder hvem som tar prø.vene. Noen steder drar hjemmetjenesten, fastlege eller helsesekretær hjem til pasi.enten og tar blodprøver. Andre steder frak.tes pasienten til legekontoret i ambulanse eller drosje. Noen kommuner har ambule.rende laboratoriepersonell fra lokalsyke.hus eller private laboratorier, som reiser hjem til pasientene og tar prøver (ref. Helse.rådet nr. 2/13). Tradisjonelt har Noklus sett på kvaliteten av analysearbeid innad i laborato.riene, men nå vil man rette oppmerk.somheten mot selve prøvetakingen som foregår hjemme hos pasienter i regi av kommunale hjemme.tjenester. helsefremmende tiltak for innvandrerbe.folkningen. Jeg har i mange år vært allmennlege ved Stovner, en bydel i Oslo øst med økende be.folkningsandel med bakgrunn fra Asia, Afrika og Øst-Europa. Avhandlingen er et typisk eksempel på forskning i primærhel.setjenesten på allmennmedisinens premis- For å kartlegge denne praksisen nærme.re, igangsetter N oklus et prosjekt-finansi.ert over statsbudsjettet -som skal se på hensiktsmessig organisering av laboratori.evirksomheten for hjemmeboende pasien.ter, og komme med anbefalinger avhengig av lokale forhold og utfra medisinske og samfunnsøkonomiske aspekter. Der hjem.metjenesten skal ha laboratorievirksom.het, må det legges til rette for at de som ut.fører virksomheten har den nødvendige kompetanse. Mål og oppgaver Pilotprosjektet er tenkt å være et forpro.sjekt til et hovedprosjekt der man ønsker gradvis å inkludere hele landet. I pilotpro.sjektet ønskes det at Noklus kommer frem til kriterier for når hjemmetjenesten bør ha laboratorievirksomhet samt anbefalin.ger for omfang av laboratorievirksomhet og omfang av deltakelse i Noklus, dvs. at tjenester som skal ytes fra Noklus tilpasses den laboratorievirksomheten enheten har Ut fra dette inngår følgende oppgaver i prosjektet: • Kartlegge enhetene med hjemmetjenes.te, i de tre utvalgte prøvefylkene; Nord.land, Sogn og Fjordane og Østfold • Utarbeide registreringsskjema (både til hjemmetjeneste og til fastleger) for å få oversikt over lokale løsninger: er aktøre.ne fornøyde med de respektive løsnin.gene, evt. hvorfor ikke? • Kartlegge rutiner for laboratorievirk.somheten der hjemmetjenesten utfører laboratoriearbeid i dag; evt. også å måle effekten før og etter deltakelse i Noklus i en viss periode • Analysere data fra registreringsskjema.ene og komme med forslag til løsninger • Prøve ut og høste erfaringer med de uli.ke løsningsforslagene Organisering Nordland, Østfold og Sogn og Fjordane er valgt ut til å være prøvefylker. I alle disse fylkene har vi erfarne laboratoriekonsu.lenter som har arbeidet med verving av sy.kehjem. Ved valg av fylker har vi lagt vekt på geografisk spredning og erfaring med deltakelse fra hjemmetjenesten. Det er etablert en rådgivende arbeids.gruppe som skal følge prosjektet og gi råd og innspill. Vi antar at arbeidsgruppen skal minimum ha halvårlige møter. Prosjektgruppen består av seniorrådgi.ver Ame-Birger Knapskog (Helsedirektora.tet), kommunalsjef Norunn Stave (Flora kommune), fastlege Sirin Johansen, Trom.sø (Norsk forening for allmennmedisin), kommuneoverlege Karianne Bergmann, Sarpsborg (Norsk samfunnsmedisinsk for.ening), Hilde Sollund fra Utviklingssentre for hjemmetjeneste (prosjektleder UHT, Nordland), Therese Severinsen fra hjem.metjenesten i Holmen, Østfold (deltaker i Noklus) samt fra Noklus sentralt: Siri Fauli Munkerud (prosjektleder), Marit Stein.sund (prosjektkoordinator) og Signe Røynås (laboratoriekonsulent). Planer for 2014 og 2015 Det planlegges å sende ut spørreskjema i februar/mars via email til alle hjemmetje.nestene og fastlegekontorene i Nordland, Sogn og Fjordane og Østfold. Noklus vil bruke høsten 2014 til å foreslå løsninger som kan iverksettes. I 2015 vil vi få erfaringer om ulike ordninger og på bak.grunn av dette komme med anbefalinger til løsninger avhengig av lokale forhold. . SIRI.FAULI.MUNKERUD@)LEGEFORENINGEN.NO ser, gjennomført av en erfaren allmennlege med veiledning fra Allmennmedisinsk forskningsenhet ved Universitetet i Oslo og forskningsmidler fra Allmennmedi.sinsk forskningsfond. Allmennmedisinsk forskning representerer vitenskaplig til.nærming til problemstillinger i allmenn.praksis og faglig fordypning i et spennen.de, utfordrende og støttende kollegialt miljø. Framover vil jeg gjerne fortsette å kombinere forskning og klinisk arbeid. God veiledning, forutsigbar finansiering og ikke minst fleksibel permisjonsordning er nødvendige forutsetninger for å fremme allmennmedisinsk forskning. . A.T.TRAN@)MEDISIN.UIO.NO I UTPOSTEN 1 • 2014 ill