Tørre øyne.

. OLA M. RYGH • Spesialist i øyesykdom.mer, PhD • Tørreøyneklinikken, Oslo • Overlege, øyeseksjonen, Sykehuset i Vestfold • Jessheim Øyelegekon/or TOR PAASKE UTHEIM • Spesialist i øyesyk.dommer, PhD • Avdeling for medisinsk biokjemi, Oslo universitetssykehus, Ullevål • Schepens Eye Peseorch Institute, Harvard Medicol School Boston, USA • Tørreøyneklinikken Oslo og Tromsø STEN RÆDER • Spesialist i øyesykdommer, PhD • Tørreøyneklinikken Oslo og Tromsø• Syns.Loser, Oslo Innledning Tørre øyne er en tilstand som allmennprakti.kere ofte møter i sin praksis. Ulike studier angir en forekomst av tørre øyne i befolknin.gen som varierer fra fem til 35 prosent. Man.ge pasienter med tørre øyne kan oppnå be.dring med enkle tiltak og tårevæskesub.stitutter. Likevel er det ikke sjelden at man ikke kommer helt til målet med dette, og en grundigere undersøkelse er da på sin plass. Øyetørrheten kan for eksempel være et symp.tom på en systemsykdom. De senere år har interessen for tørre øyne innen det medisinske miljø økt betydelig. I 2007 ble det holdt en internasjonal konsen.sus-konferanse (Dry Eye Workshop, DEWS) (I) som resulterte i en konsensusrapport for inndeling, diagnostikk og behandling av tør.re øyne. I 201 r kom også en konsensusrapport om diagnostikk og behandling av MGD (mei.bomian gland dysfunction) (2). Interessen er dessuten stor hos legemiddelindustrien, og det er i dag en rekke tårevæskesubstitutter på markedet. Det er i tillegg en rekke nye lege.midler med nye virkningsmekanismer i an.marsj. Fremover vil det følgelig bli et stort behov for komparative studier for å avklare det beste behandlingsalternativet for den he.terogene gruppen av pasienter som forenklet rubriseres som tørre øyne. Også innen diag.nostikk har det vært en rivende utvikling de senere år. Øyets overflate Øyets overflate er avgjørende for godt syn ved å opprettholde en jevn refraktiv (lysbrytende) Tårekjertel Meiboms kjertel overflate og en klar hornhinne. Øyets over.flate består av øyelokk med meibomske kjert.ler (og kjertler av Moll og Zeis), konjunktiva, tårekjertler, aksessoriske tårekjertler, tåre.film, tårekanaler og hornhinne med sensoris.ke nerver (blunkerefleksen). Øyets overflate begynner med øyelokkskanten (margo) og her finner man utførseisganger for kjertler som sitter i øyelokket. De meibomske kjertler sitter i øyelokkets tarsalplate og produserer et oljeaktig sekret som utgjør en liten, men helt sentral komponent ytterst i tårefilmen. Kjert.lene bidrar til å stabilisere og redusere for.dampning av tårefilmen. Nitti prosent av tå.revæsken består av en vandig komponent som produseres av tårekjertlene. Den tredje og innerste komponenten i tårevæsken er et mukøst sjikt som secerneres fra gobletceller (mucinproduserende celler) i konjunktiva. Tårefilmen fornyes ved hvert blunk og varer normalt i minst 10 sekunder før den brytes opp ved fordampning. Sensoriske nerver i hornhinnens overflate registrerer dette og det resulterer i at man blunker på nytt (blunkere.fleksen). Imidlertid vil de fleste blunke før tårefilmen bryter opp, hvilket gir god beskyt.telse av øyets overflate. Inndeling av tørre øyne Tørre øyne kan inndeles i to hovedgrupper: Tørt øyesyndrom på grunn av nedsatt tåre.produksjon ( «aqueous deficient») og tørt øye på grunn av økt fordampning av tårevæsken («evaporative»). Blant tilstander med tørt øye på grunn av nedsatt tåreproduksjon utgjør aldersrelatert nedsatt tårevæskeproduksjon den største gruppen. Sjøgrens syndrom hører også hjemme her. Blant tilstander med økt fordampning av tårefilmen finner vi dysfunk.sjon av meibomske kjertler («Meibomian Gland Dysfunction»-MGD). Her er lipidkompo.nenten i tårefilmen forstyrret og dette fører til økt fordampning og uttørring. En annen år.sak til økt fordampning er malposisjon av øy.elokk (for eksempel ektropion). Diagnostikken tar sikte på å finne årsaken til hvorfor pasienten har tørre øyne og velge behandling ut ifra dette. I mange tilfeller vil man finne flere komponenter som bidrar til tørt øye hos en pasient, og da vil behandlingen bli en kombinasjonsbehandling der man tar hensyn til hver komponent. UTPOSTEN 3 • 2013 ØYETØRRHET EHANDLING Råd om miljøfaktorer og kosthold. Eliminere medikamenter som kan gi tørre øyne Kunstig tårevæske. Øyelokkshygiene om nødvendig. Legg til: Kortikosteroider. Cyclosporin A Tetrasykliner Tårepunktsplugger Legg til Autologt serum øyedråper Bandasjelinse Permanent tårepunktsokklusjon Legg til: Systemiske kortokosteroider Kirurgi (tarsorafi, amnionhinnetransplantasjon) Risikofaktorer Kvinner er oftere rammet enn menn, og pre.valensen øker med alderen. Andre risikofak.torer er kontaktlinsebruk og tidligere øyeki.rurgi. Også mye tid foran dataskjerm og lav luftfuktighet i hjemmet eller på arbeidsplas.sen er assosiert med tørre øyne. En rekke le.gemidler kan påvirke tårevæsken og redusere tårevæskeproduksjonen. Ikke minst predis.ponerer øyedråper, for eksempel en del medi.kamenter som brukes ved grønn stær, for tørre øyne. Som regel er det konserverings.midlet i øyedråpene som er årsaken. Tørre øyne er dessuten en velkjent bivirkning av systemiske og lokale antihistaminer. Dette gjelder også betablokkere, noen antidepressi.va og ikke minst isotretionin. Diagnostikk Anamnese En god anamnese er viktig også for tørre øyne pasienter. Sentrale spørsmål i anamnesen er: hyppighet, varighet og variasjon av symptomer (sE EGEN FAKTABOKs). Tidligere sykdommer hører med, spesielt hudsykdommer, reumatoid artritt og thyroideasykdommer. Om pasienten bruker medikamenter som kan gi tørre øyne, må det avklares. Kontaktlinsebruk og tidligere øyekirurgi er viktige opplysninger. Miljøfakto.rer må det kartlegges, både i hjemmet og på arbeidsplassen. Dette gjelder for eksempel bruk av varmepumper, aircondition, vedfyring og arbeid foran PC-skjerm. Tidligere behand.ling av tilstanden, som bruk av tårevæskesub.stitutter, er også viktig å få med. Det er utarbeidet standardiserte spørre.skjema for tørre øyne, og noen av disse er va.liderte. Et standardisert spørreskjema kan være et nyttig supplement, og kan brukes som screening eller for å evaluere effekten av be.handlingstil tak. Objektive tester Det finnes en rekke objektive tester for tørre øyne. Schirmers test er antagelig den best kjente og kan utføres i allmennpraksis. Schir.mers test kan gjøres med (Schirmer I) eller DRY EYE SEVERITY LEVEL KLINIKK Milde episodiske symptomer Lite eller intet opptak ved farging. Blekt øye. 1 Normal TFBUT. Variabel eller normal Scl1irmer. 2 Moderate symptomer. Variabelt opptak ved farging. Blekt øye. TFBUT 10 sek. Schirmer 1 O mm / 5 min. Alvorlige/hyppige symptomer Tåkesyn Moderat til uttalt fargeopptak 3 Konjunktival injeksjon TFBUT 5 sek. Schirmer 5 mm / 5 min. Alvorlige/konstante symptomer Tåkesyn Uttalt fargeopptak 4 Konjunktival injeksjon TFBUT umiddelbar Schirmer 2 mm / 5 min. TABELL. Forenklet oversikt over symptomer og funn og behandling etter alvorlighetsnivå av tørt øye. uten (Schirmer Il) lokalanestesi. Schirmer I utføres ved å feste en 5 x 35 mm strimmel med filterpapir på innsiden av nedre øyelokk. Etter fem minutter leser man av hvor mye av filterpapiret som har trukket opp væske. Tes.ten måler både basal og reflektorisk tårese.kresjon, og et resultat på mindre enn fem mm regnes for patologisk. Stabiliteten av tårefilmen måles ved å til.sette fluorescein til tårefilmen og be pasienten om å blunke for deretter å la være å blunke. Man inspiserer tårefilmen i spaltelampemi.kroskop med koboltblått filter og ser etter brudd av tårefilmen som ofte fremkommer som mørke striper ( «breaks») i tårefilmen. TFBUT («Tear Film Break Up Time») er ti.den fra siste blunk til første brudd i tårefil.men. Det er vanlig åta gjennomsnittet av tre målinger og en verdi under 10 sekunder reg.nes som patologisk. Inspeksjon av øyeoverflaten i spaltelampe.mikroskop er også en viktig del av diagnos.tikken. Det finnes flere skjemaer for grade.ring av funn, f.eks. Oxford-systemet (3), hvor enten fluorescein eller lissamin grønn farge tilsettes tårevæsken. Disse fargestoffene fester seg der det er overflateskade og graden av far.ging eller «staining» gis en tallverdi på en skala fra 0-15, der null er normalt og 15 er det alvorligste. Små punktvise fargeopptak ved bruk av fargestoffer er karakteristisk ved tør.re øyne. Vurdering av sekret fra de meibomske kjertlene har også en viktig plass i diagnostik.ken, for å avgjøre om det forekommer MGD. Dette gjøres ved spaltelampemikroskopi av øyelokkskanten samtidig som man gjør for.søk på å presse ut sekret fra de meibomske kjertler ved å øve et trykk på øyelokkskanten. Funn av endret sekret og/eller tilstoppede ut.førseisganger peker i retning av MGD. Ved MGD er sekretet fra de meibomske kjertler endret fra det normale transparente matolje.lignende sekretet til et blakket, tyktflytende sekret. I uttalte tilfeller minner sekretet om tannpasta. Ved spesialiserte klinikker vil man også kunne gjøre osmolaritetsmåling av tårevæske, . UTPOSTEN 3 • 2013 ØYETØRRHET Tørre øyne Nedsatt Økt fordampning tåreproduksjon Sjøgrens Non-Sjøgrens Indre årsaker Ytre årsaker syndrom syndrom Redusert Kontakt-Alders-Flere Flere lipid-linsebrukrelatert andre andresekresjon fra nedsatt årsaker årsaker meibomske produksjon tåre.kjertler Flere andre (MGD) årsaker GRAF. Diagnostisk flytdiagram for tørre øyne. GRAF 01 MEDIA As OCT (optisk koherens tomografi) av øyets overflate med eksakt måling av tåremenisken, og konfokal mikroskopi. Osmolaritetsmåling av tårevæsken har vist seg å være en spesielt god diagnostisk test og en måling som ligger betydelig over normalverdien på ca 300 mOsmol/L (en vanlig cut-offer 316mOsmol/L) er en sterk indikasjon på tørre øyne. Etter anamnese og objektive tester er det na.turlig å oppsummere pasientens symptomer og funn. Det finnes gracleringsskjemaer for alvor.lighetsgrad av tørre øyne. Dry Eye Severity Leve! (DESL) er et eksempel, som graderes fra en (lett grad av øyetørrhet) til fire (mest alvorlig form). Alvorlighetsgraden har betydning for hvilken behandling man skal velge. Behandling Valg av behandling avhenger av alvorlighets.grad og om tilstanden sky leies nedsatt tårevæs.keproduksjon eller økt fordampning (for ek.sempel MGD). DEWS-rapportene fra 2007 Spørsmål om symptomer på tørre øyne: •Har du ofte sårhet,tørrhet, brenning eller ruskfølelse i øynene7 • Er øynene irriterte når du våkner7 • Opplever du tretthetsfølelse i øynene7 •Opplever du tørrhei i andre slimhinner7 • Er øynene overfølsomme for lys7 •Opplever du tåkesyn7 og 201 r inneholder retningslinjer for behand.ling etter alvorlighetsgrad basert på trappe.trinnsprinsippet. Det er viktig at pasienten har, eventuelt gis, realistiske forventninger, og god pasientinformasjon er nøkkelen til vellykket behandling. Tørre øyne og MGD kan være kroniske tilstander. I slike tilfeller er målet for behandlingen symptomlindring og forhindre forverring. Behandlingen kan bli livslang. TRINN I: Råd om miljøfaktorer og kosthold. Dette kan for eksempel innebære redu.sert bruk av varmepump' og airconclition i hjemrr og på arbeidsplassen. Når det gjelder kost.hold, er økt inntak av omega-3 vist å bedre tilstanden hos pasie.nter med tørre øyne. Man må vurdere å eliminere medikamenter som kan gi tørre øyne. Man kan ta i bruk et tårevæskesubstitutt, og even.tuelt en øyesalve til kvelden. Øyelokkshygie.ne (se omtalt i avsnittet lenger ned i spalten) dersom det foreligger MGD. TRINN 2: Tillegg av lokale steroider og/eller cyclosporin. En kur med perorale tetrasykli.ner er vist å kunne bedre tilstanden ved MGD. Midlertidig okklusjon av tårepunkte.ne med plugger. De neste to trinnene er aktuelle for pasien.ter med de alvorligste former for tørre øyne og er spesialisert behandling: TRINN 3: Autologe serumøyedråper, bandasje.linse, permanent tårepunktokklusjon. TRINN 4: Systemiske kortikosteroicler, kirur.giske prosedyrer, for eksempel tarsoraffi eller amnionhinnetransplantasjon. Pasienter med MGD får råd om øyelokkshy.giene. Dette er en egenbehandling som består av tre trinn. Først legges varme omslag på øy.elokkene, noe som vil gjøre at lipidene i de meibomske kjertlene smelter. Deretter mas.seres øyelokkene forsiktig ved å stryke med fingeren 10-15 ganger langs øvre og nedre øyelokk. Dette vil kunne presse sekret ut av de meibomske kjertlene på grunn av forbe.handlingen. Til slutt kommer rengjøring av øyelokkskantene med Q-tips og babysham.poo eller en pH-nøytral shampoo. Det er ny.lig utviklet spesialbriller for pasienter med MGD som gir oppvarming av øyelokk, og som er vist seg å være meget effektive i be.handlingen av MGD. UTPOSTEN 3 • 2013 ØYETØRRHET Fastlegens rolle Tørre øyne i milde former kan behandles i allmennpraksis. Dersom man ikke kommer til målet med enkle tiltak som tårevæskesub.stitutter og generelle råd, kan det være aktuelt å henvise. En spesialist i øyesykdommer vil gjøre en grundigere undersøkelse enn det man har mulighet for i allmennpraksis. Det finnes nå også en privat øyeklinikk i Norge som utelukkende fokuserer på diagnostikk og behandling av tørre øyne. Tørreøynekli.nikken (HTTP:/!ToRREOYNEKLINIKKEN.No) er den første i Norden i sitt slag og benytter av.ansert diagnostisk utstyr (osmolaritetsmålin.ger, OCT og in vivo konfokalmikroskopi). Utenfor Norden finnes flere slike klinikker og antallet er økende. Dersom utredningen for tørre øyne etter henvisning indikerer sys.temsykdom, for eksempel reumatoid artritt og Sjøgrens syndrom, vil fastlegen kunne føl.ge opp dette ved å rekvirere blodprøver og andre utredninger. Ved oppstart av en kur med lavdoserte tetracycliner er det aktuelt å ta lever-og nyreprøver for å monitorere be.handlingen. Fremtiden innen tørre øyne Pasienter med tørre øyne vil i fremtiden få til.bud om bedre og mer avansert diagnostikk og dermed i større grad få skreddersydd behand.lingen Dette vil være et stort fremskritt da tørre øyne er en samlebetegnelse for en multi.faktoriell og kompleks lidelse hvor det er en rekke undergrupper. Nyere forskning har funnet holdepunkter for at tørre øyne i flere tilfeller representerer en immunmediert syk.dom. Dette har ført til utvikling av flere nye medikamenter som ventes å komme på mar.kedet de kommende årene. Med en rekke nye diagnostiske hjelpemidler og behandlings.strategier vil det trolig bli økt bevissthet om.kring tørre øyne. Vårt håp er at økt kunnskap blant fastleger vil komme disse pasientene til nytte ved at unødvendige daglige plager over år, unngås ved å sørge for best mulig diagnos.tikk og behandling. REFERANSER I. «2007 report of the international Dry Eye Work.shop (DEWS)» . Ocul Surf. 2007; 5 (2): Special issue. 69-202. 2. "The international workshop on rneibomian gland dysfunction» . lnvestigative Ophthalmology & Vi.sual Science 52.4 (2011): Special issue. 1917-2085. 3. Bron, Anthony J, Victoria E Evans, and Janine A Smith. «(}rading of corneal and conjunctival stai.ning in the context of other dry eye tests.» Cornea 22.7 (2003): 640-650. damrygh@gmail.com UTPOSTEN 3 • 2013