Interkommunalt samarbeid i samfunnsmedisin - utfordringer og overveielser.

Interkommunalt samarbeid i samfunnsmedisin -utfordringer og overveielser . HELGE LUND• kommuneoverlege i Os, Røros og Holtålen ÅSE INGEBORG BORGOS • kommune.overlege i Tynset HÅKON SPÆREN HENNINGSEN • kommunelege 1, Alvdal TOM SUNDAR • kommunelege 1, Rendalen Kommunene Alvdal, Folldal, Os, Rendalen, Tolga og Tynset i Hedmark, og Holtålen og Røros i Sør-Trøndelag, utgjør en geografisk enhet betegnet som «Fjellregionen». Med ca. 23 ooo innbyggere kan regionen i folketall sammenliknes med en mindre norsk by (TA.BELL r), mens de åtte kommunenes samlede areal er større enn Rogaland og bare litt min.dre enn Buskerud. Spredt bosetting og store avstander skaper en rekke utfordringer for utøvelse og organisering av helsetjenester -også innen samfunnsmedisin. Samfunnsmedisinen i distriktskommuner er ofte preget av sårbarhet og varierende kvalitet på grunn av små fagmiljøer, lav stabilitet i stillingene og mangelfull fraværsdekning ved ferie og permisjoner. For å løse lovpålagte oppgaver innen smittevern og miljørettet helse.vern, må små kommuner samarbeide. Denne artikkelen drøfter ulike spørsmål og organisatoriske løsninger rundt samfunnsmedisinsk samarbeid -basert på et prosjektarbeid i Nord-Østerdal. Fjellregionen har to sentre, Tynset og Røros, med hvert sitt sykehus tilhørende uli.ke helseforetak -henholdsvis Sykehuset Inn.landet og St. Olavs hospital. Trass i fylkes-og foretaksgrenser, samarbeider kommunene i regionen på flere områder: Røros og Holtålen har felles intermediæravdeling ved Røros sykehus. Røros, Holtålen og Os har inter.kommunal legevakt med base på Røros. De øvrige kommunene i Fjellregionen har inter.kommunal legevakt med Tynset som base. Mattilsynet på Tynset dekker Hedmarks- TABELL 1. Kommuner i Fjellregionen KOMMUNE INNBYGGERTALL Folldal 1 64 7 Alvdal 2450 Tynset 5572 Rendalen 1 936 Tolga 1 6 71 Os 2025 Røros 5593 Holtal en 2 021 Samlet 22 915 'Per110 2012 kommunene, mens Mattilsynet på Røros dek.ker de to Trøndelagskommunene. I fjor initierte Fjellregionen et prosjekt for å utrede interkommunalt samarbeid om sam.funnsmedisinske tjenester. En arbeidsgruppe bestående av kommuneleger -deriblant ar.tikkelforfatterne -fikk i oppdrag å kartlegge behovet for felles kommuneoverlege og syn.liggjøre fordeler og ulemper ved en fler-/ interkommunal løsning. Gruppen leverte ny.lig sin innstilling der vi tar til orde for å an-. sette felles kommuneoverlege, etablere et eller «Tynset-regionen» 13 275 innbyggere «Røros-regionen» 9639 innbyggere UTPOSTEN 3 • 2013 INTERKOMMUNALT SAMARBEID to «samfunnsmedisinske kraftsentre» samt oppnevne lokale faglige «brohoder», dvs. le.ger i 20 prosent samfunnsmedisinsk stilling i hver enkelt kommune. Vi kommer tilbake til forslagene senere i artikkelen. Først, la oss se på noen premisser. Lovhjemlede samfunns.medisinske oppgaver Oppgavene som tilligger stillingen som kom.muneoverlege (kommunelege I) er blitt mer komplekse de siste årene (sE FAKTABOKs). Kvaliteten i det faglige arbeidet varierer fra kommune til kommune, ofte avhengig av hvem som innehar stillingen som kommune.overlege/kommunelege 1. Noen kommuner opplever rekrutteringssvikt i samfunnsmedi.sin og må nedprioritere smittevern og miljø.rettet helsevern, trass i at dette er lovpålagte oppgaver. Det samfunnsmedisinske arbeidsfeltet er vidtrekkende og er beskrevet og regulert i en rekke lover, forskrifter og offentlige meldin.ger: Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) og Lov om kommunale hetse-og omsorgstjenes.ter (helse-og omsorgstjenesteloven), som beg.ge trådte i kraft i 2012, gir kommunene an.svar for et mer omfattende folkehelsearbeid enn tidligere-med stor vekt på forebyggende tiltak. Også samhandlingsreformen fremhe.ver kommunenes ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid. Folkehelselovens § 27 tilplikter kommunen å ha en eller flere (over)leger i stilling som me.disinskfaglig rådgiver og som -på kommu.nens vegne -treffer avgjørelser i hastesaker innen miljørettet helsevern, smittevern og hel.semessig beredskap. Flere kommuner kan Samfunnsmedisinske oppgaver som tilligger kommuneoverlege • Lokal helsemyndighet • Medisinskfaglig rådgiver • Forebyggende og helsefremmende arbeid • Helseovervåking • Planarbeid • Samarbeid med helseforetak og statlige myndigheter • Fremme kontakt mellom kommunene og 2. -linjetjenesten • Miljørettet helsevern • Smittevern • Helsemessig beredskap • Kvalitetssikring og tilsyn • Samarbeid med fastlegene og legevakttje.nesten •Administrative oppgaver samarbeide om ansettelse av kommuneoverle.ge for å ivareta samfunnsmedisinske oppgaver. Helse-og omsorgstjenesteloven tydeliggjør kommunens ansvar for å tilby helse-og om.sorgstjenester, samtidig som kommunene gis større frihet til å organisere og tilpasse tilbu.det i samsvar med lokale behov. Smittevern.loven pålegger kommunene å ha smittevern.lege med ansvar for å utarbeide forslag til smittevernplan som vedtas av kommunesty.ret. Miij"ørettet helsevern er et sentralt sam.funnsmedisinsk arbeidsfelt, omtalt i folkehel.seloven samt i egen forskrift. Kommunene pålegges åføre tilsyn med de faktorer og forhold i miij"øet som tit enhver tid direkte etter indirekte kan ha innvirkning på hetsen. Miljørettet helse.vern krever samarbeid med teknisk etat, da det finnes bestemmelser om meldeplikt for virksomheter, gransking, konsekvensutred.ninger osv. Imidlertid blir mye viktig og lov.pålagt arbeid forsømt å grunn av manglende stillingshjemler eller kompetanse, så som til.syn med barnehager, skoler, svømmehall, campingplasser, solarier m.m. «Marginal samfunns.medisin i småkommuner» Stadig flere kommuner velger fler-/interkom.munale ordninger for å løse sine oppgaver innen samfunnsmedisin og miljørettet helse.vern. I Nord-Gudbrandsdal har Sjåk, Lom, Vågå, Sel, Dovre og Lesja gått sammen om en koordinator (www.nglms.no/samfunnsmedi.sin-og-folkehelse). Interkommunale løsnin.ger er etablert eller under utprøving i Østfold, Hallingdal, Værnesregionen, Vestfold, Roga.land og Midt-Troms. Helsedirektoratets rapport /S-1633 Gjen. nomgang av miij"ørettet helsevern i kommunene fra 2009, påpeker i kapittel 3.1: «Det benyttes for lite ressurser i miljørettet helsevern i forhold til utfordringer og oppga- • • UTPOSTEN 3 • 2013 INTERKOMMUNALT SAMARBEID ver. Særlig er det for lav kompetanse innen miljørettet helsevern i de små kommunene. Rapportens generelle funn er at miljørettet helseverntjenesten fungerer dårlig i de minste kommunene, dette funnet bekreftes av at mange av de små kommunene heller ikke har klart å svare på undersøkelsen. Dette er også et uttrykk for en marginal samfunnsmedisin i småkommunene. Undersøkelsen er relativt entydig på at oppbyggingen av miljørettet hel.severntjenesten de siste årene i hovedsak har foregått i de store kommunene og i interkom.munale samarbeid. T små kommuner som står utenfor interkommunale samarbeid har tje.nesten mange steder blitt bygget ned. Dette er et funn som bør være aktuelt å vurdere ved utvelgelse av hvilke kommuner det bør føres tilsyn med.» Altså er det en ønsket utvikling, både politisk og medisinskfaglig, at det opprettes samar.beidsløsninger for miljørettet helsevern og samfunnsmedisinske oppgaver slik at kom.munen kan løse lovpålagte oppgaver på en faglig og samfunnsmessig tilfredsstillende måte. Følgende avsnitt er hentet fra en pro.sjektrapport i Indre Østfold: "Kommunene må på bakgrunn av dette (les: nytt regelverk/folkehelselov/helse-og om.sorgstjenestelov) styrke sin medisinskfaglige kompetanse og kapasitet. Særlig vil det være viktig å ha oversikt over helsetilstanden i egen befolkning og hvilke helsetjenester det er be.hov for. Kommunenes politiske og administra.tive ledelse må ha et faglig godt beslutnings.grunnlag for å styre ressursbruken effektivt og med nødvendige prioriteringer. Kommunene skal også medfinansiere pasi.entbehandling i spesialisthelsetjenesten. Det blir derfor viktig at kommunene har oversikt over hvordan disse midlene brukes, samtidig som kommunens egen helsetjeneste og spesia.listhelsetjenesten samarbeider godt. Både i samhandlingsreformen og i forarbeidene til lovverket understrekes det at en styrking av kommuneoverlegefunksjonen er en viktig for.utsetning for at kommunene skal kunne løse pålagte oppgaver innen helsesektoren. Spredt bosetting og store avstander i distriktskommuner skaper utfordringer for utøvelse og organisering av helsetjenester -også innen samfunnsmedisin. Bildet er fra Rendalen i Hedmark. Foro TOM suNOAR Kommuneoverlegene i alle kommunene får et betydelig ansvarsområde og krevende opp.gaver. Mange av disse oppgavene vil være gan.ske like i den enkelte kommune. Prosjekt.gruppen mener at det vil gi klare fordeler både faglig og ressursmessig om det etableres et godt og forpliktende samarbeid mellom kom.muneoverlegene i Indre Østfold.» Bakgrunnen for interkommunalt samarbeid er -som det fremgår over -at de lovpålagte oppgavene som tilligger kommuneoverlege.funksjonen, er blitt så omfattende at de ikke lenger kan løses godt nok av leger i samfunns.medisinske bistillinger i den enkelte kom.mune. Dette gjelder ikke bare distriktskom.muner, men også kommuner i sentrale strøk. Hvordan løse oppgavene? Denne erkjennelsen øker behovet for sam.funnsmedisinske samhandlingsarenaer. Det . er ulike former for samarbeid og samband- UTPOSTEN 3 • 2013 INTERKOMMUNALT SAMARBEID ALTERNATIV 1 OMRÅOE Hele Fjellregionen SAMARBEIDENDE KOMMUNER Alle i Fjellregionen 2 Tynset Røros Tynset, Rendalen, Tolga, Folldal, Alvdal Røros, Os, Holtålen 3 Tynset Tynset, Rendalen, Tolga, Folldal, Alvdal, Os Røros Røros, Holtålen TABELL 2. Alternativer for samfunnsmedisinsk samarbeid i Fjellregionen. !ing, men det finnes ingen enkel oppskrift fra sentrale helsemyndigheter på hvordan arbei.det skal organiseres. Behovet for fler-/interkommunale kom.muneoverleger synes berettiget. Dette bør værefaglige stillinger konsentrert rundt miljø.rettet helsevern, smittevern, beredskapsplan.legging og teknisk hygiene -stillinger som i størst mulig grad er fritatt for budsjett-og personalansvar. Kommuneoverlegen er en faglig premissleverandør i utformingen av allmennlegetjenesten og i alle spørsmål som angår kommunehelsetjenesten. Kommune.overlegen må trekkes med i relevant plan.arbeid slik at lovverkets intensjoner blir ivaretatt. Ansvaret for legevakt og akutt- Nærhet til Mattilsynet -som finnes på Tynset og Røros -er viktig for å skape 0 samfunnsmedisinske kraftsentre. medisinsk samarbeid via AMK er betydelig, og kan med fordel delegeres til annen lege. Medisinskfaglig rådgiving og folkehelsearbeid Noen vil hevde at interkommunalt samarbeid er en måte å unngå kommunesammenslåing på, ettersom samarbeidsutredninger ofte be.skriver delegering av myndighet og ulike for.mer for politisk styring av samarbeidet (poli.tiske nemnder etc.). Fra et distriktfaglig ståsted, mener vi det ikke er tilstrekkelig for samarbeidende kommuner å opprette stil.lingshjemler for felles kommuneoverlege. FORDELER Samlet kompetanse i en enhet Naturlig enhet med felles legevaktdistrikt i dag Felles kommuneoverlege og legevakt i dag En fylkeslege, en helseregion og ett mattilsyn å forholde seg til En fylkeslege, en helseregion og ett mattilsyn å forholde seg til Felles legevakt og kommune.overlege i dag ULEMPER For store avstander fysisk og «mentalt»; må forholde seg til to fylkeslegeembeter og helseregioner. Det må være to hele stillinger Få Må forholde seg til to mattilsyn, to fylkesleger og to helseregioner Os i annet vaktdistrikt i dag. Os har tradisjon for å samarbeide nordover, har felles kommuneo. verlege med Røros og Holtålen i dag Denne enheten blir liten dersom man legger til grunn anbefalingen om en hel stilling som kommuneoverlege per 10000 innbyggere Kommunene må også etablere «samfunns.medisinske kraftsentre». Med det mener vi enheter som ivaretar tverrfaglighet og sikrer en operativ forankring for legene og annet fagpersonell. Naturlige samarbeidspartnere i slike interkommunale enheter vil være kom.muneoverlege, folkehelsekoordinator, mattil.syn og helsekonsulent/teknisk hygieniker. Stillingsstørrelsene justeres avhengig av stør.relsen på regionen som skal betjenes. Skjema.tisk vil en samfunnsmedisinsk enhet omfatte følgende faggrupper: Kommuneoverlege Helsekonsulent/ Teknisk hygiene Mattilsyn Folkehelsekoordinator UTPOSTEN 3 • 2013 INTERKOMMUNALT SAMARBEID Helsekonsulentens arbeidsområder vil om.fatte miljørettet helsevern, primært tilsyns.oppgaver: for eksempel tilsyn med drikke.vann i samarbeid med Mattilsynet; tilsyn med badeanlegg, campingplasser, overnattings-og serveringssteder, skoler og barnehager, frisør.salonger, solarier og utesteder (hygiene, røy.keforbud). Folkehelsekoordinatorens oppga.ver vil omfatte forebyggende helsearbeid og drift av tiltak for å bedre folkehelsen, for ek.sempel etablering av frisklivssentraler. Samarbeidsformer Det finnes en rekke modeller for samfunns.medisinsk samarbeid. De mest kjente er kjøp av tjenester kommuner imellom; samarbeid etter kommuneloven § 27 -eget styre; inter.kommunalt selskap; aksjeselskap; stiftelser; samkommune og vertskommunemodell. Vi går ikke inn på de enkelte modellene her, men nevner at vertskommunemodellen er den mest vanlige samarbeidsformen (personlig meddelelse ved Anders Smith, Helsedirekto.ratet). Modellen går ut på at en kommune overlater visse oppgaver med dertil hørende beslutningsmyndighet til en annen kommune, vertskommunen. Dette innebærer et avtaleba.sert samarbeid mellom to eller flere kommu.ner -men ikke etablering av en egen juridisk person. Modellen ivaretar delegering av myn.dighet innen miljørettet helsevern som innbe.fatter smittevern og beredskapsplanlegging. Samarbeidsmodell med lokale «brohode-leger» Arbeidsgruppen for samfunnsmedisinsk samarbeid i Nord-Østerdal/Fjellregionen har vurdert flere alternativer for organisering (TA.BELL 2). Vi tar til orde for å opprette to kom.muneoverlegehjemler i denne regionen, hver med tilknytning til et samfunnsmedisinsk kraftsentrum. To stillingshjemler anses nød.vendig for å betjene åtte kommuner i det som geografisk sett er en stor region. I diskusjonen om antall stillinger viser vi også til et policy.dokument fra Leger i samfunnsmedisinsk arbeid (LSA), som sier: «Kommuneoverlegestillingen bør ikke være mindre enn 19 timer, og i kommuner med flere enn I o ooo innbyggere, bør det være full stil.ling. Det er behov for å styrke kompetanse og timetall for kommuneoverlegefunksjonene.» Videre mener arbeidsgruppen at hver av de samarbeidende kommunene bør ha en lege i 20 prosent samfunnsmedisinsk stilling, dvs. en lege som fungerer som et «brohode» mel.lom det interkommunale samfunnsmedisin.ske kraftsentrum og den enkelte kommune. Denne legen vil også kunne ivareta sam.funnsmedisinske oppgaver lokalt når inter.kommunal kommuneoverlege har fravær. «Brohode-legene» vil dessuten oppfylle stil.lingskrav for spesialisering i samfunnsmedi.sin -noe som antas å virke rekrutterende i vårt distrikt. Nærhet til Mattilsynet -som finnes på Tyn.set og Røros -er viktig for å skape samfunns.medisinske kraftsentre. Til hvert av disse sen.trene knyttes en helsekonsulent og folke.helsekoordinator. Vårt standpunkt bygger også på det faktum at Fjellregionen innehar to likeverdig store handelssentre som på flere om.råder konkurrerer om å være ledende. Det er en realitet som vil prege lokaliseringsdebatten om hvor en felles kommuneoverlege skal ha sete. Hadde det vært ett senter i regionen, ville nok anbefalingen gått i retning av å etablere ett samfunnsmedisinsk kraftsentrum hvor kom.muneoverlegen hadde sin arbeidsplass. De faglige innspillene er levert. Nå gjen.står en politisk saksprosess som blir spennen.de å følge i tiden som kommer. Helge.Lund@os.kommune.no UTPOSTEN 3 • 2013