Trygg hos fastlegen og på legevakta.

Trygg hos fastlegen og på legevakta. Trygg hos fastlegen og på legevakta AV JANECKE THESEN Legeforeningen har valgt å fokusere mesteparten av sin kvalitetsinnsats på Pasientsikkerhet. Kvalitetsforbedrings.utvalget er erstattet av Pasientsikkerhetsutvalget, og Kvali.tetsforbedringsfondene er slått sammen til ett fond med betegnelsen Den norske legeforenings fond for kvalitetsfor.bedring og pasientsikkerhet (Fond for kvalitet og pasient.sikkerhet). Dette er viktige retoriske grep i vår moderne tid. Gjør en liten øvelse, før du leser videre. Sett deg godt til.rette, et sted du kan lukke øynene. Tenk gjennom hva du ville si til din mor, eller din sønn, eller din aller kjæreste, eller din beste venn, dersom de spurte deg: Kan vi være trygge på ditt legekontor? Uansett når vi kommer dit, uan.sett til hvem, uansett med hva? Uansett om det er dagtid eller legevakt? Bruk litt tid. Kunne ikke du heller svare et ubetinget og automatisk ja? Hva skal til for at du i alle fall kunne svare «ja, trygg nok!» Hvordan skal du få startet opp prosessen med å sette dette ut i livet? Hvis du setter dette ned på papi.ret er du på god vei til å drive kvalitetsarbeid. Bruk disse tankene i neste møte med dine kolleger og samarbeidspartnere på kontoret, som utgangspunkt for kvalitetsarbeid. For trygghet hos fastlegen handler om kva. litetsarbeid, om vi nå kaller det pasientsikkerhet eller noe annet. FIG.I . Janecke Thesen Leder av Allmennmedisinsk kvalitetsutvalg (KUP) og leder av referansegruppa for praktisk kvalitetsarbeid. Spesiallege, Nasjonalt kompe.tansesenter for legevaktmedisin. Fastlege ved Valestrand legekontor. Allmennmedisinsk kvalitetsutvalg (KUP) har bygget videre på det arbeidet som ble gjort i arbeidsgruppa for Kvalitet i prosjektet allmennmedisin 2020, og du finner det oppdaterte strategidokumentet på våre nettsider www.kup.no. Her oppsummerer jeg hovedpunktene, og peker på noen veier videre -for norsk allmennmedisin, og for dere som jobber på ditt legekontor. Vi mener at det ikke er grunn til å endre fastlegeordningen bortsett fra på to punkter: Kapasiteten må økes, og lege.vakta må reorganiseres i tråd med forslagene i Handlings.plan for Legevakt (se www.kup.no). Med dette som utgangspunkt mener vi det er tre grep som må gjøres i fast- legeordningen, og vi har oppsummert dem med ligningen under: Kvalitet= ReP + OiH + SAK ags UTPOSTEN NR .2 • 2009 ri TRYGG HOS FASTLEGEN OG PÅ LEGEVAKTA Profesjonell kunnskap Forbedringskunnskap ti egen praksis Data FIG.2 Sagt litt mindre kryptisk betyr dette at vi må tenke over hva det er vi gjør (ReP, Refleksjon over egen praksis), vi må ha orden i eget hus ved at organisering og viktige prosedyrer med stor risiko for feil må være nedfelt i et kvalitetssystem (OiH, Orden i eget hus), og vi må kunne få praksisstøtte for å komme igang med dette (Senter for allmennmedisinsk kvalitetsutvikling, SAK). Hvis du lurer på hva gulerøttene har i bildet å gjøre, må du vente til lenger ut i artikkelen. Disse metaforene må konkretiseres nærmere for å g1 mening i praktisk kvalitetsarbeid, på ditt legekontor til daglig. Refleksjon over egen praksis, ReP (FIG 2) må skje i lys av erfaring og flere typer kunnskap -ikke minst forbe.dringskunnskap. Og refleksjonen må ta utgangspunkt i data fra egen praksis -som det finnes mange typer av (FIG 3). Dine egne refleksjoner over spørsmålene i innledningen av denne artikkelen kan bli til slike data, gjerne sammen med en brainstorming eller parmessige intervjuer med hverandre i din praksis. Refleksjon kan finne sted på indi.viduelt nivå, men blir alltid bedre når flere er involvert -andre kolleger for eksempel i smågrupper, og også tverr.faglig sammen med de andre på legekontoret eller i lokal.samfunnet. Dette bør skje så regelmessig at legen bedriver livslang læring, og legekontoret utvikler seg til en lærende organisasjon. Som resultat av ReP vil vi ofte endre måten vi utfører faglige oppgaver, noe som resulterer i nye prosedy.rer eller organisering. Men hvordan kan vi endre praksis dersom vi ikke vet hva praksis er? Det er her Orden i eget hus, OiH, kommer inn. OiH er metafor for et internkontrollsystem, eller enda bedre: et kvalitetssystem. Når systemet bare holder orden på alt som kreves i lov eller forskrift, feks i Internkontroll.forskriften, kalles det gjerne et internkontrollsystem. Et kva.litetssystem er en struktur som holder orden på alt som må eller bør være skriftlig på et legekontor og som ikke angår navngitte pasienter. Eksempler er prosedyrer, avtaler, ret.ningslinjer, beskrivelser av organisering osve. Kvalitetssyste.met kan hjelpe utøveren til å praktisere godt over minimumsnivået for hva som lovlig og faglig forsvarlig. Sammen vil ReP og OiH gi god hverdagskvalitet. Trinn Vis.Kvalitet er et slikt kvalitetssystem, et dataprogram utviklet av KUP og omtalt flere ganger tidligere i Utposten. Trinn.Vis Kvalitet inneholder både et kvalitetssystem og gir dess.uten en trinnvis innføring i hva et kvalitetssystem er, samtidig som allmennlegen legger inn egne data. Trinn Vis Kvalitet er gratis nedlastbart for alle medlemmer av Lege.foreningen på www.kup.no. Det er et nyskapende kvali.tetsprogram i sin første versjon, og programutviklingen er finansiert ved hjelp av et imponerende spleiselag. Det arbei.des nå med å etablere en struktur som kan ta ansvaret for en supportweb, et websted for deling av prosedyrer, funksjo.ner med mere i Trinn Vis, og en kontinuerlig revisjon og oppdatering av programmet. Senter for allmennmedisinsk kvalitetsutvikling, SAK er foreløpig en tenkt nyskapning. I våre naboland har offentlig sektor vært aktiv og synlig i utviklingen av medi.sinsk kvalitetsarbeid. Her i landet er Legeforeningen den viktigste aktøren innen kvalitetsutvikling, med kvalitetssi.kringsfondene, læringsnettverk i form av gjennombrudds.prosjekt og spesialistreglene i allmennmedisin som viktigste virkemidler. Offentlig sektor har langt på vei vært uinteressert. Vi mener at flere instanser bør engasjere seg forpliktende i å bygge langsiktige strategier for kvalitetsutvikling i norsk allmennmedisin. Dersom kvalitetstenkning og kvalitetsar.beid skal bli en vane på det enkelte legekontor, trenger all.mennlegene hjelp i form av praksisstøtte. Vi trenger Data fra praksis • Tekst -historiefortelling, Cl, reflekterende team, klager, nesten-hendelser, avviksmeldinger, nesten-avvik, risikoanalyser, tilbakemeldinger fra brukere eller samarbeidspartnere (åpne spørreskjema, intervjuer, fokus.grupper) • Bilder og lyd -Video-opptak, audio-opptak, fotografier • Tall -Registrering fortløpende -audit, -Gjennomgang av journaler bakover i tid -Uttrekk fra EPJ -SEDA, NOKLUS, RAVE3. Benchmarking -Spørreskjema med lukkede svaralternativer • Sammensatte bearbeidinger -Praksisbesøk, Revisjoner, Maturity Matrix, EPA, kvalitetsgjennomgang, Scaling Questions osv FIG.3 UTPOSTEN NR.e2 • 2009 TRYGG HOS FASTLEGEN OG PÅ LEGEVAKTA ORDEN I EGET HUS .ofesjonell kunnskap Forbedringskunnsk. Praksisstøtte fra Senter for .allmennmedisinskkvalitetsutvikling a a: 0 ti egen praksis L Data _J ORDEN I EGET HUS verktøy, og vi trenger veiledere som kan komme inn uten.fra. Kvalitetsarbeidet må tilrettelegges på overordnet nivå, det er for viktig til å overlates til den enkelte leges interesse og samvittighet. All erfaring med kvalitetsarbeid viser at det både må komme fra grasrota, og samtidig være forank.ret i ledelsen. Og ledelsen på det enkelte legekontor blir som oftestfor spedt og for smått. Det bør etableres en organisa.torisk struktur som kan representere kvalitetsledelsen i vårt fag (organisasjon, stiftelse, enhet, myndighet?). Det er denne strukturen som er SAK. Senteret må sikres god finansiering slik at en snarlig og bred satsing på utviklings.arbeid i allmennmedisin er gjennomførbart. Praksiskonsu.lentordningen (PKO), som er helsevesenets viktigste redskap til å sikre kvalitet i samhandling mellom nivåene, bør også inngå i eller samarbeide tett med SAK. Viforeslår at en rekke oppgaver tillegges SAK, det kan du lese mer om i strategidokumentet. Men det viktigste blir 1. trolig å tilby praksisstøtte i form av verktøy, i form av kval i- tetsveiledere som kan komme ut i den enkelte praksis for å initiere og støtte kvalitetsprosesser, og å utarbeide incenti.ver og finansieringsordninger for slike prosesser (fig 4). Gulrot framfor pisk-FIG r. Her ligger svaret på gul rot.gåten. Vi har større tro på intern kvalitetsutvikling initiert av lokale problemstillinger, enn på omfattende ekstern kva.litetskontroll. Et eksempel på det siste er det engelske syste.met, der inntekten legekontoret samlet får inn er avhengig av dokumentert oppfyllelse av et stort antall kvalitetsindi.katorer. Men også i flere andre land etablerer man kvali.tetskontroll basert på regelmessige vurderinger av store mengder data. Disse samles dels inn av praksisen selv, dels av praksisbesøkere med sjekklister som også intervjuer leger og ansatte. Flere land drøfter også akkrediteringsord.ninger. UTPOSTEN NR.2 • 2009 Inntil det kommer sikker kunnskap om at ekstern kvali.tetskontroll, utover Helsetilsynets virksomhet, bedrer all.mennmedisinsk kvalitet uten for store omkostninger, vil vi fortsatt prioritere intern kvalitetsutvikling framfor ekstern kvalitetskontroll. Omkostningene kan tenkes å være mer alvorlige enn de som kan telles i kroner og øre. Tildels er vi bekymretfor at et stadig fokus på en rekke indikatorer for.styrrer lege-pasient-forholdet, og gjør det vanskeligere for legenå høre pasientens bestilling. Videre at stadig fokus på hva man måles på tar for mye energi bort fra kjerneområ.dene i allmennmedisin: Tilgjengelig, omsorgsfull og faglig forsvarlig klinisk praksis. Eller, sagt på en annen måte: Trygghet hos fastlegen -både medisinsk-faglig, medmen.neskelig og tilgangsmessig sett. Mens vi venter på SAK har dels KUP, dels referanse.gruppa for praktisk kvalitetsarbeid tatt fatt på noe av det arbeidet vi mener SAK skal og bør gjøre. KUP har for eksempel utviklet Trinn Vis Kvalitet. Videre har vi fullført prosjektet «Kvalitetsindikatorer i norsk allmennmedisin», se www.kup.no. Arbeidet er i samarbeid med Norsk for.ening for allmennmedisin (NF A) overlevert Kunnskapssen.teret, som vil utforme sitt eget implementeringsprosjekt på bakgrunn av indikatorene. Referansegruppas medlemmer har skrevet artikler og laget presentasjoner med eksempler på kvalitetsprosjekter utført i egne praksiser. Presentasjo.nene er laget slik at du skal kunne forstå prosessene og arbeidsmetodene og få til lignende ting i din egen praksis. Gå til www.kup.no, gå videre til referansegruppa og videre til artikler og presentasjoner. Her kan dere finne gode eksempler dersom dere vil gjøre noe med henholdsvis internkontroll, faglige feil, brukerundersøkelser, pasient.journalen, ventetid på time, drop-ins, NOKLUS-data eller telefontilgjengelighet. Vi mener ikke at dere skal gjøre det samme som oss, men at dere kan hente inspirasjon og ideer til egne prosesser her. Videre har vi sett på nyere verktøy for·kvalitetsarbeid i Kvalitetsverktøyprosjektet, som skal sluttføres i 2009. Her tilrettelegger og tester vi ut verktøy vi tror kan egne seg på legekontorene. Vi omtaler noen av dem her. La dere inspirere og ta evt kontakt hvis noe av dette frister! Maturity Matrix (MM) er et kvalitetsverktøy som sti.mulerer til diskusjon og arbeid med organisatorisk egenut.vikling av allmennlegekontoret. MM tar utgangspunkt i legekontorets egen vurdering av organisatorisk utviklings.nivå i forhold til sju utvalgte områder. Verktøyet er utviklet på engelsk i samarbeid med partnere i inn-og utland, og er oversatt til norsk. Prosessen foregår ved at hver enkelt på legekontoret fyller ut et MM skjema. Dette skjer på et avtalt kartleggingsmøte for hele kontoret der en kollega fra et I I I , I TR YGG HOS m \OJ.l?..®... """·'°·'·"" FIG-5 annet legekontor (MM-veileder) leder en etterfølgende dis.kusjon. Her skal legekontoret enes om hvilket utviklings.nivå kontoret befinner seg på, og vurdere hvilke områder av kontorets drift de sammen ønsker å videreutvikle. Resulta.tet fra diskusjonen registreres elektronisk, og man kan sammenligne seg med andre legekontor i Europa. Man kan også gjennomføre en oppfølging, der legekontoret arbeider med konkretisering av ideer og tanker som kom fram på kartleggingsmøtet. MM er testet ut ved flere legekontor i Norge av forskjellige veiledere, og er presentert på Primærmedisinsk uke og på noen andre samlinger. Verktøyet gir en god og engasjert diskusjon, forutsatt en dyktig veileder. Mer om MM kan du finne i verktøykassen på www.kup.no. Scaling Questions, (SQ) kan brukes til konkretise. ring av ideer og tanker, for eksempel etter gjennomført MM, eller helt åpent, på hva som helst av problemstillinger på et legekontor. En prosess med SQ ledes av en veileder, sannsynligvis helst en som kommer utenfra. La oss ta eksempelet fra i sted: Er vårt legekontor trygt nok for pasi. entene våre? Både medisinsk-faglig, medmenneskelig og tilgangsmessig sett? Begynn med å beskrive hvordan lege. kontoret vil se ut når det er trygt nok, typisk om tre til fem år. Hva vil kjennetegne det, uttalt som en rekke positive utsagn (feeks: «et legekontor der alle leger og ansatte kan snakke fritt og åpent om ting som bekymrer», heller enn «et legekontor der ingen baksnakker hverandre, eller alltid er på jakt etter syndebukker»). Hold på til dere har fått en utfyllende beskrivelse etter vanlige brain-storming prinsip. per. Resten av prosessen går med til at veileder stiller spørs. mål og registrerer svar, for eksempel omtrent som dette: Hvis denne beskrivelsen representerer deres visjoen for et trygt legekontor, dvs 10 på en skala fra 1-10, og 0 på samme skalaen representerer et så utrygt legekontor som overhodet mulig på samme skala: hvor vil dere da si at dere fungerer i dag? 4,8 sier dere? Hvorfor ikke 3 (dette får fram det som FASTLEGEN OG PÅ LEGEVAKTA fungerer bra, som dere kan bygge på)? Hva mer, hva mer, hva mer. .. ? Hvorfor ikke 8 (dette får fram det som bør bli bedre, som det bør jobbes med)? Hva mer, hva mer, hva mer ..e. Hvordan kan dere oppnå 5,0 innen neste måned (dette viser at det er ok å gå fram skritt for skritt, uten å bli overveldet av høye ambisjoner)? Hva mer, hva mer, hva mer... Og vips, så har man en plan, med tidsfrister, og noen ansvarlige som oftest melder seg selv. Etter en måned kan dere evaluere, og fortsette prosessen framover mot en tier. Eller dere kan velge å stoppe når dere er fornøyde, og foku.sere på noe annet. Mer om SQ kan du finne i verktøykassen på www.kup.no. Brukerundersøkelse med EuroPEP/NorPEP.metodikk ble publisert her i Utposten i fior høst. Det bruker en norsk versjon, NorPEP, av et europeisk spørre.skjema EUROPEP, utviklet i WONCA-Europe sitt kvali.tetsutvalg EQuiP. Legene ved legekontoret fikk en rekke aha-opplevelser, og syntes det var en uventet hyggelig opp.gave å dele ut skjemaene pga anerkjennende bemerkninger fra pasientene. De fikk i gang en prosess der de ble bevisst.gjort om hvordan legesenteret fungerte, og hva de ville for.søke å oppnå videre framover. Se referansegruppas hjemme.side, gjerne via www.kup.no RAVE3 er et elektronisk uttrekksprogram fra EPJ som er tatt i bruk i Sverige, og som vi tester ut i WinMed-praksiser. Det prinsipielt forskjellige med dette programmet framfor for eksempel NOKLUS uttrekksprogrammer, er at rap.portene er tilgjengelige for legekontoret med det samme. Man slipper dermed ventetiden på at rapporten bearbeides sentralt. Samtidig kan man velge å sende en del data sen.tralt, for eksempel til diabetes-registeret, og få tilbake regi.onale og/eller nasjonale tall for benchmarking. Fristet vi deg litt? Bra, da er hensikten med denne artikke.len oppnådd! En digresjon til slutt: Allerede i 1976 fokuserte Utposten på trygghet på sin forside (Frc 5). Den viste Peter F Hjorts for.slag til fane for primærtjenesten: Orienteringsflagget i rødt og hvitt med ett eneste ord for å symbolisere vår ideologi: TRYGGHET. Det var lenge før noen hadde hørt om for.bedringskunnskap. Så vi er nok på rett spor! Dokumentene jeg refererer til ligger alle på www.kup.no, eller på nettsidene til referansegruppa for praktisk kvali.tetsarbeid, lettest tilgjengelig via www.kup.no Evt spørsmål og kommentarer kan rettes til: Janecke.Theseen@isf.uib.eno UTPOSTEN NR.2 • 2009