Statlig overtakelse av det spesialiserte rusvernet

Statlig overtakelse av det spesialiserte rusvernet m Statlig overtakelse av det en utfordringfor den kommunale AV SENIORFORSKER SVERRE NESVÅG, Roga/andsforskning/Stavangergruppen for rusmiddelforskning Departementet sendte nylig ut et høringsnotat med forslag om at staten skulle overta ansvaret for de spesialiserte rus.verntjenestene som fylkeskommunen til nå har hatt ansva.ret for. Forslaget begrunnes først og fremst i rusmiddelmis.brukeres behov for bedre tilgang til helsetjenester: Ved å legge rusverntjenestene inn under spesialisthelsetjenestelo.ven sikres rusmiddelmisbrukere rett til nødvendig helse.hjelp. Kvalitetskravene som defineres av spesialisthelsetje.nesteloven blir også gjort gjeldene for de spesialiserte rusverntjenestene. Ved at rusverntjenestene organiseres sammen med somatiske og psykiatriske spesialisthelsetje.nester, håper en på et bedre samarbeid mellom de deler av det spesialiserte hjelpeapparatet som må yte tjenester til brukere med så omfattende og sammensatte hjelpebehov. Den andre begrunnelsen for forslaget nevnes ikke i hø.ringsnotatet, men dreier seg selvsagt om fylkeskommunens framtid som tjenesteleverandør. Departementet har fått inn et stort antall uttalelser til sitt forslag. Nes ten alle støtter sel ve forslaget om statlig ansvars.overtakelse, men med mange kritiske merknader til måten departementet hadde tenkt seg at denne reformen skulle implementeres på. Mange av disse merknadene dreier seg om forholdet mellom den kommunale helse-og sosialtje.nesten og de spesialiserte rusverntjenestene, så som konse.kvenser av at det bare skal være primærleger som skal ha rett til å henvise til behandling, konsekvenser av endringer i betalingsordninger og mangelen på kompetanse i de kom.munale helsetjenestene. Dette er tema som i aller høyeste grad utfordrer de kommunale helse-og sosialtjenesters arbeid overfor rusmiddelmisbrukere. Stortingsmelding nr. 69 (1991-92) om tiltak for rusmiddel.misbrukere og den nye loven om sosiale tjenester (LOST) som trådte i kraft i 1993, har vært det viktigste grunnlaget for utformingen av kommunenes tjenestetilbud til rusmid.delmisbrukere. Ansvaret for å yte nødvendige tjenester til denne gruppen innbyggere, ble her lagt til sosialtjenesten som både selv skal yte en rekke tjenester og i tillegg skal Sverre Nesvåg har arbeidet ved RF siden 1996, blant annet med forskning om rus og rusmid.delbruk. Han var før det an.satt ved Rogaland A.-senter i 9 år, hvorav 5 år som leder. Han har også arbeidet med utredninger og utviklingsar.beid i forholdet til rusvernet, både på kommunalt, fylkes.kommunalt og statlig nivå. «sørge for» at rusmiddelmisbrukere får den nødvendige hjelp fra andre kommunale tjenester og fra fylkeskommu.nale og statlige tjenesteytere. For å få tilgang på nødvendig helsehjelp skulle det henvises til den rettighet som alle inn.byggere har etter primærhelsetjeneste-loven. Det ble i til.legg satt i gang et omfattende arbeid for å heve kompetan.sen, først og fremst i sosialtjenesten, nå sist gjennom den statlige handlingsplanen Kunnskap og brubygging. I praksis har det imidlertid vist seg vanskelig å få helsetje.nesten både på kommunalt og fylkeskommunalt nivå til å engasjere seg i å yte tilfredsstillende hjelp til rusmiddel-mis.brukere, selv når behovene har vært tydelige og omfattende. I de senere årene er det særlig overdose-problematikken og den omfattende oppbyggingen av legemiddel-assistert re.habilitering (LAR) som har engasjert helsevesenet i dette arbeidet. Primærlegenes rolle har sett ut til å falle i tre grup.per. En liten gruppe (som heldigvis har blitt mindre og min.dre) har fungert som alternativ kilde til stor tilgang på alle mulige vanedannende legemidler. En stor gruppe har be.visst eller ubevisst ønsket å holde god avstand til rusmiddel.misbrukere som pasientgruppe, og har klart det. Den tredje gruppen er primærleger som gjennom forpliktelse og/eller interesse har arbeidet aktivt og godt med denne pasient.gruppen. Disse bygget også etterhvert opp en god kompe.tanse både i forhold til de medisinske og ikke-medisinske sidene av problematikken. I overgangen til fastlege-syste.met ble mye av dette kastet om ved at svært få rusmiddel- UTPOSTEN NR .3 • 2002 El spesialiserte rusvernet tJenesteorganzsas;onen misbrukere ga melding om hvilken lege de ønsket videre som sin fastlege. Etterhvert begynner kanskje mulighetene for å bytte lege å få orden på dette, men vi er inne i en tid med stor usikkerhet om primærlegenes posisjon i forhold til pasienter med misbruksproblem. I denne situasjonen kommer så forslaget om at primærhel.setjenesten skal få en betydelig økt rolle. Legges de spesiali.serte rusverntjenestene (døgninstitusjoner og poliklinik.ker) inn under spesialisthelsetjenesteloven, vil det blant annet føre til at det kun er primærleger, dvs. den som er pa.sientens definerte fastlege, som kan henvise til disse tjenes.tene. I tillegg vil betalingsordningene bli endret og tilpasset ordningene innenfor helsetjenestene for øvrig. Det er ikke fremmet noen samlet plan for hvordan primærhelsetjensten skal få den økte kompetansen som en slik ny rolle vil kreve. Blir disse forslagene gjennomført, kan jeg se for meg tre mulige scenarier for utviklingen av de kommunale helse.og sosialtjenester overfor rusmiddelmisbrukere; ett aksep.tabelt, ett katastrofalt og ett ønskverdig. 1. Det pragmatiske scenariet Helt fra starten ble de psykiatriske ungdomsteamene (PUT) organisert under psykiatrien og etterhvert gjaldt det også enkelte rusverninstitusjoner, f.eks, Eikely i Rogaland. Dermed har disse tilbudene, i de aller Reste fylker, krevet henvisning fra lege. For den mindre gruppen av interes.serte/forpliktede leger har dette vært et tilbud en har kun.net spille på. Men for mange, og spesielt rusmiddelmisbru.kerne med den mest omfattende og sammensatte problematikken, har sosialtjenesten vært det viktigste kom.munale hjelpetilbudet. I mange kommuner har det utviklet seg en pragmatisk kultur der sosialtjenesten gjør jobben og en eller flere leger sørger for den formelle henvisningen. Dette har blitt enda mer aktuelt ved oppbyggingen av lege.middelassistert rehabilitering der en, litt flåsete, kan si at det har bygd seg opp et «legemiddelassistert» pragmatisk sam.arbeid mellom sosial-og helsetjenesten. I det første scena.riet ser jeg for meg en kraftig utvikling av denne pragma.tiske kulturen: Sosialtjenesten sitter på den nødvendige kompetansen og fortsetter å gjøre det meste av jobben, mens de Reste leger forblir inkompetente på dette feltet og bidrar mest gjennom de formelle henvisningsskriv (selvsagt mot god betaling). Dette er for såvidt et akseptabelt scena. rium, men det finnes både verre og bedre varianter. 2. Det katastrofale scenariet Fastlegesystemet gir alle innbyggere rett til en fast primær.lege men det sikrer ikke nødvendigvis tilgang til en kompe.tent og interessert lege i forhold til de problemer en sliter med. Rusmiddelmisbrukere har ofte omfattende og sam.mensatte problem som stiller stor krav til legens kompe.tanse. Rusmiddelmisbrukere har ofte en atferd (som selv.sagt er en del av selve problemet) som ikke gjør dem til noen idealpasienter for en lege som arbeider under strenge tids.messige rammer og som også skal gi hjelp til pasienter som kan føle frykt, ubehag eller ren, skjær moralistisk forakt overfor rusmiddelmisbrukere på samme venterom. Resul.tatet kan bli at legene får en stort og avgjørende ansvar både for selv å yte nødvendig hjelp til rusmiddelmisbrukere og for å sørge for nødvendig hjelp fra andre instanser, men ikke tar dette ansvaret alvorlig. Den enkelte lege har stort slingringsmonn i forhold til hvordan en skjøtter sitt arbeid og da spesielt overfor pasientgrupper som verken selv eller via andre, er i noen særlig god posisjon til å presse fram et bedre tilbud. Gjennom primærhelsetjenesteloven har ru.smiddelmisbrukere hatt krav på nødvendig helsehjelp, uten at det har sikret helsetjenestens engasjement. Det er li.ten grunn til å tro at overføring av spesialist-rusvernet til spesialisthelsetjenesteloven i seg selv vil bedre på dette. Og i tillegg vil en kunne oppleve at sosialtjenesten reduserer sitt engasjement i takt med Jet redusert ansvaret. Dette er det katastrofale scenariet. 3. Det ideelle scenariet Rusmiddelmisbrukere har ofte omfattende og sammensatte hjelpebehov som krever innsats fra mange kommunale hjelpeinstanser. Tradisjonelle samarbeidsformer som f.eks. ansvarsgrupper, blir ofte for ressurskrevende om de skal tas i bruk i alle saker som krever et tett samarbeid og god koor.dinering av tjenestene. Skal helsetjenesten tettere inn i det kommunale samarbeidet og få en mer sentral rolle i forhold til de spesialiserte tjenestene, må en tenke andre organisa.sjonsformer på kommunalt nivå. En annen utfordring i for UTPOSTEN NR.3 • 2002 DET SPESIALISERTE RUSVER NET m hold til rusmiddelproblematikken er det forebyggende ar.beidet og en mer offensiv satsing på tidlig intervensjon overfor begynnende misbruksproblemer. Dette krever også faglig og organisatorisk nytenking. Det ideelle sce.nariet blir dermed nye arbeids-og organisasjonsformer der arbeidet mer er organisert ut fra å oppnå gode re.sultater både i forhold til forebygging, tidlig inter.vensjon, rehabilitering/habilitering, stabilisering ogskadereduksjon, enn ut fra tradisjonelle faglige skillelinjer. Innen primærhelsetjenesten vil dette kreve en styrket interesse for samfunns-og sosial.medisin i flerfaglige arbeidsfellesskap med sosi.alarbeidere, sykepleiere, pedagoger og andre. Dette er en arbeids-og organsisasjonsform som også vil kunne bryte ned skillet mellom rusmiddelmisbruk og annen sammensatt helse-og sosialproblematikk, så som psyko. ) sosiale, psykosomatiske og problematikk tradisjonelt definert som psykiatri. Mitt ønske er altså at den kommunale helse-og sosialtjeneste ikke bare passivt tilpasser seg til endringene i organise.ringen av de spesialiserte helse-og sosi.altjenestene, men heller utnytter en.dringene som mulighet til å tenke nytt i forhold til sitt eget arbeid og sin egen måte å organisere tjenestetilbudet på.