Innlegg til Utposten: Behandling av rusmisbrukere

Innlegg til Utposten: Behandling av rusmisbrukere m Innlegg til Utposten: Behandling av rusmisbrukere Kjære dr. Gundersen! Takk for en spissformulert og tankevekkende artikkel Utposten nr 2-2002. I den offentlige debatten omkring be.handlingen av de tunge rusmisbrukerne, har det allmenn.medisinske perspektivet i svært liten grad kommet fram. I den grad allmennmedisinere blir nevnt, er det som naive kvoteforskrivere som gjør mer skade enn gavn. Departe.ment og tilsynsmyndighet har definert hva vi ikke skal gjøre, nemlig å behandle våre opiatavhengige pasienter med opiat, med mindre vi er funnet verdige til å overta 2. linjetjenestens ansvar for medikamentassistert rehabilite.ring på ferdig sorterte pasienter. Men fortsatt gjenstår å de.finere hva som er god allmennmedisin for tunge rusmisbru.kere. Dessuten gjenstår det å avgjøre hvem som skal legge premissene for en slik definisjon. Skal Stortinget vedta all.mennmedisinernes rolle (noe det på sett og vis har gjort), el. ler er det ekspertene i andre-og tredjelinjetjenesten? Jeg mener at allmennmedisinen selv må på banen. Ditt innlegg oppfatter jeg som et bidrag til å gi noen allmennmedisinske premisser til denne debatten, og det trenger vi virkelig. Jeg har selv gjennom diverse foredrag og brev til Departement og Helsetilsyn forsøkt å si noe om det samme. Det har hittil ikke resultert i noen særlig grad av forståelse for mine argu.menter. Rundt andre sykdommer har allmennmedisinere vært in.volvert i forskning og etablering av handlingsprogrammer og kliniske retningslinjer, og dermed er allmennmedisi.nens rolle relativt godt definert. Allmennpraktikeren har dessuten stor frihet til å velge behandlingsmetoder som er individuelt tilpasset den enkelte pasient. Når det gjelder be.handlingen av de tyngste rusmisbrukerne, har allmenn.medisinen med rette vært beskyldt for å skygge unna. Det skjønner jeg godt. Det skal sterk rygg til å bære den misten.keliggjøring man flir med en gang man forskriver opiat til en misbruker. Jeg opplever at jeg må dokumentere nytten av min behandling mye bedre i en slik situasjon enn i noen annen klinisk problemstilling. Slingringsmonnet er mini.malt! Dessuten vil ingen fylkeslege finne på å starte tilsyn.sak dersom en rusmisbruker dør på grunn av mangel på be.handling hos allmennlege, mens både du og jeg har opplevet å bli kikket i kortene dersom vi i en vanskelig situ.asjon setter inn behandling med opiat for å stabilisere for vi.dere behandling, kanskje av og til redde liv. Dagfinn Harr er spesia. list i allmennmedisin og sam.funnsmedisin og arbeider i Kristiansand i 50% stilling som assisterende kommuneover.lege med ansvar bl.a. for smit.tevernet. Resten av tiden bru.kes som fastlege for en liten, men eksklusiv liste, hvorav omkring 100 personer med alvorlige rusproblemer. Harr har de siste tre år drevet omfattende medika. mentell behandling av opiatmisbrukere. nmg av benzodiazepiner til opiatavhengige: Apotekene, som er pålagt å kontrollere at ingen narkomane får utlevert A eller B-preparater i substitusjons hensikt, reagerer min.dre på B-resepter. Dette er faglig meget betenkelig. Slik til.passer leger og misbrukere seg regelverket. Tenk hvis de faglige konsekvensene hadde vært vurdert i samarbeid med allmennmedisinere før reglene ble laget! Problemet med allmennmedisinens fravær i rusbehand.lingen ser vi nå: Vi har ingen dokumentasjon på at vår be.handling er virksom og trygg. Både du og jeg har store pa.sientmaterialer som viser at pasientene ikke dør under substitusjonsbehandling med opiat hos oss, mange får bedret sin livskvalitet og sosiale funksjonsevne, de sitter ikke så mye i fengsel som før, mange får bedret sin fysiske og psykiske helsetilstand. Dette til tross for svake kontroll.rutiner og fortsatt sprøytebruk, og til dels fortsatt rusing ved siden av de medikamentene vi skriver ut. Rusomsorgen i Norge er i en rivende utvikling etter at vi fikk et Stortingsvedtak som sier at opiatmisbruk også er å regne som en sykdom. Det er satt i gang et fullskala ekspe.riment, representert ved det offisielle programmet for me.dikamentassistert rehabilitering (MAR). Det vil gå en tid før vi får klare svar på hvor nyttig MAR er for de forskjel.lige pasientgruppene i en norsk virkelighet. Stortingsved.taket har inspirert en del av oss til å arbeide allmennmedi.sinsk med disse pasientene. Dette har skapt problemer for oss selv, våre pasienter, samarbeidspartnere og tilsynsmyn.dighetene. Etter at de nye utleveringsforskriftene trådte i kraft i fjor, «Bedriftskulturen» blant rusmisbrukerne er forskjellig ser vi en klar overgang fra opiatforskrivning til forskriv-fra land til land. Derfor har erfaringer fra utlandet be- UTPOSTEN NR .3 • 2002 INNLEGG El grenset verdi for oss i Norge. Blant annet har jeg et inn.trykk av at norske misbrukere stor grad bruker sprøyter. Allmennmedisinen er også forskjellig fra land til land. Det betyr at vi må fremskaffe egne erfaringer fra en norsk vir.kelighet. I mitt arbeid med tunge rusmisbrukere har målet hele tiden vært en allmennmedisinsk tilnærming. Det vil si at jeg har forsøkt å behandle disse pasientene på lik linje med andre pasienter jeg møter i allmennmedisin: Jeg gjør en kartleg.ging, jeg foreslår tiltak og jeg iverksetter behandling og eventuell viderehenvisning. Som ved andre allmennmedi.sinske problemstillinger, kan det være behov for å iverk.sette medikamentell behandling før situasjonen er fullsten.dig avklart. Ofte er dette nødvendig for å stabilisere situasjonen tilstrekkelig til å skaffe oversikt over hvilke til.tak som er nødvendige. Alle mine substitusjonsopplegg har hatt en slik allmennmedisinsk vurdering som grunnlag, og det er etablert ansvarsgrupper rundt alle pasientene. Sosial.tjenesten har vært svært fornøyd, fordi pasientene blir til.gjengelige for diskusjon rundt videre tiltak. Slike tiltak kan være medikamentfri behandling i eller utenfor institusjon, eller fortsatt behandling med medikamenter. Noen velger også å fortsette å ruse seg. Jeg har vært meget klar på at dersom man velger fortsatt medikamentell behandling, så skal denne skje innenfor MAR-systemet. Grunnen til dette er: • Bare MAR har tyngde nok og ressurser nok til å holde en høy nok kvalitet på substitusjonsbehandlingen over mange år. • Mine opplegg funksjonerer meget bra i startfasen, men de blir for spinkle over tid, og det kan faktisk bidra til å hindre pasientene i å oppnå en optimal rehabilitering. • Mine pasienter blir ekstremt avhengige av min person og entusiasme, sårbarheten i systemet blir uakseptalbelt høy. • Mine opplegg vil i mindre grad enn MAR bidra til at pa.sientene slutter med sprøytebruk, og dette er en helseri.siko og en hemsko for videre rehabilitering. • Jeg har ingen sikkerhet for at ikke medikamenter på re.sept fra meg i uakseptabel grad havner i det illegale mar.kedet. • I vår region har MAR strukket seg meget langt for å ta inn alle som trenger det, og jeg har et meget nært samar.beid med MAR i Vest-Agder (MARIA) I Kristiansand har MARIA inntil ganske nylig påtatt seg hele behandlingsansvaret for pasientene. Nå begynner til.bakeføringen til fastlegene. Det er mye uklarheter i den for.bindelse. Akkurat nå opplever jeg at MARIA ønsker å bruke meg til den rent tekniske jobbingen med urinprøver. Selv vil de sitte med all kontroll over utleveringsregimer, dosering og evt. eksklusjon fra programmet. Det sier seg selv at en slik arbeidsfordeling blir lite interessant for all.mennlegen. Et annet stort problem er de pasientene som mislykkes i MAR. I likhet med andre pasienter som annen.linjetjenesten har «ferdigbehandlet», havner disse i fanget på kommunens sosial-og helsetjeneste igjen. Slik regelver.ket nå er utformet, har vi praktisk talt intet å tilby disse pa.sientene. De er av og til i en dårligere tilstand enn før de gikk inn i MAR: De har fått enda et nederlag å trekke med seg videre i livet. Konklusjon: Roger Gundersen setter fingeren på en rekke dillemmaer og problemer knyttet til den medisinske behandlingen av tunge rusmisbrukere i Norge, spesielt allmennlegens rolle i denne behandlingen. Allmennmedisinen har hittil ikke be.skrevet sin rolle klart nok. Dette skyldes i stor grad at vi som har mye pasienterfaringer, ikke har hatt tid eller krefter til å presentere disse på en skikkelig måte. Jeg utfordrer dr. Gundersen og meg selv og eventuelt andre allmennleger som har data, til å få disse presentert. Ut fra mine egne erfaringer, har jeg følgende tanker om all.mennlegens roller i omsorgen for de tunge rusmisbrukerne: • Allmennlegen må kunne arbeide aktivt og selvstendig, også med medisinering, i en startfase av en utredning. • Dersom pasienten velger å gå inn i en langvarig medika.mentell behandling av sitt rusmisbruk, bør dette skje in.nenfor MAR-systemet. • Dersom allmennlegen skal påta seg medikamentell be.handling innenfor MAR-systemet, må hun få tildelt et fullstendig behandlingsansvar med muligheter for på egen hånd å justere doser, endre urinprøveopplegg og ut.leveringsregimer, innenfor de ytre rammene som ligger iMAR. • Allmennlegen må kunne ta seg av de som faller ut av MAR, og hun må om nødvendig kunne sette inn medi.kamentell behandling i perioder mens nødvendig utred.ning av videre tiltak skjer. • Tilsynsmyndigheten må i saker som omfatter forskriv.ning av narkotiske stoff, gå grundig inn og vurdere nyt.teverdien i forhold til skade som er gjort hos den enkelte pasient, slik jeg går ut fra at de gjør i enhver annen tilsyn.sak som har med medisinsk behandling å gjøre. Vi som leger må kunne legge fram skikkelig dokumentasjon på behandlingens innhold og effekt. • Gjeldende regelverk og utleveringsforskrift må gjen.nomgås og gis en form som gjør det lovlig for allmenn.leger å forskrive narkotiske stoffer som substitusjons.behandling i en utrednings-og avklaringsfase. Dagfinn Harr UTPOSTEN NR .3 • 2002