Nye utrednings- og behandlingsmuligheter ved Infertilitet og menstruasjonsforstyrrelser

Nye utrednings- og behandlingsmuligheter ved Infertilitet og menstruasjonsforstyrrelser ) fl Nye utrednings-og behandlings , I ved infertilitet og menstruasjons I Ny kunnskap er alltid spennende. Det hender jeg kommer hjem fra et kurs og føler at jeg vir.kelig har lært noe nytt, nyttig og interessant! In.spirert av et av mine siste kurs vil jeg presentere to kasustikker med tilhørende spørsmål under.veis. Den pedagogiske delen av denne artikkelen er at du kan prøve å svare på spørsmålene før du leser videre og teste deg selv i hva du ville gjort. KASUSTIKK NR 1: Kvinne 31 år, ufrivillig infertilitet med barneønske og ube.skyttet, regelmessig samliv med fast partner siste tre år. Hun har hatt uregelmessig menstruasjon de siste årene, før det regelmessig menstruasjon. Hun er overvektig med en vekt på 82 kg til sine 170 cm , EMI =28, ellers frisk, somatisk undersøkelse inkludert gynekologisk undersøkelse avslører intet patologisk bortsett fra litt kraftig behåring. Hvilke anamnestiske opplysninger savner du? Hvilke blod.prøver ville du tatt? Det bør spørres om de hadde mye stress i hverdagen, om hun røkte, hadde slanket seg eller hadde hatt vektøkning. Tidligere gynekologiske og andre sykdommer inklusive in.feksjoner er aktuelt å vite noe om selv om dette «lukter» en.dokrin lidelse. Av blodprøver bør man ta: gravitest, TSH, FT4indeks, prolaktin, (FSH og LH?), testosteron, SHBG (Sexual hor.mon binding globulin), DHEAS, androstendion samt fas.tende blodsukker. Utdyping av hvorfor akkurat disse prø.vene kommer seinere. Hvis blodsukkeret er normalt: C-peptid som hos unge kvinner bør det være under 1,0 na.nomol/1. Prøvene bør taes fastende om morgenen, dette gjelder spesielt for blodsukker, C-peptid og testosteron. Man bør måle blodtrykk og lete etter andre kliniske tegn på hyperandrogenisme. Prøvene viser en testosteronverdi i øverste normalområde, lav SHBG: 31 (normalområdet 30 -90), altså høy fritt testos.teron. Fastende blodsukker er 5,5 mmol/1. C-peptid: 1,2. De andre prøvene var normale. KASUSTIKK NR 2: 36 år gammel kvinne med to barn på 14 og 7 år, den siste unnfanget etter assistert befruktning. Hun har ikke hatt menstruasjon på 6 måneder, før det noen år med uregel.messig menstruasjon. Ikke brukt prevensjon siden forrige fødsel, regelmessig samliv med samme partner. Mor har di.abetes type 2 og det er mye coronarsykdom på farssiden. Hun føler seg forøvrig frisk, røyker, overvektig med EMI 30 (overvekt er definert som EMI over 25). ,/ Hvilken prøve bør taes før noen andre i denne utredningen? Gravitest, og den er negativ. Hva vil du spørre mer om og hva vil du se etter under klinisk undersøkelse? Hvilke prøver og undersøkelser vil du ta på kon.toret? Her bør det spørres om symptomer på overgangsalder, slan.king eller vektøkning siste tid?, stress, hva man fant ut da hun ble henvist til assistert befruktning og menstruasjons.forhold før menstruasjonen ble borte, prevensjon før det? Tidligere sykdommer hører også med. Av videre undersøkelser hører det med en gynekologisk undersøkelse, se etter hyperandrogenisme, mål blodtrykk. Blodprøver som i kasustikk 1, dog er det større indikasjon for LH/FSH da det jo er større sannsynlighet for at hun er kommet til menopausen. Lipidstatus bør hun iallefall tilbys her, selv om det er litt utenfor problemstillingen første gang man tar blodprøver. Denne kvinnen hadde fastende blodsukker på 6,4 mmol/1 og dette ble bekreftet ved ny måling, hun hadde altså diabetes type 2. Videre hadde hun fohøyet LH, lav FSH, klart forhøyet fritt testosteron og lett forhøyet androstendion og DHEAS. Disse kvinnene har PCOS , Polycystisk ovarialsyndrom, .en gammel tilstand med «nytt» ansikt! Polycystisk ovarialsyndrom, også tidligere kalt Stein-Leven.thals syndrom, ble tidligere oppfattet som et sjeldent gyne.kologisk syndrom der ovariene hos infertile og oligo/amen.noroiske på et eller annet mystisk vis ble cystiske. PCO (polycystiske ovarier) er et histologisk/ultralyd-funn som UTPOSTEN NR.3 • 2002 li muligheter forstyrrelser AV JANNIKE REYMERT OG ESZTER VANKY , S ndrome Association . .. ys.tic ovanan() neraædiry!'lamer111• Can il1ctude lhefollowingsymptoms: . ..:.:.8°. a.!ent menses /ood :!ssi,: !he ovaries in many, but not au, cases . :.. b m 877-775-PCOS irtfo@PCosupport.org ,,· • V'uwna(:\[anpra/itO. Janl::,ation ,, f' ., , . .., 80517 PortlandOR972BOUSA . a Elevated insulin Ia lnterti . P. o. Bo• makr 8 gonatiQ!l !Q.dW lity evers, Insulin Aesislance . . or Diabetes O Ex_cess hair on the o Thmning ot the face _and body o Weigh1 Problems.:p ha,r Wha t amemM!becomP!Q.!/1!x1 Pport the PCOSA. _ (alopecia) Obesny that is centered a P"lycystic Ovllry loolcs like· su -Help - :ffin" around your mid section · i!@:Ji§II .· vailable.andotheJ" EtffliHfi#i\41'1 PCOS 101 - . hattypesoftteaunentsarea ·er mtrQductiOO tow.tpeoS.calpractitiooen at,ootpeos. a1JOnnal ovary,asingle..!thave .uroo bur, due ro abo ops aod1s releasecteach mooth. horrnCfle !eve/s were urself (riends. family,and , , . The informatiOOt,e\ow lSat&i resources to belpyou educate yo Wn.at are the svmnto."arv \ook 1i!5&2, What dQP.Sap0iyc:ySt1C t;--;:1:·..-.= '"' 1 , . · e pcos?. and information Pac,lsfil Chapters I tl1ink tmay have PCOS. Whatdo Id, ? .o \.!t.t - -i':(@@J -• Wi@dtl@. .re can I tind 5uppQ!'.!1 t?. x21?2· 122.9 pcosuppor s aurre:b:rp:11011bet11b.oomJ. You can take OUr short !J.JJ..t10 .e suooort. ppnrt 9rganizat1QD§. Q.lli_er Q1t!. s. ber Qirec\Q!Y. , or - -@§,fr . .@if§f •t@'f4 wi#4&M heJp you del . tth your doc1or,oderenrui: enrune how likelyyou are tohave PCOSl,j_o_l s to Med1ca Syndrome or Po\ycyst1c Qvarv 01sease e1n-Leventhal • Is atso known as St t don't ev.en know they (PCOD). 6_10% of all women and mos • Affects an est1mated diet and exerc1se. have t able by med1cat1ons, changes in , • Is treatable, but;ot c.:uses'of infert1hty m women 't sure what causes •.. n • Is ane of the lea g r 75 years and they still aren ,t • Has been 1dent1f•:.tfa.1ust reproduct1on. : .;.i..;:.;: cosmet1c problem Faksimilefra hjemmesiden tilden amerikanske pasientforeningen tilPCOS-pasienter. . r'?Where can I find a docto beskriver ovaner med mange cyster (finnes hos 20% av kvinnene i fertil alder, hos mange er dette et normalfeno.men). Ovarialcystene er inkomplett utviklete follikler, ova.riene får en tykk, fast, hvit kapsel. Ovariene er større hos PCOS-kvinner sammenlignet med «normale» kvinner. Det finnes ikke konsensus på kriterier for å stille diagnosen PCOS. Europeisk og amerikansk medisin har noe forskjel.lig syn på dette. De fleste er enig i at hyperandrogenisme (klinisk eller biokjemisk), insulinresistens, menstruasjons.forstyrrelser og polycystiske ovarier er hjørnestener i diag.nostikken. Det er diskutert hvorvidt oligo/amennore skal være et «must» for å stille diagnosen eller ikke. Amerika.nerne mener at det ikke er absolutt nødvendig. Det kan jo dreie seg om at pasienter søker hjelp på forskjellig fase PCOS-forløpet. Nyere forskning viser at dette er den vanligste endokrine li.delsen blant kvinner i reproduktiv alder (1) og en av de van.ligst årsakene til infertilitet (2). I følge den amerikanske for- UTPOSTEN NR.3 • 2002 eningen Polycystic Ovarian Syndrome Association har 6-10% av amerikanske kvinner denne lidelsen (2). Gjen.nomsnittsvekten på en norsk kvinne i fertil alder er nok la.vere enn hos våre amerikanske søstre, og dermed er også prevalensen av PCOS lavere da mange av disse pasientene er overvektige og graden av overvekt samvarierer med gra.den av symptomer hos de fleste. Klinisk karakteriseres tilstanden av oligomenore og even.tuelt amenorrea, hirsutisme (økt mannlig type av hårvekst), mannlig type av hårtap, acne, infertilitet, hypertoni, adipo.sitas (særlig sentralisert, mannlig type av fettfordeling, «eplefasong») og alt fra økt insulinsresistens til etablert dia.betes type 2. 40% av kvinnene med PCOS har utviklet re.dusert glukoseintoleranse eller diabetes ved 40-års alder. Kvinnene har økt kardiovaskulær risiko, på linje med me.tabolsk syndrom. Normalvektige, normalt menstruerende kvinner kan også ha polycystisk ovarialsyndrom, og disse kvinnene har også økt kardiovaskulær risiko. PCOS debu.terer oftest i tidlig voksen alder. m INFERTILITET/MENSTRUASJONSFORSTYRRELSER Etiologien er multifaktoriell, dog er de fleste enige om at a) arvelighet spiller en stor rolle. Pasientene kan ofte for.telle at mor og/eller søstre har samme problemer som henne selv. 6) Livsstil: Akkurat som med metabolsk syndrom virker det som om dette dreier seg om mennesker som genetisk sett er dårlig rustet tiel å tåle vestlig livsstil med stor til.gang på energirik mat og liten fysisk aktivitet. Patofysiologisk ser man hormonelle endringer som består i forhøyete verdier av LH, mens FSH holder seg lavere enn normalte, dermed såkalt forhøyet LH/FSH-ratio (selv om en oversiktsartikkeel i Journal of Obstetrics and Gynaecology i november 2000 betviler den tidligere antatte teori om at dette nærmest er et obligat funn og foreslår at det utgår fra de di.agnostiske kriterier tiel tilstanden! (3)), forhøyete verdier av fritt testosteron (ratio totaltestosteron/ SHBG), forhøyete verdier av andre androgener. Androstendion (omdannelses. produkt av mannligkjønnshormon, produseres delvis i ova.riene, dels i binyrene) og DHEAS (dehydroepiandrosteron, androgen produsert i binyrebarken, sees ved binyrebarkhy.perplasi og sjeldent hormonproduserende binyrebark.svulst). Til tider sees også noe forhøyete prolaktinverdier. Disse endringene indikerer at feedback-mekanismen mel.lom hypothalamus/hypofyse og ovarier er dy regulert. Man har de siste årene satt fokus på insulinets rolle i dette syndromet, kan hyperinsulinemi gi hyperandrogenisme som igjen forstyrrer normal eggløsning eller er det om.vendt? Er det hyperinsulinemien som gir økt insulinsresis.tens eller er det økt insulinresistens som gir hyperinsulin.emi? Er insulin et hormon med langt mer vidtrekkende egenskaper enn tidligere antatt? Er prolatin et diabetogent hormon? Vil behandling av hyperinsulinemien være god førstehåndsbehandling her? Kanskje er svaret ja på alle spørsmålene. Tradisjonelt har gynekologer behandlet PCOS i Europa, mens endokrinologer tok seg av PCOS pasienter i USA. Idag råder ganske stor enighet om at insulinresistens og hy.perinsulinemi forekommer hos de aller fleste av PCOS pa.sientene (selv om det i noen tilfeller meget subtil). Man an.ser at androgenproduksjonen fra binyrer og ovarier er sekundære til insulinresistens og hyperinsulinemi. PCOS anses ikke lenger som en primær ovarie-sykdom. Det er gli.dende overgang fra milde symptomer, lett avvikende labo.ratorieprøver til det gravt patologiske der alle tegn og symptomer forekommer. Vektøkning forverrer sympto.mene og graden av patologi på blodprøvene. Det ser altså ut som den gynekologiske lidelsen PCOS er i ferd med å bli oppfattet som en variant av metabolsk synd.rom hos kvinner i fertil alder der man ikke bare skal be.handle eventuelle gynekologiske problemer, men også og ikke minst fokusere på den økte risikoen forbundet med overvekt, diabetes og økt kardiovasculær risiko. Mange me.ner at redusert vekt med tilsvarende redusert insulinnivå er første steg i behandlingen, og at de andre hormonforstyrrel.sene kan mer eller mindre normaliseres som direkte følge av vekttapet. (]). Vekttap blir da aller viktigst selv om det vel er det vanskeligste å få tiel. Det er viktig å informere pa.sientene om at sjansen for at eventuell annen behandeling av infertilitet skal hjelpe er mye større hvis pasienten går ned i vekt. UTREDNING: Hvilke pasienter skal da utredes for dette, hvordan og av hvem? Det er viktig å ha det klart for seg at infertilitet kan ha mange årsaker, og at utredning bare delvis skal foregå i all- mennpraksis. Det er ikke konsesus om hvordan disse pasi.entene skal utredes og behandles, på den andre siden er det svært nyttig om allmennlegene «ser» de sannsynlige PCOS.pasientene da altså vektreduksjon alene kan hjelpe disse pa.sientene til å bli gravide eller normalisere sitt menstrua.sjonsmønster. Siden dette syndromet for tiden delseoppfat.tes som en variant av metabolsk syndrom kan man jo spørre seg om alle (betydelig) overvektige (BMI over 25-27-30?) burde prøve vektreduksjon før de tilbys noen utredning i det hele tatt, da det er vist at vektreduksjon både har en di.rekte terapeutisk effekt og bedrer effekten av eventuell an.nen behandling for infertilitet. Ønske om graviditet kan være en svært sterk motivasjonsfaktor tiel å slanke seg, så her har man en unik anledning til å gi råd som følges! En ultra.lyd-undersøkelse av ovarier kan hjelpe til å diagnostisere PCOS. Samarbeide med gynekolog er en fordel. Videre anbefalinger gjelder utredning i allmennpraksis av kvinner med oligolamenore samt infertilitet: Anamnesen bør inneholde menstruasjonsmønster, og even.tuell opphopning av diabetes, adipositas, menstruasjonsfor.styrrelser og infertiliteten i familien. Varighet av menstrua.sjonsforstyrrelser og infertilitet hører med, likeså livsstil. Man bør prøve å finne noe ut om pasientens psykiske til.stand, lavt selvbilde, skamfølelse og depresjon er vanlig, og krever ekstra støtte til pasienten om hun skal klare å gjen.nomføre senere behandlingsforslag, som jo er svært kre.vende. Klinisk undersøkelse med beregning av BMI, blodtrykk, gynekologisk undersøkelse inklusive undersøkelse med tanke på acne, hirsutisme og eventuelt virilisering bør alltid gjøres. Se etter Acantosis nigricans, som er brunlig hudpig- UTPOSTEN NR .3 • 2002 INFERTILITET/MENSTRUASJONSFORSTYRRELSER El mentering (ser ut som om man ikke har vasket seg) ved hal. sen, axillene, under mammae og ellers der huden utsettes for friksjon. Assosieres med insulin resistens, hyperinsulin. emi. «Tegn» på uttalt hyperinsulinemi hos PCOS. Blodprøver: testosteron, SHBG, androstendion og DHEAS. Ved PCOS sees forhøyete verdier av alle disse mannlige kjønnshormonene. Indikasjonen for å måle androgenni. vået øker med kliniske funn forenlig med androgenisering. C-peptid og fastende blodglukose taes selv på slanke kvin. ner, særlig ved hirsutisme. LH og FSH har mindre rele. vans, kan eventuelt brukes dersom menopause er mulig di. agnose. Prolaktin, TSH, FT4indeks hører med, særlig ved mindre funn av androgene tegn. BEHANDLING: Tar sikte på å redusere insulinresistensen: • Vektreduksjon: oftest rekker det med 5 % vekttap for å normalisere menstruasjonen. • Mosjon: der man bruker store muskelgrupper f.eks, rask gange, jogge, sykle, svømme 2-3 x 30 minutter/uke, seelv. _efølgelig gjerne mer. Få opp pulsen, bli svett. Styrketre. ning er mindre bra. • Medikamentelt: Det finnes ca 15 studier publisert siden 1994 på metformins effekt på PCOS (4), noen av dem er prospektivt randomiserte. Internasjonalt mener man at metformins effekt på menstruasjonsforstyrrelser og for.høyede androgennivåer er godt dokumentert. Når det er sagt, må man understreke at metformin ikke er godkjent på indikasjon PCOS i Norge. Andre medikamenter er også brukt, men det er neppe noe for allmennlegen. Amenorroiske kvinner bør ha minst 4-5 bortfallsblød.ninger/år for å beskytte endometriet mot ensidig østrogen stimulering. Gestagenkur eller p-piller er alternativ til met.formin for å oppnå dette. Hirsutisme er vanskelig å avhjelpe. Noe bedring kan opp.nås med metformin, men det tar oftest minst 6 måneder. Idag er kosmetisk, permanent hårfjerning med laser den mest effektive metoden (ikke elektrolyse). Jannike Reymert, allmennlege, Bakklandet legekontor, 7800 Namsos og Eszter VankY, overlege kvinneklinikken, St. Olavs Hospital, Trondheim. Kilder: I. Rina M. Davison: New approaches to insulin resistance in po.lycystic ovarian syndrome. Current opinion in obstetrics and gynaecology.Vol 10 -No 3 June 1998. Pp 193-198. 2. Fra hjemmesiden til Polycstic Ovarian Syndrome association.http:/www.pcosupport.org/medical/whatis.php 3. Christopher J.G.Kelly et al. The long term health consequen.ces of polycystic ovary syndrome. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. Nov 2000, Vol 107, pp 1327-1338. 4. Metformin can attenuate symptoms of polycystic ovary synd.rome.Newsline from JAMA, Womens health Information Center. 1999. HØGSKOLEN I VESTFOLD HEN ÆR-SENTERET LIVSSTYRKETRENING 10 -vekttall -videreutdanning for helsepersonell • Fagområder: -Kommunikasjon, -bruke av meg selv som intrument, -sammenhenger, tanker, følelser og kropp, -oppmerksomhetstrening, -gruppe og gruppeprosesser • Målgruppe: Fagpersoner som ønsker en spesialisering i forhold til pasienter med kroniske sammensatte plager • Oppstart: 12. -14. september 2002 • Søknadsfrist: 15. august 2002 • Henvendelse: http://www-sa.hive.no/henar/ Avdeling for samfunnsfag, tlf: 33 03 12 20. E-mail : Marit.Eide@hive.no