Samfunnsmedisineren – politiker eller fagperson?

Samfunnsmedisineren – politiker eller fagperson? m Samfunnsmedisineren politiker eller fagperson? Basert på et foredrag under konferanse om fastlegereformen og folkehelsearbeid, Trondheim 7.-8. september 2000. Samfunnsmedisineren er og bør være fagperson. Det betyr ikke at samfunns.medisineren ikke kan og bør utøve betydelig innflytelse på politiske beslut.ninger gjennom formulering av pro.blemstillinger og ved fremskaffing og servering av relevant faglig kunnskap til besluttende organer og i den offent.lige debatt. Når spørsmålet om fagper.son eller politiker likevel stadig reises, er det neppe uttrykk for stor prinsipiell uenighet, men snarere uttrykk for at grensegangen i praksis kan være van.skelig og kanskje kontroversiell. Det er flere årsaker til dette. Samfunnsmedisineren og politikeren har samme perspektiv for sin virksom.het og sine beslutninger, nemlig befolk.ningen eller grupper av befolkningen, i motsetning til kliniske medisinere som fokuserer på individet. I dette ligger ki.men til en beslutningskonkurranse. Samfunnsmedisinske råd og vurde.ringer inneholder som regel betydelige skjønnsmessige elementer. Skjønn er ikke verdinøytralt, og grensen mellom det faglige og alminnelige skjønn er uskarp og vurderes ulikt av ulike aktø.rer. Politikerne kan mene noe om det meste. Av fagfolk bør det kunne for.ventes at de forholder seg til det faglige. Samfunnsmedisinerens formelle makt er redusert gjennom samfunnsutvik- AV PETTER ØGAR PetterØgar cand.med 1978. Ass. lege medisinsk avdeling Kongsberg sykehus 1980-83. Kommunelege I og helsesjef i Hornindal 1983-95. Fylkeslege i Sogn og Fjordane fra 1995 bare avbrutt av et vikariat som konstituert helsedirektør i 2000. Var tidligere spesialist og veileder i allmenn.medisin, er spesialist i samfunnsmedisin. Medlem av Utpostens redaksjon fra 1993 til 1998 !ingen. Samfunnsmedisineren vil oftere komme i situasjoner der han eller hun ikke føler de får det gjennomslag for egne synspunkter som de mener er ri.melig. Samfunnsmedisinerne er kan.skje ekstra sårbare for dette fordi de i samsvar med fagets innhold ofte er samfunnsengasjerte mennesker med klare verdioppfatninger i ulike sam.funnsspørsmål. Samtidig som samfunnsutviklingen gjennom demokratisering har redusert fagpersoners formelle makt, har den økte fagliggjøring, profesjonalisering og spesialisering av nærmest alle sam.funnsområder gjort politiske beslut.ningstakere helt avhengige av faglige råd. Dette kan friste til faglig forfekting av egne synspunkter ut over det fagets innhold og den faglige rollen gir grunnlag for. Faglig lobbyvirksomhet er en idrettsøvelse i vekst der et utvidet faglighetsbegrep nok ofte· legges til grunn. Begrepene politikk, fag, rolle og skjønn Forholdet mellom fag og politikk handler mye om hva en legger i begre.pene politikk, fag, rolle og skjønn. Politikk betyr læren om statsstyrelsen. Politikk omhandler spørsmål som lig.ger til det offentlige å ta stilling til. I et demokrati vil det offentlige si de demo- UTPOSTEN NR .6 • 2001 SAMFUNNSMEDISINERE m kra tiske institusjoner. Spørsmålene er av mange typer, men de handler i stor grad om hvilke regler som skal gjelde i samfunnet, hvordan ressurser og goder skal fordeles og brukes. Til grunn for svarene ligger det eksplisitt eller im.plisitt verdimessige avveininger. Begrepetfag er det vanskelig å finne autoritative definisjo. ner av. Med et fag forstår jeg kunnskap og/eller ferdigheter innenfor et tematisk avgrenset område. Kunnskapen/fer.dighetene er framkommet eller utviklet av fagutøverne ved hjelp av ulike mer eller mindre standardiserte metoder. Et fag er ofte et instrument for å beskrive deler av virkelighe.ten gjennom forsøk på å objektivisere og dokumentere den slik at innholdet framstår som sant, troverdig og mest mu.lig udiskutabelt. Det vil ofte være en kunnskapskjerne med relativt sterk dokumentasjon som glir over i en sone der en må innføre skjønnsmessige vurderinger for å komme fram til svaret. En rolle er forventningene om hvordan et individ skal handle i bestemte situasjoner eller posisjoner. Rollebevisst. het og rolleryddighet vurderer jeg som viktige ferdigheter der mange av oss fortsatt har et forbedringspotensial. Me- ningene er delte med hensyn til hvor mange roller man kan ha og fremdeles bevare sin troverdighet. Men når man må ha med eget hattestativ i møter eller får grupperabatt på bussen er det grunn til å spørre om ikke grensen er over. skredet. Noen selvpåførte rollespørsmål kan være en hjelp underveis: Hvilken rolle er jeg i nå? Hvilken legitimitet har denne rollen for meg? Er det en rolle jeg må være i, en rolle jeg kan velge om jeg vil være i eller en rolle jeg ikke har rett til å være i? Dersom det er en rolle jeg kan være i, er det en rolle jeg bør være i? Skjønn er en vurderende aktivitet som må til fordi fakta.grunnlaget gjennom entydige logiske slutninger eller for.maliserte regelverk ikke alene gir svaret. I skjønnsutøvelse inngår flere elementer som i praksis bevisstgjøres og ivare.tas i ulik grad. Kjennetegn ved det gode skjønn er at: • Relevante faktorer og forhold for avgjørelsen er identifi.sert og utredet i rimelig grad. • Det faglige grunnlaget er kjent og kvalitetsvurdert på en rimelig god måte. • Det er gjort rimelige sannsynlighetsvurderinger. • Det er gjort en adekvat helseøkonomisk vurdering. • Det er gjort en rimelig god integrert vurdering av de ulike faktorer og hensyn avgjørelsen bør bygge på. • I vurderingen går det klart fram hva som er fakta, og hva som er skjønnsmessige vurderinger. Valgsituasjonen(e) kommer klart fram. • Prosessen er skjedd innenfor rammen av rimelige rolle.tolkninger. Bruken av ordene «rimelig» og «adekvat» illustrerer at det er betydlige grader av skjønn også i beslutningen om hvor omfattende prosesser som bør ligge bak ulike skjønnsavgjø.relser. Samfunnsmedisinsk ideologi? I relasjon til utformingen av samfunnsmedisinske fag og samfunnsmedisinerrollen er det naturlig å spørre om vi trenger en samfunnsmedisinsk ideologi, og om det er plass til en slik uten å gå inn på politikkens enemarker. Jeg mener vi trenger en samfunnsmedisinsk fag-eller yrkesetikk, men at vi bør avstå fra å ha et egendefinert politisk verdigrunn.lag. Stortinget har gitt helsetjenesten et verdigrunnlag gjen.nom de målsettinger som gjelder for helsetjenesten. For meg er det problematisk å tenke seg at samfunnsmedisinen skal definere et verdigrunnlag som bryter med dette. Hvil.ken legitimitet ville det ha? Hvordan skal det fastsettes? Det kan ikke være opp til den enkelte samfunnsmedisiner å definere sitt eget verdigrunnlag for sin fagutøvelse. Derimot bør den samfunnsmedisinske yrkesetikk og strate. gier for å realisere denne tydeliggjøres. Sentrale elementer i en samfunnsmedisinsk yrkesetikk bør være: • Faglig redelighet • Åpenhet på hvor det faglig dokumenterte slutter, og det faglige skjønnet begynner • Høy faglig standard • Faglig og politisk uavhengighet • Valg av faglig innsats etter definerte prioriteringskrite.rier. Her trenger vi en betydelig bevisstgjøring, kanskje et samfunnsmedisinens «Lønningutvalg». • Overholdelse av de roller vi er tillagt av samfunnet Hvor lydige skal vi være mot forvaltningen? En annen innfallsvinkel er å spørre hvor lydige eller hvor lojale samfunnsmedisinerne bør være overfor sine arbeids.givere og forvaltningen. Vi har alle et naturlig ønske om å fremme våre faglige interesser og verdisyn. Hva gjør vi når våre verdier utfordres og ikke ivaretas slik vi mener er rett og rimelig? I faglig sammenheng skjer dette når våre fag.lige synspunkter verken respekteres eller får den vekt i be.slutningsprosessen vi mener de burde ha. I værste fall truer det hele vårt selvbilde og integritet. Slike konfliktsituasjoner kan omskrives i noen spørsmål: I hvilke situasjoner er det riktig å gå offentlig ut mot og kri.tisere samfunnets lovlig fattede kjøreregler? I hvilke situa.sjoner er det riktig å gå offentlig ut mot de overordnedes be.slutninger, og i hvilke situasjoner er det riktig å bryte kjørereglene og utøve en form for sivil ulydighet? UTPOSTEN NR. 6 • 2001 SAMF UNNSMEDISINER EN m Det siste spørsmålet er for meg det enkleste. Situasjoner som rettferdiggjør sivil ulydighet finnes, men i et demokrati må det være ganske spesielle unntakssituasjoner.Hvilke si.tuasjoner dette er vil det alltid være delte meninger om, men det er for meg er det umulig å tenke seg at samfunns.medisinen kollektivt skulle gå inn på slike løsninger. Det ville i praksis si at samfunnsmedisinen definerte seg som re.volusjonær, anarkistisk eller totalitær (med gode forbindel.ser til det opplyste enevelde og den patrialkalske bedreviter.holding norsk medisin har solide tradisjoner for). Når det gjelder de andre spørsmålene, blir det skjønnsmes.sige vurderinger. Rolleforståelsen gir viktige svar. Hand.lingsrommet og vurderingen avhenger i noen grad av hvil.ken stilling en har. En professor har større frihetsgrader enn en kommunalt ansatt medisinsk faglig rådgiver. Fyl.keslegen kommer trolig i en mellomstilling. Husk at det ikke bare handler om hva en har lov til eller hva som måtte oppfattes som moralsk riktig, en bør også stille seg spørsmå.let om det er klokt og hensiktsmessig. En påstand som framsettes er at mulighetene for å komme fram med kritikk knebles i f.eks. kommunale organisasjo.ner. Med kreativitet og tidsmessige mediaferdigheter me.ner jeg dette problemet som regel kan omgås. Fag og politikk Til slutt noen tanker om fagets og politikkens utfordringer i vår tid. Politikk og fag på samme lag skrev en tidligere hel.seminster. Det høres fint, harmonisk og konstruktivt ut, men er etter mitt syn narraktig fordi det ofte finnes motstri.dende faglige og politiske svar på den samme virkeligheten. Grensegangen byr på særlige utfordinger innenfor folke.helsearbeid og samfunnsmedisin fordi, som nevrtt, de fag.lige premissene ofte er usikre med betydelige skjønns.messige elementer. Det er også særlig vanskelig fordi folke.helsearbeidet har betydelige verdimessige og dermed poli.tiske elementer i seg. Utfordringen for fagfolk er dels å være tydelige på hva som er rimelig godt faglig dokumentert, hva som bygger på et faglig skjønn, og hva premissene for dette skjønnet er. Dels er det å respektere at verdivalg og hensyntagen til andre personlige og samfunnsmessige verdier tilligger individet selv, eller i et samfunnsperspektiv deres politisk valgte re.presentanter. Spørsmålet om fag og politikk i samfunns.medisin og folkehelsearbeid er i høy grad et spørsmål om denne rollefordelingen. Balansegangen mellom det å være helse-og eventuelt forvaltningsmessig kompetanseorgan og premissleverandør på den ene siden, til å gå over streken og være helsepolitiker på den andre er vanskelig. Jeg har inn-trykk av at rolleovertramp er regelen snarere enn unntaket gjennom en faglig -og ofte halvfaglig -imperialisme inn på politikernes banehalvdel. Et viktig poeng er at ved siden av å være galt, tror jeg det er en dårlig strategi ved at det utydeliggjør politikernes an.svar. Politikerne blir stadig mer avhengig av et byråkratisk støtteapparat og spesialistbaserte faglige råd som ofte spri.ker. Fagstyring spiser seg inn på politikkens område. Jeg tror dette er en viktig årsak til det jeg vil kalle en avpolitise.ring av de demokratiske institusjonene i samfunnet, og det er meget uheldig. I tillegg synes de politiske skillelinjene på mange måter uklare. Politikerne er for mye opptatt av å tekkes velgerne fra dag til dag gjennom media-og gallup.demokratiet, framfor å være ledere som står for noe mer va.rig. Politikk handler om å utøve folkevalgt makt. Politiske spørsmål er i sin natur verdispørsmål. Derfor ser jeg det som et politisk sykdomstegn når en må oppnevne en egen verdikommisjon utenfor det politiske system. Utviklingen skriker etter en sterkere politisering der den viktigste oppgaven blir å få inn politiske helhetsvurde.ringer, verdivalg og prioriteringer i et samfunn som er for dominert av det fragmenterte, spesialiserte fagstyre. Situa.sjonen påkaller en ansvarliggjøring av politikerne ved å synliggjøre de politiske valg og overlate dem til politikerne. Det forutsetter bl.a. en faglig edruelighet og avholdenhet fra å misbruke sin maktposisjon i beslutningsprosessen. Det handler om å bevare den legitime rolle-og ansvarsfordeling demokratiet er tuftet på. For politikerne er rolleproblemet knyttet til å holde seg in.nenfor de verdimessige og alminnelige skjønnsmessige av.veininger og ikke selv definere eller forfortolke det faglige grunnlaget beslutningene bygger på. Det siste har i praksis vist seg meget vanskelig, for ikke å si umulig. Usikkerheten og det betydelige innslag av skjønn i mange av de faglige premissene, og det at ulike fagfolk tolker eksisterende kunnskap på til dels helt ulik måte, gjør ikke grensegangen lettere. Dels kan det resultere i en forståelig frustrasjon, dels åpner det mulighet for å velge det fagsynet som passer best inn i ens eget politiske verdensbilde. Jeg har ingen løsning på dette problemet utover å hevde at en av politikernes vik.tigste ferdigheter i dagens samfunn er å velge de rette fag.lige rådgiverne. Som en konklusjon vil jeg si at både politikk og fag er helt nødvendige og helt avhengige av hverandre. De bør tilstrebe å utvikle gode og nære samarbeidsrelasjoner, men de skal vokte seg vel for å fjerne eller utviske den legitime rolle-og ansvarsfordeling demokratiet er tuftet på. UTPOSTEN NR .6 • 2001