Hvordan diagnostiseres depresjoner i allmennpraksis?

Hvordan diagnostiseres depresjoner i allmennpraksis? I. SUSKOi Ff.RANSE KONSEN,SUS,KONFERANSE V eSJO Hvordan diagnostiseres depresjoner i allmennpraksis? Eivind VtsdH, f. 19-!B irr tidlig:t"rc n,i,dkm i Ctp(is.tcn.rt'daksjon. I br vaTl .n fir i s;Hnn1r praksis og ser di:t som et poeng ta ,i:Unfylling ,l skrive ,unikkr fra dt·n aH.mrnn mrdisinske hverdagen nwd inn• hold .om c:r i:11 bfanJing av i:rforiuger, kurs. [,l'si11i. diskusjmu:r og t'.t"n te11king utrn. at det tn·ngs. :°i dokument(·rt·s nu·d t·n UH'Stf l'i:frr,msi:. l laplo. generalist som mener nt beslntnångs.kori, t·videnst· basert ,rn:disin og ml·disimk lilo:-.oli n Hh viktig. Omfanget av depn:sjoncr i allmie..nopraksis P11nktprc:vakmcn .[),1 depresjoner i bcfolkningcn andde11 av d.11 k:mc be o1kning MJI pJ e1 gi1.r tidsp1111kdia.r dbg.no&en) er 3in 'tt ril 5 % dic 1; lbefolkrlii'igs.-undcrsøkeJ. er. Liv (dsprevale11..e11 . ne .· re [5-25 % for b•it1 rier ,og 7-12 % for m·nn ( ). [J,et for ent dcrfi r ,u prnhlcme[ er iilro i11nelig ogsl i a.llme,rmpr3ksi.. Men d t cr gjorf få nors e prak i ri::giitn:rin er rn fo..midler ka.u (J V r helseproblemene. 379 nor ke allmem1.pn1k1ikere regis.tertc inc p:i ien[er i ta.rten a.\' 80 • rene. 1,2 % av diagn.osen.e var d. Jepres}cmer 2)', n.re under.søke!· er har\' iit:at t:a. 3 % • pa$i ·nten · få:r diagnosen d(lpre• . jon ( l :1'llmc.rmprakti er i Rogaland som skri •er diag• noser ved hver kon ultasjon i ICPC ble i foibindelsc med dette innlegge[ bedt: om . w ut -Pi6 dcp.iw.: tilst.an• 1ler/Jepr s.i\• n urm -diagn en fra inc EDB journaler. 4, 6 % av der s diagnoser ar i denne kategorien. t blir hevdet a.t depreS,j. ner er et ille lfJde p1oblern i bcfoUmi11g :11 (4), Der k:,n S1: nt ril. v det , li ne .om h rer prcs Iltert a[ d ·m.: og5 -jcnspei.ler seg i .h or ofo:: allmet1nprabikerne .til.ler diagnosen over tid. Hva tr allmennpralktikerens dia,gnostikk ? llmcnnp.raktikcret-.s pa.ienter kommer ofoi: rnecl . mpto.mcr -om kan ..,æn: lc ld i tn di::pr."!ii m uten :iv de hnøper være det ( ympt mcli' som s.amlet har en høy em,itiYim:.). F.1me a:;.c i en vellykket diagno:uis.cring 3\' dcpn:.jooer c::r B pa ienrenc ymptomc,r fr :!;ymp• m i lr-, ·t. p3 icntcn tomer m. bli til konsulta.s)onen .ymptomcr. Me.11 pa.sien.• rene pr se nte:rer dem ikke men idere. Deue gjelder trolig ikke min [ .ympwmer · \' p.syki.k 11.amr. Det fø,, te minut• tenc v d nnc kriti kc fasen i kons.ilt:asjoncn kalle. oflc . pningsfa 11 ('5) . 1 d .lfl[le m:3 legen v re lynende og ui.lle . pnc .pørsmål Ul.to ripe fo[t i noe Sf>C. ielt ::i v det p, i :n• ten presenter r. Farcn,crad g n tanak i og g r idert: med .inJre 5 mptomer som for pasienten. er leucre . prcsenrere og for legen lene re l:mndkc$ me I e,m d,:;p,:r 5j ons y mpto.mcnc. Nc,su. fase ei-.:1llmcn11prahiker,' at ymp. ens erkjennelse a\tornene krm b.ty dcprc.jon. Kon ult j, ri ne. )'.cnprome-r b!ir da til d.pre jan n;; rmpc me . Dene furntset1ter at han DEPRESJONE NS SYMP1io,., .. •viER er kjem med depresjonen$ mange y ri11g:.-fo.-me.-. I denne \r fo en har '1.1 111 t.ig:s di, gno ti:;.k '-'1.:rktø til hjelp i furm , trnk turen p y iatriske intcrvj1:1. F mt eln ·nge11 er at in.e r juet inneholder pørsrnll m . kalte .nøkkeliympto.unc.-(fl) . [)(;ne e.-. m pmrn · r rnerl .re,:;idt høy ;",t:llsitiv it t fi r dcpr j, 11. Det vi i at dc,cr til .ttd-i.; . d det fleste depre• j-one.r t.it:en. , [ de nødvendigvis finnes ku,n ved denne til.:st nden. . denne m. ti:n b,n .llrne,mpl'::il!ikeren par mye tid med :i slipp 11 gå ,·nider m d lit s .r1:sitiv · :!>)'!llpto.mer men at h.an der cd o crscr dcp,ri.mercc pasiemN' d.N..son1 n kkdsymprvmene ikke ei-til .tedc. en konsulta j .n teknikk og diagnosti ke \'crkrn,y er ikke lilsuekkeliQsel,· orncic hjel1 er spe.ielt 1:1erfarne leger et god. .stykke p,. ,•i:i . llmmnpmktikcrcns gencrclle rfa ring og ik kc rn in t pe nonkun.n kap er og a wr lbetydni ni; (7}. . J grunnlag i1 V ilek. t k,.m ns ', p og tid li.gerc koma.kt .:r med pa.i nten.s syrnpmmer, 11. r 111 te reak.j n p f. eks. a11ti .depressi,•a. vi,l lirm ·urme • mLstanke m Lndi,,idudt l•tfur.meu. l'I k kel.)•mptomcr hos a.knkuratden1'le p.5i :nJc.n. (T nn. kcr om rdi ciøs fort, pel eer ct viktig .ymptom '1_5-Gurin, men ikke hos Olav.) .lin semibi lise res til .eokc: depresjon og. jekke de gene reile og faglig godtatte nøkkel:;ymptornc:n llg di.:.c vil 2 5tØHC: prcxlikti ... verdi fl, J'I priori sann ;ynlig.hetcn ,øker p, denne m ten { . T redji: fa ·. i dr:11 di,gnostiske pt'O$.e. :!len er kor1 ·i:aære ::it p. sientr::n virkelig har 11 clcnprcsjon. [dennefasen letes det euer uppkre:nde .y,Tiptomer og t'tgn .om .mrnen med pirc:-serita jonssymptom ·ne mgj0r• n full:;.tendig kriterjdiste ford iag n1Y1e n. Poenget med en :;tik !,:riterie$.'lm li ng er at clefl phikk r opp de fk,;re mi:'d depre jon {c:r til tn:kkdi .ll$L.tiv) s.imtidig s,om den ikke plukkeropp or mang; som i kkc er deprimem:: (er dl uekkclig :;.pc-5ifi k k}. P sam m måte som erfaring o indi"1 iduell paMentk unn. kap hjelp.ei' allmennpraktiker n til i i.dentifisere mulige ·y1111ptou1..-pli lc:prc:sj,011, vil de hjel. han med den c:mk.lige d iagnoscn. Han vet . eks. ilt 11. r Per blili bekymret for stikkentle ·mei-ter i ve. .id ..,. ry tet. er dett · c:t treff ik.k n t ·gn pl depr • jon. hos akkurat han. Allmennpraiktik-er.m bruk av kliniske instrumenter Ps, kiatere h,ar UC\'1klet flere kriniskc in m.1menter om all• ,.iennpmktikem anbefalesn. bruke. Brukt p,\ ren m,nreog i r tt .rnmenhmg ,cr.d tt fl}rttig \'erktøy for diag11mtise.rin a,1 depre j n.r .i anlllmennpralk in·. I brnk er .de trnnktur :rte p:;.yki, tri kc intervju. s.om MARDS pifa og Prime-MO. pifa ., ek:rernpd p etdiag.no$dd: 'riterv i.• som bygger p et sunt diagno:;tit-k prinsipp i llmcnn.prabi ved at Kn itivc ymptomcr ( m;kkdsymp.oomer}Wir inngang billen ( cr.ning) ·t:il en rn.1lr-emt diag.n risering der en tn :lukker aridr tibt,•11rle, mc .amme symptomer gjennom det vider in.·rvju. fram mot en diag• nooc (6). MARD derimO'I erec crkrøy form, lingavdcpre. jo11e11 :l!vfJdigh ·tsgr dog er k, n kje de11 testen m bru.ke. m t. Te ten ..-;r iktig for-di den fokuserer p3 sui• ddalproblematikk som eller. len kan unng.ls i samtalen (9). Me[1 c:11 del for1Jt5,1,;tn ingcr må \'ære il tcd · lcnom din t .ten hl funger e i allmennpraksis: or det første må allrncnnprakt.ikem fl u1.k i :i Ile syrn pto.rncr om kan bety dep.sjon lik at d w;:t når d :;kal starte inter juetn. Det r illu!Klri kn. ms.$Cim rvjue t re deler v 1x,si ntpopulasjonen .n For det :md.-e ltl. te.treo·uh:atene pli et h en uinn i p:rt>St!'.:.sc:n k xrig I av klinisk. etfaring og indi\•idue I pasicnt.kunn kap. · ette :i{ del .-b. de hvilke .111 pasienteiu indivi. dudlc crin , formet som k, I mi t nke:s, hv Jrd.l'I te.t.il$ generell nøikkelsy1uptorncr er udormet hm; en bc:itcmt p.sicnt og ikke f1ll inst om ttsce111 gener Ile d iagncmiskc kri• tnie-.r kal n1pplercs med individuelle. r til legg til diagn ti.. lke i n-.trnment · b:ruker all mennp k.tik,e rne di •ni>sel;}'Stcmcr. Som rnnda d diagnmeli:1,tc m'er• for trygdekontor t bmkc::s ICP om e.-et kla sifikasjon • .ystcm for 7 ulike: kom pom:ntcr i kom"11ltiuj onrn, mesn der ,de diagnmtiskc kriteriene er hemel fra en nnen di:1.·nmc-.li tt: JCH PPC-2 . D ·n ne ,er i.s,iien hrn ·;i rnmenfoll ·ndc med · CD IJ (10). Men etter at ICD-10 kom er spriket til [CPC/JC IPP -2bliumyest.rr.(3). I prabh h.1rdi::neikkc: s stor oc[ydniog for Si::h' orn allm ·.nsnpraktikcrnc buker [CPC kl.i sifih.joncn henter del trolig sine dla.t;tuori.ke kritc,ier fr. tl!cr.Jlagno.li_.tt-r inklu·si,•e J!;'n \•iktiis.tc, vd 11 'l'æ ren.fli:: -ICD-Hl. Er depre-...sjoner over eller u11,derdiag0osti.rt i .allmennpraksis Det er agi: at dc:prirnene p.a .i mer represcn:r.erer n !I.tur, 11.mdcrdiagno.sti.rt ng util trckke!ig hd1;indlr::t grnppc i d t k'lr-e hal\' parten søker h'idp, hah,partcn av disse igjen f3 r rik.tigd iagno-se g pl ny at bare hal. pairten av Je Jia,;n s.ti -.ni; Br rett behandling (9). Der-$-Om tl.te ·r 1:leue rett, er det pr. i clag bar W-15 % av pa icntcnc s m B.r den hjelp det har kr; v på. 'el om tallet (or untlertliagrwstisering nødve-odi,(:.\' 1s er u.i k kcrts. m. vi ut fra .t d ·t c er et betydelig problem. . Det er flesr • r d:e.r lil d.tre gin: :1t pasii;ntene chll:ker ripp p. allmcnripraktik ·ren:. !kontosr. for det forstc er d symp• tomcnc s men deprim rt pa-ie,u pre enlercr mange, ufo. 'l'age, av og t.il up: .heta\• p.1sieni:cn elv og ele k;-.11 opptre s(itnme11 meds. ndre sympt m r rom legengriper letter fatt i. Det er d rfor ikke sikkert at de kommer frem under k n- ult sjonen l det hele tau. Dersom lcgcn finner frern til clem og \•uderer S)'mpt mene, er d t likevel fore fore at han mistolker dem. Spe,o;id[ gjel.der dette fonomati ke plager hos dcpr imen pa ie1n.er. yk.dom:!lkulmr,opi.n ion og m.t semecli:ier me l. for.rerke d u • gjennom sterkes· rnv om ikke m•crs.c somatisk sykdom uren. oc-til rcnde krav n, r det g}ddcr psykiske plager høre jelden" For det trt-dje c-r krit ri.b.tfiem:: diagnose ysteiner i .Gom i d.ig bruke , rdiahle i d at ele byggs·.r p...\ ,..itcmka.lig stll• di r som h, r \•ist at pasienter med amme tilstand finne av ulike leger j alle deler a , \'erden (3). De1 . [V. spørsrn, ler er 1_1m d. er valide n k. d\•:i; om ·n finner alle rasicnter som er cli::prim r{c: ved hidp av Jern, Fo.r tiden. p, glir de{ en. disku. 5,jon om de d isgrt .i[ ke kri rerier fongeropp men li li J:,e gndt s.om hinner (11). H\\" m :SOrn sk, I f. dwgnD:,.cn sett fra et hds(!idesologisk p r,;;pcktiv om kunne lindre og helbrede liJehe, er fo-.rt:,att mikkert hari:n f-orovr:rdiagnosti -ring1:r imidlertid ogs til srcde. P:\ .tmmc m. t · .om undcrdi gnostiserin_g k:a.n, res1.1.here i lidd:;e og i vr.:rstc full død, ,•il ovcrdi.gnosti c:ring kunne rcsuhere i en medikali ering av c:11 rekke: l:wc.rd!ag p.robk-m og el . isten::;i lle \. nskcr. Mcdikali5oeringcn er ikke lxirc et kultur h ogsc:ti l: pn)blem, mtn det kan hi11d1e :it fri h per·• sonerarbcid.r tne l løsninga sine prnblemer .h• p. en ade.kvat n;, te. I tilleg:g ka,1 effektiv behandling for dem .om trcnb' :rdct, k mme i nii.krcdin ni'lr c,,.•erbenandlingen sk.-i• per prln ipiellc en, randere. ';:uen for O\'Crdiag:m:ll!ilist:rin er økt fordi vi i cbg hardlag• nor.riske kriterier for lettere depressive lidelser. I .;ivgren.s1ngc-n mot \•.nligc liv problem ei-clc milde Jepi;c:sjom:nc probknrnti kc. På s.amme in, t er det med greriswppg:ingen mell m nonn.1I pcr:.cmlighct og [ilmmd r som cydol]lmi • tlystymi og • ( intcrdeprcsjo111) (12) D [ kan derfor l,ewlet; :it depresjoner b. lc c::r II nrler-og over.tli:1g1u:_1nis ·ni allmennpraksis, rsakenc er ,,.. rt 5 mmr::nr ;Satt ogdet kreve ulikestilna:rminger for gjøre dette bedre, Al1me1111pralnikcrrn; m, forbed.re: in knnsl1kujo11 tek.riikk. s.pcsidt L • pnin.gf>fasen a konsultasjonen. De: m benytte og lære .eg riktig hrnk di:igm1.tis.ke verk.t0}' men 1,1g. kuu11c '.!;e bc.rc11sningcn til dis.. T;l sisr, nten ikke min$t, m, de lære seg J bruke sin erfaring og i11dividkun11. kap som klini k \terktøy. Det er , d:i.g en store fare for at dec iste shl hli ilemt i en kv, li1et sikringstid Je-r ,·elten lc.ui · p fos.d::igte pros.cd.yrcr ba ert P ,,itcnskapc:liggmp.pdmn n kap. Lin:tra1ur I. "ORSKsE EKTRO, I K Legdi;\mlbok. 1.stJt •;ive. Truml.hdm: ",:mk Helse: hifnrm. tilik, 1•m. Z. Rudc 0, Pasienten rnm i l)'sc:t -.naly5c: :w lc:gc:kontakt:u i Prin1 fhcl. ·u:ru; c,a, '.lo: · I ff gn:i f)[)c: fr.1r hd ec j!.'.'J..:ttc.cmk ning. R.rpon nr. l-8 3. TJi1:.1rs.11 0, Rloch Thor:s:c:,n GR, I-lunskir , Vc:s.tc:r:ia.s. PA. . P. yki. kc font\irt'd:,0,:1 . alfcr l.;,-n ker.s.I: Hl.111 k r . red, AU.MF.N !l,,fFDlSI ', klinisk ,irhefrl. Odn: a,I 111"rii. •ri• lea.dal, 1997 • . Krin.len , PSYKIATRI. .t..,: Uo.1\•ctsi1t1.f-urlai;;et. 1997, 5. B:rrheim A, Mda1n,I F.. hei E.. K. RS I KU r K KOM.MU JKASJO • Veil.eder for grnppelc:dc:.rc. Bergen: Det mcdi ' ·ki:: fakulm, Ull:l. ll)'IJS fi. D. hl AA. P.s.yki,u-i ;k cha nos1ikk i ;llirn;;nnprnk i -Sm1k. tureu psyki.atri k inter,,ju i allmennpraki. (Spi • ). Novo Nordi k $)'m iu m '% ( bm, et ) 7. \' csrbø F_ Røyn.s.lc i :illmi::nnprnbi.s -kv;i i::r der ? UTPOS.Tf. 1997; l6: 31 -22. Hehekomrol]l,oka -Uc-n norske l.i:.cfor nir,. hd.kon- 1:rollprngrnms, bp.4:0slo,1993 9. Hakke: 0. c:pi-e ju.n i prima:rl1d.tjem:.1,;o, h ndbok for l,;li. niker n.s, r-cr1d·ll: Lmvlbt...k, J')')7_ Ill. Btntscn BG. Kl:u:si5b.sjo.c.r og ,Hil'!isjoncr for primærhd.l.nc•t · .. O,!c,: T:1Jn110., 1991. 11. Brnn T. St.rid mn rnc:1111 o).l depri::sjcmc:r. Dag.m Mi=disin 16.0?. I 'J"J'J • !2, Sk.ir tein I, Tunum I.. Det dc:pn:ssi\·c "pektrurn, Hefts· 4.di. .nouik k a.-d.prc: ,i · Iideiser.= 05.lo: N,non ,','orJisk. 1995.