«Gylne øyeblikk» i helselivets veikryss – fastlegen som livsstilsveileder

«Gylne øyeblikk» i helselivets veikryss – fastlegen som livsstilsveileder . EIRIK ABILDSNES spesialist i allmennmedisin, PhD. Fastlege Elve.bredden legesenter og kommuneoverlege i barne.og familievirksomheten i Kristiansand kommune Fastlegens rolle som livsstils.veileder er komplisert, men viktig. I motsetning til de fleste andre profesjoner treffer vi pasientene våre gang på gang, i ulike livssituasjoner og ofte i helselivets veikryss der hand.lingsrom kan oppstå. Kunsten er å forvalte disse møtene med klinisk kompetanse som vi vet kan fremme pasientens helse. Det er mange som har tanker om og forvent.ninger til fastlegens rolle i arbeid med leveva.ner. Vi finner dette konkretisert i lov, for.sk rift, retningslinjer og terapianbefalinger. Både pasienter, deres pårørende, spesialisthel.setjenesten, andre profesjonsgrupper og ulike faglige og politiske miljøer har forventninger til hvordan fastlegen skal forvalte dette sam.funnsoppdraget. Norsk forening for allmenn.medisin (NFA) har sammen med de allmenn.medisinske forskningsenhetene i Trondheim og Oslo utarbeidet et policydokument for forebyggende helsearbeid (I). De ulike for.ventningene til fastlegenes innsats er dels uforenlige, slik vi fikk demonstrert da Helse.og omsorgsdepartementet i forslaget til ny forskrift for fastlegeordningen foreslo at fast.legen aktivt skulle oppsøke risikanter i pasi.entpopulasjonen og tilby hjelp til endring av levevaner. Målene for innsatsen er de samme for alle, flere gode leveår og reduksjon av so.siale helseforskjeller i samfunnet. Det er i sy.net på bruk av virkemidler det er forskjeller. Jeg har interessert meg for arbeid med le.vevaner, og har som mange andre fastleger opplevd det som en viktig, men krevende oppgave -både for mine pasienter og meg selv. Jeg ønsket å få vite mer om hvordan an.dre fastleger forvalter dette oppdraget. Der.for har jeg gjennomført et forskningsprosjekt der jeg har arrangert fokusgruppemøter i eta.blerte smågrupper hos allmennleger med ulik erfaring og praksistype. Til sammen 50 leger UTPOSTEN 4 • 2013 var informanter. Jeg ba deltakerne presentere kasuistikker fra egen praksis der de enten har lykkes eller mislykkes med å bistå en pasient i å endre levevaner. Dette utløste diskusjoner i gruppene om erfaringer og syn på rollen som livsstilsveileder. I denne artikkelen vil jeg presentere og kommentere noen av hoved.funnene. Jeg har markert illustrerende sitater med kursiv. Det er publisert tre artikler fra studien (2-4 ). Ulike virkemidler Alle legene i studien brukte elektronisk pasi.entjournal, og mange av dem brukte utfylling av oversiktsbildet i pasientjournalen bevisst for å kartlegge pasientenes bakgrunn og risi.koprofil knyttet til levevaner. De kunne så bruke denne kartleggingen som inngang til samtale om endring av levevaner og tilby oppfølging ut fra dette. «Jeg er ny og kjenner jo ingen. I begynnelsen hadde jeg nok med å si hei, hva kommer du for idag. Men etterhvert nå prøver jeg å spørre alle -er det hjertesykdom i familien, er det kreft i familien, og da får du det jo.» KYETABLERT FASTLEGE Flere av legene fortalte at de ikke utnyttet denne muligheten til å kartlegge behov for levevanejustering så godt som de skulle øn.ske. Pasienter med kompliserte levevaneut.fordringer som alkoholavhengighet, spisefor.styrrelser og fedme ble ofte henvist til spesialisthelsetjenesten. Flere hadde ansatt hjelpepersonell som arbeidet med røykeav.venning og kostveiledning. For å visualisere risiko brukte noen leger risikokalkulatorer, logg for kosthold og aktivitet, brosjyrer og ut.skrift fra Norsk elektronisk legehåndbok (NEL). Flere var skeptiske til å bruke infor.masjonsmateriell som var utviklet av lege.middelindustrien. Legene som deltok i studien presenterte gode eksempler på pasientsentrert klinisk kommunikasjon, med bevisst bruk av åpne spørsmål for å legge til rette for å at pasienten kunne snakke om endring av levevaner. Noen erfarne leger var svært personlige og fortalte pasientene om egne vansker med levevaner. Disse legene opplevde at det å blottlegge egne vansker og sårbarhet ga en god dialog med pasientene. Det var flere eksempler på gode forhandlinger mellom lege og pasient om muligheter, begrensninger og tiltak for å sette seg realistiske mål for endringsarbeidet. Det kom også fram historier om bruk av grovere kommunikasjonsverktøy. Dette in.kluderte bevisst vektlegging av risiko og ver.stefallstenkning, retorisk manipulering og utnytting av anledningen til å undersøke en avkledd pasient til å kommentere fysiske føl.ger av uheldige levevaner. Legene kommen.terte lukt av tobakk, striae og rynker i hud. «Jeg målte blodtrykket. Oi, det var litt høyt, sa jeg. Kan du legge deg opp på benken. Så be.gynte jeg å lytte på hjerte og lunger og så etter strekkmerker og da tror jeg han ble litt sånn ... » UNDERSØKELSE AV UKC MAKN SOM BRUKTE ANABOLE STEROIDER «Gylne øyeblikk» Noen brukte laboratorietester for å avsløre alkoholmisbruk, for i neste omgang å kon.frontere pasienten med funnene. «Jeg hadde et gyllent øyeblikk med en som var alkoholiker, han var manisk depressiv og alko.holiker. Og hadde KOLS, han hadde det mes.te. Han kom ned til meg, og jeg var ganske sikker på at han hadde kjørt i fylla. Så jeg snek meg til en ulovlig prøve, og fant en promille på nærmere 1. Konfronterte ham med det neste gang, og han var ikke sur på det.» gruppesamtalene reflekterte legene over bruk av slike grove virkemidler. Mange men.te slik praksis var etisk uakseptabel, og dessu.ten ofte lite effektiv. Noen av legene fortalte om bruk av humor og paradokser for å åpne opp for samtale om levevaner. Av og til var dette vellykket, men det var også fortellinger om at pasienten ikke forsto legens intensjoner og at forsøket endte i fiasko. Legene i undersøkelsen ga også kon.krete råd og tips, samt standardiserte råd om levevaner. Noen presenterte eksempler på kommunikasjonsstrategier som neppe er om.talt i lærebøker eller pensum. «IfJor tok jeg av meg 15-20 kilo sjøl, og det var mange som hang seg på det. Når jeg gjorde det så skulle kanskje de også gjøre noe med det. Jeg har mellom fem og ti pasienter på excel.skjema hvor jeg veier og snakker med dem en gang i måneden. Så lager vi en konkurranse oss imellom. Ikke som gruppe, men som en.keltpasienter. Og det virker. Å spille på lag i stedet for å formane.» I policydokumentet har NFA omtalt «gylne øyeblikk», situasjoner der forutsetningene for vellykket forebyggende rådgivning er spesielt gode. I min studie var det mange fortellinger om gjennombrudd i endringsarbeid i konsul. livets veikryss rasjoner der slike øyeblikk oppstod. «Gylne øyeblikk» er helselivets veikryss, valgsituasjon.er der noe står på spill. Pasientens sårbarhet er øket og maktfordelingen i konsultasjonen der.med endret. Behovet for legens ekspertkunn.skap er tydeligere uttrykt og handlingsrommet for endring er større enn ellers. Motiverende samtale Levevaner må sees i sammen.heng med livssituasjon og habi.tus, som er tillærte mønstre av persepsjon, tanker og hand.linger (5). Derfor er det ofte nyttig og nødvendig å se pasientens levevaner og mulighet for endring i sammenheng med sosial tilhørighet og subjek.tive opplevelse, i tillegg til objektiv registrering av levevaneutfordringer, for å kunne iverksette tiltak som har forutset.ning for å lykkes (6). Vi må søke å forstå de bakenforliggende årsakene til de observerte levevanene, og inkludere pasientens livshisto.rie. Vi har størst sjanse for å lykkes i arbeid med endring av levevaner om pasienten opp.lever selvbestemmelse, autonomi, har kunn.skap om helseutfordringen og opplever støtte fra helsepersonell og omgivelser (7). Helsedi.rektoratet anbefaler motivasjonssamtale (mo.tiverende intervju) til bruk i slike konsulta.sjoner, både for leger og personell ved frisklivssentralene som etableres i mange kommuner (8). Teknikkene i motivasjons.samtalen kan være nyttige, gi autonomistøtte til pasientene og kan motvirke ugunstige motstandsreaksjoner. Imidlertid kan meto.den i likhet med andre konsultasjonsteknik.ker virke instrumentell og manipulerende om den anvendes feil. Derfor er det nødven.dig med opplæring og jevnlig trening i bruk av metoden. Noen av de røffe kommunika.sjonsstrategiene jeg fant i min studie vet vi øker uhensiktsmessige motstandsreaksjoner og kan framkalle opplevelse av skyld og skam. Det fremmer ikke sannsynligheten for varig endring av levevaner og bedre helse. Trening i pasientsentrert klinisk kommuni.kasjon er grunnleggende for å gjøre godt pa.sientrettet legearbeid. Det bedrer både legens kommunikasjonsferdigheter, pasientenes hel.seatferd og trolig også pasientenes helse (9). Noen ganger i livet er pasienten i en valgsituasjon der «gylne øyeblikk» for livsstilveiledning oppstår. ILLUSTRASJON COLOUR80X Ikke bare livsstil som gir sykdom Arbeid med sykdommer knyttet til levevaner er viktig, men det kan lett bli for mye fokus på individuelt ansvar for endring av leveva.ner. Befolkningsrettede tiltak er ofte mer ef.fektive, men mindre politisk spiselige. Det kan vi gjerne minne våre politikere om. For de fleste sykdommene som vi kaller livss.tilssykdommer er årsakene sammensatte, og livsstilen bare en av flere årsaker til sykdom. Etter min mening er derfor begrepet livs.stilssykdom unyansert, og plasserer for mye ansvar på den enkelte pasient. Det er en hel REFERANSER I. NFA. Forebyggende helsearbeid. Policydokument for Norsk forening for allmennmedisin. Siljan/Oslo: Norsk for.ening for allmennmedisin; 2011 Tilgjengelig fra: http://legeforeningen.no/PageFiles/27372/120604%20Policydok%20 forebyggende.pdf. 2. Abildsnes E, Flottorp S, Stensland P. Case stories in general practice: a focus group study. BMJ Open. 2012; 2 (4). 3. Abildsnes E, Walseth LT, Flottorp SA, Stensland PS. Lifestyle consultation in general practice--the doctor's toolbox: a qualitative focus group study. Fam Pract. 2011 Apr; 28 (2): 220-5. 4. Abildsnes E, Walseth LT, Flottorp SA, Stensland PS. Power and powerlessness: GPs' narratives about li.festyle counselling. Br J Gen Pract. 2012 Mar; 62 (596): el60-6. 5. Bourdieu P. Meditasjoner (Meditations pascaliennes). Oslo: Pax forlag A/S; 1999. 6. Walseth LT, Schei E. Effecting change through dialogue: Habermas' theory of communicative action as a tool in medical lifestyle interventions. Med Health Care Philos. 2011 Feb; 14 (1): 81-90. 7. Ryan RM, Deci EL. Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development, and well-being. Am Psychol. 2000 Jan; 55 (1): 68-78. 8. Helsedirektoratet. Veileder for kommunale frisklivssentraler. Etablering og organisering. Oslo: Helsedirekto.ratet; 2013. 9. Dwamena F, Holmes-Rovner M, Gaulden CM, Jorgenson S, Sadigh G, Sikorskii A, et al. lnterventions for prnviders to prnmote a patient-centred apprnach in clinical consultations. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12: CD003267. eabil@broadpark.no industri som tilbyr produkter og tjenester på levevaneområdet. Produktene og tjenestene har ulik grad av kvalitet, pris og tilgjengelig.het. Som fastleger får vi ofte en rolle som los i kronglete farvann. Fastlegens rolle som livs.stilsveileder er komplisert, men viktig. I mot.setning til de fleste andre profesjoner treffer vi våre pasienter i gjentatte møter, i ulike livs.situasjoner og ofte i helselivets veikryss der «gylne øyeblikk» og handlingsrom oppstår. Kunsten er å forvalte disse møtene med kli.nisk kompetanse som vi vet kan fremme pasi.entens helse. UTPOSTEN 4 • 2013