Helsefremmende kommunikasjon i allmennpraksis

Helsefremmencle kommunikation i almen praksis -At aktivere håb og resurser i daglig praksis . PEDER OLESGAARD specio//æge i almen medicin For ca. et år siden vikarierede jeg som læge i Grønland. En kvinde på omkring 35 år kom nok især for at få sin sygemelding for.længet. Der var tolk med i konsultationen, som der er ved ca. 60 procent af alle konsulta.tioner. Det lægger måske i sig selv en dæmper på intensiteten af kommunikationen. Patien.ten havde mange problemer og dog kunne det måske sammenfattes i et: Hendes liv fun.gerede ikke. Hun havde intet arbejde. Hun havde dårlig økonomi. Hun havde alkohol problemer. Havde svært ved at tage hånd om hendes børn. Hun var alene med børnene. Hun havde flere psykosomatiske symptomer Bydelen Nuussuaq i Grønlands hovedstad Nuuk med Sermitsiaq-fjellet i bakgrunnen. så som smerter i bevægeapparatet, svimmel.hed, hovedpine, tendens til hjertebanken. Alt det kunne jo godt virke naget uoverskueligt og fristelsen til at forlænge sygemeldingen og så lade andre tage sig af hendes multi proble.mer var nærliggende. At starte en almindelig konsultation for at udrede alle disse sympto.mer var uoverskuelig, ja nærmest umulig. Jeg valgte derfor i stedet at vende alt på hovedet og spurgte hende om, hvad hun syntes, der var godt i hendes liv. Hun virkede lidt overrasket og svarede først, at det var der nærmest intet, der var. Derefter spurgte jeg hende om, hvad hun godt kunne lide at lave. Det svarede hun konkret på. Så var der jo lukket op ind til en resursedel af hendes liv. Herefter blev samtalen vendt hen imod hvad der havde været godt i hendes liv, og hvad årsagen kunne være til det. Mon hun selv dengang havde haft nogen indflydelse på, at det havde været godt. Efterhånden tøede hun mere og mere op og gik med på den fantasi.rejse, som det jo var ind i et liv, som kunne være godt. Herefter opdagede jeg, at jeg selv mere og mere begyndte at tale resurse sprog, og åbenbart i hypnotiske vendinger. Pludselig . begyndte tolken at tale nærmest i tranceindu- UTPOSTEN 4 • 2013 KRONIKK cerende sprog på grønlandsk. Konsultationen endte med, at patienten forlod konsultations.rummet med håb om, at tingede kunne æn.clres til det bedre i hendes liv og med tro på, at hun selv kunne påvirke tingene til det bedre. Hendes kropssprog var tydeligt forandret, da hun forlod konsultationen. Tolken udtrykte spontant bagefter: »Det var en fantastisk oplevelse. Patienten nærmest svævede ucl af konsultationen«. Episoden er selvfølgelig lidt spe.ciel, men illustrerer meget godt, hvor virk.ningsfuldt det kan være i daglig almen prak.sis at vende sig væk fra patogenetisk tankegang og hen imod at se på tingene med resurse øjne. Som læger er vi oplært til at star.te med en patogenetisk tilgang, hvor vi prøver at fejlfinde. Vi prøver at forstå, hvacl det er, der er gået galt og begyncler så at tænke på en reparationsmetode. Det giver god mening i rigtig mange situationer. Men en gang imel.lem virker metoden slet ikke. Den nævnte sygehistorie viser klart at, i en sådan situation er det helt oplagt at tage en anden approach. Det er fantastisk at have adgang til den pato.genetiske (hvordan opstår sygclom) og den salutogenetiske (oprindelse til sundhed) på en gang. Netop i almen lægepraksis er det meget brugbart at tænke i begge baner og dermed kommunikere i begge baner. Det er i almen praksis, at vi møder patienten i starten af et forløb, hvor det kan være fint at tænke pato.genetisk. Men det er også i almen praksis, at vi ser den samme patient mange gange gen.nem et helt liv. Her er det helt oplagt også at se på patientens resurser, at diskutere resurser med patienten for at finde en vej med patien.ten tilbage til det gode liv. Jeg selv har været praktiserende læge i en provinsby i Danmark i 27 år. Jeg har været tilknyttet Almen medicinsk institut; Århus Universitet og dermed undervist stu.denter og unge læger i kommunikation. Fa.get almen medicin betragter kommunikation som fagets kærneområde. Jeg har for syv år siden lært hypnoterapi og dermed erfarer, hvor vigtig resursetanker og resursesprog er for at fincle vejen tilbage til at have det godt. Det er i hypnoterapi, at man lader patienten opleve, hvordan hendes resurser ligefrem di.rekte kan sejre over hendes sygdomsfølelse. Det er her man lader patienten føle velvære, styrke, frihecl og ro og andre resursefyldte fø.lelser. Når der er god kontakt til disse stærke følelser, kan man som terapeut spørge patien.ten, medens hun er i trance, om hun kunne forestille sig, at disse stærke følelser kunne hjælpe til med at løse det problem, som hun opsøger mig for. Ofte vil patienten mærke en fornemmelse af, at det fint kan lade sig gøre. Når patienten således i trance har haft ople.velsen af at blive hjulpet oveni købet af sig selv, vil det ofte være starten til bedring og løsning afhendes problem. Antropologen Beth Elverdam, som var ansat på Almen medicinsk institut i Odense i Danmark i en årrække, udførte en del kvali.tative studier om den almen meclicinske kul.tur. Hun kom naturligvis derfor inc! på emnet kommunikation i almen praksis. Hun sacl hos mig en hel dag og optog alle mine konsultati.oner en dag i 2003. Hun renskrev det hele, og cia jeg læste hele dagens kommunikation, lær.te jeg rigtig meget om mig selv og min måde at kommunikere på. Det blev efterfulgt af et interview, hvor Beth kom hos mig igen for at interviewe mig om mine tanker desangående. Jeg lagde mærke til at, i starten afkonsultati.onen var det næsten kun patienten der talte. Efterhånden som konsultationen skred frem kom jeg mere og mere på banen, og til sidst var det mest mig der talte. Jeg havde i mange år øvet mig på at lade pa.tienten tale færdig. Studier har vist, at i gen.nemsnit bliver pa ti enten afbrudt efter 15 se.kunder! Samme studier viste, at de fleste patienter let kan fremstille deres problemstil.ling på to minutter, hvis lægen vil lade være med at afbrycle. Jeg opclagecle, at patienten var meget bedre end jeg til at få alle enkeltheder og overvejelser med. Det var vigtig at signalere ro og god tid, også når patienten mente at have fået sagt det, hun følte skulle siges. Ofte bad jeg patienten uclclybe dette eller hint, men med meget åbne spørgsmål. For det første giver denne metode rigtig god information til lægen og for det andet er det som patient rart ikke at blive afbrudt straks man prøver at forklare sit problem. Jeg mener derfor også, at metoden er langt mere effektiv også ticlsmæssigt, end den så ofte brugte metode, hvor lægen straks over.tager konsultationen. Hanne Hollnagel som var professor i Al.men medicin ved Københavns Universitet, beskæftigede sig rigtig meget med resurse.tænkning i konsultationen i almen praksis. Hun lancerede begrebet Salutogenese, som kan oversættes til »oprinclelse til sundhecl«. Hun påpegecle, at patientens generelle viden om sit helbred og sine stærke sider skal incl.clrages i konsultationen i højere grad. Det kan gøres ved nogle spørgsmål, som åbner for dia.log. Patienterne kan godt resursesproget. Læ.gerne skal lære det -og anvende det. Hun nævner sunclhedsbrøken, som er belastninger dividerer med resurser. Hun konkluderer at almen praksis kan bidrage til at styrke patien.tens stærke sider i stedet for kun at påpege svagheder og risikofaktorer. Herved bevæger almen praksis sig fra risikojagt til resursemo.bilisering. For nogle år siden vikarierede jeg i en norsk almen praksis i en måned. Det var før jeg havcle lært hypnoterapi. Jeg var dengang ikke så beviclst fokuserer på resurse tanke.gang. En dag kom en kvincle på ca. fyrre år til mig i klinikken. Hun skulle også bare have sin sygemelding forlænget. Hendes væsentlig.ste problem var migræne. Hun havde vældig ofte migræne og havcle derfor rigtig mange sygeclage, hvilket havcle ført til fyring fra sit job. Hun kunne ikke skaffe sig et nyt job pga. alle disse fraværsclage. Hun var blevet skilt for et par år siden og fondet sig en ny samle.ver, som stort set mest oplevecle hende for ne.drullede gardiner i sengen pga. migræne. Hun havde taget en del på. Hun havde vel egentlig opgivet, at der kunne være et nor.malt liv til hende. Det virkede jo også noget håbløst for mig som læge, men alligevel tilbød jeg hende akupunktur for hendes migræne. Det havde hun ikke prøvet tidligere men ville gerne. Allerede her signalerer patienten en vis tro på, at tingene kan forandres. Ligeledes signalerer lægen jo også, at spillet ikke er tabt. Hun kom hos mig ca. fire til fem gange for at få akupunktur, meclens jeg var der. Det hjalp faktisk godt på hende, og hver gang hun kom, fik vi en lille snak om hendes håb og drømme om fremtiden. Så forlod jeg stedet og tog hjem til min egen praksis i Danmark igen. Efter ca. seks måneder modtog jeg en mail fra patienten. Hun havde fået klinikken til at ud.levere min mailadresse til hende. Hun ville gerne fortælle mig, at jeg havde gjort en stor forske! i hendes liv. Hendes migræne var re.cluceret væsentligt og clirigerede ikke længere hendes liv. Hendes samlever oplevede pludse.lig en helt ny kæreste, som ikke altid lå i sen.gen med nedrullede gardiner. Hun havde tabt sig, og hun var påbegynclt en ny udclannelse, som hun fanclt spænclencle. Hun havde fået troen tilbage på et liv også for hende. Det var jo ikke mig, som havde gjort en forske!. Det var jo i virkeligheden hende selv. Jeg havde bare været det enzym, som satte processen i gang. Min opgave var bare at så et frø. Hendes opgave var at mærke vækstpotentialet i hen.des liv. Hun greb den selv. Hun fik reduceret sine migræne anfald, hvilket naturligvis hjalp hende konkret. Men det vigtigst, tror jeg, var, at hun fik vendt den negative tankegang til en mere positiv. Hun fik øget sunhedsbrøken, hvor belastninger kom til at fylde mindre og resurser kom til at fylde mere. I den medicinske verden er der fle-re syndromer, som er præget af kroniske smerter i især bevægeapparatet. Fibromyalgi er en af dem. Patienten har kronisk ondt og diagnosticeres ved at være specifik øm på rele.vante steder. I mange år var diagnosen nær.mest betragtet som en skralclespancls diagno- UTPOSTEN 4 • 2013 se. For en del år siden hørte jeg en svensk kvindelig almen mediciner tale om emnet. Hun havde interesserer sig for disse kvinder -det er stort set al tid kvinder. Hun havde in.terviewet en del. Fælles for dem var, at der næsten altid var en historie med overgreb tid.ligere i livet. Mange havde været udsat for incest, og en del havde levet i voldelige for.hold tidligere. Det havde ført til kronisk angst og anspændthed også fysisk. Det førte igen til kroniske smerter i bevægeapparatet, som ikke kunne holde til denne kroniske anspændthed. For mig førte denne nye viden til en ny forstå.else og dermed behandling af disse patienter. Det blev rigtig vigtigt at tale resurser med dis.se kvinder og lade dem genføle værdien i dem selv. Igen at genopleve følelsen af stolthed og frihed og glæde. Alt sammen følelser som må.ske lå rigtig langt tilbage i deres liv, men som alligevel var lejret i underbevidstheden. Når disse kvinder blev opmærksomme på denne sammenhæng mellem deres kropsymptomer og tidligere psykiske belastninger, blev det meget lettere for dem at give sig lov til igen at føle selvværd. Det gjorde det meget lettere for dem delvis at ignorere smerten og føle noget stærkt og godt i dem selv. Igen var det sund.hedsbrøken som blev øget. En anden lidelse er kronisk trætheds.syndrom. Igen en lidelse med fysiske sympto.mer i form af især træthed og følelse af ud.mattethed. Baggrunden er en overbelastning gennem en længere periode måske for nylig eller måske tidligere i livet. Behandlingen er igen at lade patienten forstå sammenhængen og så derefter begynde at arbejde med resurse tankegangen. Igen at lade patienten føle sit eget være!. Denne følelse af værdi kan meget vel være hentet fra tidligere i livet. Det vigtige er bare, at patienten får lov at føle den igen. Det at mærke en stærk resurse igen giver pa.tienten en indre oplevelse af, at tingene ikke er stationært, men at ændringer er mulige. Dette fører så med sig, at patienten kan be.gynde at mærke sin stærke og energifyldte side. Når det sker, kan patienten forlade den brynje, som har fastholdt hende i et syndrom at træthed og udmattethed. Ofte vil vi som læger begynde at tænke på en farmakologisk behandling enten i form af smertestillende medicin eller depressionsme.dicin. Det kan også være en udmærket mid.lertidig løsning, men den bør kombineres med samtalen med patienten om hendes egne resurser og værdier. KRONIKK Jeg har valgt at tage dig kære !æser med på en rejse i min verden. Nogle af de nævnte metoder er ret godt dokumenterede, men desværre har jeg ikke helt overblik over, hvor jeg har læst og hørt det. Andre er måske mere præget af mange års erfaring fra arbej.det med syge mennesker. Sygehistorierne er valgt ud fra simpel erindring, og det betyder jo, at det er de bedste historier man husker. Det er jo nok i virkeligheden en måde at over.leve på som læge. Det er måske lægens resur.setankegang -at huske de positive oplevelser. Lægen er jo gjort af det samme grundstof som patienten. Som Beth Elverdam meget sigende kalder sin bog om studier blandt praktiseren.de læger: »At se personen før patienten«. Et citat som er hentet direkte fra lægens daglig.dag. På den måde bliver patienten andet end blot en patient i rækken afkonsultationer. Konklusionen er, at resurse tankegang og resurse sprog er vigtig i daglig almen praksis. Det står ikke i modsætning til klassisk pato.genese tankegang, men de to metoder går rig.tig fint i spænd med hinanden. Helsefrem.mende kommunikation er at aktivere håb og resurser i daglig klinisk arbejde. Der bliver flere sejre både for lægen og patienten når re.surserne også får en plads i samtalen. Denne artikkelen er tidligere publisert i bladet Practicus -214 -februar 2013. UTPOSTEN 4 • 2013