RELIS: Valg av opioid for akutte, sterke smerter på legevakt

RELIS Nord-Norge Tlf. 77 64 58 90 Midt-Norge Tlf. 72 82 91 00 Sør-Øst Tlf. 23 01 64 00 Vest Tlf. 55 97 53 60 www.rell5:t.no Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig lege.middelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og besvarer spørsmål fro helsepersonell om legemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kon være av interesse for Utpostens lesere. Valg av opioid for akutte, sterke smerter på legevakt Spørsmål til REL/5 En interkommunal lege.vakt som dekker snaut 20 000 innbyggere revi.derer medikamentlisten og ønsker kvalitetssikring i forhold til valg av opioid til injeksjonsbehandling av sterke smerter. Per i dag har legevakten morfin og petidin injek.sjonsvæske, men det er stort sett kun morfin som brukes. Legevak-ten har diskutert dette med anestesiolog ved en akuttmedisinsk avde.ling som mener at det er tilstrekkelig med kun morfin. Det er videre spørsmål om hvorvidt le.gevakten i stedet for pe.tidin bør ha ketobemidon (Ketorax), og hovedargu.mentet her er morfinaller.gi. Spørsmålet er derfor: er det tilstrekkelig å kun være utstyrt med morfin på en legevakt av denne størrelsen? Legevakthandboken anbefaler legevakter å ha både morfin og ketobemidon (1). Den sam.me anbefalingen er også å finne i Norsk lege.middelhåndbok med tanke på sammenset.ningen av legevesker (2). Morfin, ketobemidon og petidin Alle opioider har lik analgetisk effekt ved ekvianalgetiske doser (3a, 4). Morfin og keto.bemidon er anslått å være ekvipotente (5, 6), mens petidin injeksjon er rundt ti ganger sva.kere enn morfin injeksjon (6, 7a). Morfin an.ses som førstevalg ved akutte, sterke smerter (3a). Ved redusert nyrefunksjon (kreatinin.clearance under 30 ml/min.) er dosereduksjon nødvendig, på grunn av opphopning av den aktive metabolitten morfin-6-glukuronid (4). Ketobemidon, som hovedsakelig bare mar.kedsføres i Norden, er lite omtalt i litteraturen, og har i liten grad vært gjenstand for systema.tiske studier (3a,5). Det er vist at ketobemidon har en NMDA-blokkerende effekt, noe som er en fordel ved nevropatiske smertetilstander der NMDA-reseptoraktivering antas å spille en stor rolle (5). Det er uklart for RELIS om dette har noen betydning i behandlingen av akutte, sterke smerter. Ketobemidon og mor.fin er i følge Norsk elektronisk legehåndbok andrevalg ved symptomatisk behandling av gallesteinsanfall (NSAIDs er førstevalg) (36). Morfin kan i følge denne kilden gi gallegangs.spasmer, men det er i praksis et lite problem. Ifølge en annen kilde gir morfin og ketobe.midon kontraksjon av glatt muskulatur i like stor grad ved ekvianalgetiske doser (8). Petidin er ikke egnet for kritisk syke og er ikke anbefalt for behandling av sterke smer.ter hos barn og voksne på grunn av bivirknin.ger og lavere potens (4,7a), i tillegg til høyere interaksjonspotensiale enn morfin (3a). Peti.din har uheldige kardiovaskulære effekter (3a) og en metabolitt, som skilles ut via nyre.ne, som er potensielt nevrotoksisk (epilepsian.fall og delirium) (3a,7a). Som et kuriosum kan nevnes at i UpTo.Date er hydromorfon injeksjon og fentanyl injeksjon anbefalt som alternativer til morfin hos kritisk syke pasienter; det «særnordiske» opioidet ketobemidon er ikke nevnt (4). Hy.dromorfon og fentanyl er imidlertid ikke til.gjengelig som injeksjon i Norge. Opioidallergi Nær alle opioider gir histaminfrigjøring som en direkte farmakologisk effekt (4, 76). His.taminfrigjøring kan føre til reaksjoner av ty.pen urtikaria, pruritus og nysing, og til ast.maforverring og status asthmaticus hos pasienter med astma. Disse reaksjonene er ikke allergiske eller anafylaktiske av natur (76). Histaminfrigjøringen er inverst korre.lert med potensen (4) og er sett hyppigst for naturlige og semisyntetiske opioider (76). Høyest histaminfrigjøring er rapportert for høye doser med petidin og morfin (4). Keto.bemidon er et rent syntetisk opioid som er strukturelt svært likt petidin (og svært ulikt morfin) (9). Vi har ikke funnet spesifikke opplysninger om ketobemidons effekt på his.taminfrigjøring. Men på grunnlag av struktu.rell likhet med petidin og ekvipotens med morfin kan vi ikke utelukke at ketobemidon kan gi tilsvarende grad av histamin frigjøring som morfin og petidin. Histaminfrigjøring vil, etter vår oppfatning, kunne gi ubehageli.ge, men som regel ikke livstruende reaksjo.ner. Selv om morfin skulle ha større potensial for histaminfrigjøring kan man diskutere om dette i seg selv er grunn nok til å ha ulike opi.oider til akutt bruk. Anafylaksi og ekte allergi mot opioider er svært sjeldent og lite beskrevet i litteraturen. Tilstedeværelsen av kryssensitivitet mellom ulike opioider er i følge en kilde tvilsom og UTPOSTEN 1 • 2012 RELIS risikoen er ekstremt lav. Kilden angir videre at risikoen for kryssen.sitivitet har sammenheng med om opioidmolekylet inneholder en 6-0H gruppe, slik som morfin har, eller ikke (76). Det er for eksem.pel vist kryssensitivitet mellom morfin og strukturelt like molekyler som kodein, dihydrokodein, etylmorfin og diacetylmorfin (heroin) (10). Vi har ikke funnet dokumentasjon om kryssensitivitet mellom morfin og ketobemidon, men ut i fra at de har ulik kjemisk struktur vil man ikke forvente dette. Ekte allergiske reaksjoner mot opioider synes altså å være svært sjeldne. Studier har også vist at enkelte pasienter med påstått opioi.dallergi har vist seg likevel å tolerere opioider, og at det dermed ikke var snakk om ekte allergi, men kjente farmakologiske bivirkninger av opioidene (1 !). Konklusjon Morfin og ketobemidon er svært like både når det gjelder effekt og bivirkninger, men morfin er førstevalget ved akutte, sterke smerter. Vi vil ikke anbefale petidin på grunn av bivirkningsprofilen og la.vere potens. Nær alle opioider kan gi histaminfrigjøring som en di.rekte farmakologisk effekt, mens ekte allergiske og anafylaktiske reaksjoner mot opioider er svært sjeldne. Vi mener derfor at det tro.lig er tilstrekkelig med kun morfin på denne legevakten. REFERANSER: I. Legevakthandboken. Utstyr for legevakt. http://www.legevakthandboken/ (Lest: I. november 2011). 2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Legevesken. http://www.lege.middelhandboka.no/ (Lest: I. november 2011). 3. Norsk elektronisk legehåndbok. a) N02 A A -opioider, b) Gallesteinsykdom. httpJ/www.legehandboka.no/ (Lest: hhv. I. og 3. november 2011). 4. Tietze KJ. Pain control in the critically ill adult patient. In: UpToDate. http:// www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 9. juni 2011 ). 5. Mørch-Johnsen G, Westergren T. Risiko for alvorlige bivirkninger ved bruk av ketobemidon. http://www.relis.no/ (Publisert: 31. oktober 2011) 6. Svendsen K, Borchgrevink PC et al. Choosing the unit of measurernent co.unts: the use of oral morphine equivalents in studies of opioid consumption is a useful addition to defined daily doses. Palliat Med 2011;25(7): 725-32. 7. Klasco RK, editor. a) Narcotic analgesics cornparative review (Sist oppdatert: 18. mai 2011), b) Opioid analgesics -cross allergenicity (Sist oppdatert: 6. fe.bruar 2009) (Drug Consult). Micrnmedex. http://www.thomsonhc.com/ 8. RELTS database 2001; spm.nr. 276, RELTS Nord-Norge. (www.relis.no/data.base) 9. Felleskatalog. Formelregister. http://www.felleskatalogen.no/ (Lest: 2. no.vember 2011). 10. RELTS database 2010; spm.nr. 4758, RELTS Sør. (www.relis.no/database) 11. RELIS database 2008; sprn.nr. 1636, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/da.tabase) Per-Jostein Samuelsen, rådgiver, master i farmasi. Elisabet Nordmo, seniorrådgiver, cand. pharm. RELIS Nord-Norge, Universitetssykehuset Nord-Norge per-jostein.samuelsen@unn.no, rei is@unn.no UTPOSTEN 1 • 2012