Søvnregulerende midler til barn med ADHD - behandler vi bivirkninger?

Søvnregulerende midler til barn med ADHD - behandler vi bivirkninger? Søvnregulerende midler til barn med ADHD I; ! -behandler vi bivirkninger? . CHARLOTTE LUNDE •Avdelingfor !1 kompleks epilepsi, Oslo Universitetssykehus I MORTEN LOSSI US •Avdelingfor kompleks epilepsi, Oslo Universitetssykehus EL LEN HE ID ER • Hegge/i Heihetsmedisin STEINAR MADSEN• Statens legemiddelverk Omlag en fjerdedel av alle barn under 11 år som behandles for ADHD i Norge får søvnreguleren.de legemidler i form av melato.nin. Dette viser data fra Resept.registeret. De fleste av barna får melatoninpreparater som ikke er godkjent i Norge, og som må skrives ut på godkjenningsfritak. Nesten 25 prosent av alle søkna.der om godkjenningsfritak i Norge gjelder melatonin til barn. Melatonin er ikke godkjent til bruk på barn og langtidseffekter er ikke godt undersøkt. Norske retningslinjer omtaler ikke behandling av søvnforstyrrelser ved ADHD. Legene har derfor lite veiledning når det gjelder hvem som skal ha behandling og hvilke legemidler som eventuelt skal brukes. Vi mener den norske ADHD-veilederen bør revideres på dette punktet. Bruken av legemidler mot ADHD har økt betydelig i Norge de siste 15 årene. Fra 1996 til 2005 økte forbruket fra 0,3 til 3,7 definerte døgndoser (DDD) per 1000 innbyggere per døgn (!). Tall fra Reseptregisteret viser at an- tallet personer mellom o og 19 år som fikk utlevert ADHD-medisiner fra norske apotek økte fra 9263 personer i 2004 til 13205 i 2006, en økning på 27,5 prosent (2). UTPOSTEN 6 • 2011 Prevalensen økte fra om lag 900 per roo ooo barn i 2004 til 1200 per 100 ooo barn under 19 år, en økning på over 30 prosent. I den samme perioden økte antall søknader til Legemiddelverket om bruk av melatonin til barn sterkt. Melatonin er et hormon som naturlig produseres i epifysen, strukturelt sett relatert til serotonin. Hormonet bidrar til kontroll av døgnrytmen og er også forbundet med økt tilbøyelighet for søvn (3). Det finnes bare ett rnelatonin-preparat i Norge (fra 2009), og dette preparatet er ikke godkjent til behandling av barn og unge på grunn av manglende sikkerhetsdata. Hoveddelen av bruken hos barn skjer utenfor godkjent indi.kasjon eller med uregistrerte preparater. Van.lig dose synes å være 1-5 mg. Søvnforstyrrelser er angitt som en vanlig bivirkning av rnetylfenidat og atomoksetin, men i den norske ADHD-veilederen fra Hel.sedirektoratet (2005) står det likevel ingen ting om behandling av søvnvansker (4). FIGUR,. Antall barn som fikk medisiner mot ADHD og som fikk et søvnregulerende medikament eller diazepam. GRAf, 07 / Ill.: COtoURBOX AOHO og hypnotika/ sedative-medisinerte AOHD og Oiazepam. 3292 medisinerte 3164 830 800 53 ___Ji11illilliL..W1••L._..:.:.._..1_____..Mlli•L.••L--...:.::.._.L__ 2005 2006 På Legemiddelverket la vi merke til at en stor del av alle søknader om godkjenningsfri.tak gjaldt melatonin til barn, og vi ville se litt nærmer på bakgrunnen for dette. Vi ønsket å se om det var en sammenheng mellom økt bruk av ADHD-medisiner og økt bruk av melatonin og andre søvnregulerende leg -midler. Metoder Data fra Reseptregisteret Fra Reseptregisteret fikk vi utlevert en datafil med totalt ro o81 antall pasienter fra o til og med 10 år som hadde fått ekspedert en eller flere resepter av følgende legemidler benevnt med ATC-kode i parentes: Benzodiazepinde.rivater (N05B A), hypnotika og sedativa (N05C), melatonin (N05C Ml 7), sentralsti.mulerende legemidler (N06B A) og atomok.setin (N 06BA09). For alle utleverte resepter fikk vi også data på utleveringstidspunkt. ADHO-medisinerte På grunn av manglende langtidsdata er det grunn til å være tilbakeholden med å gi melatonin til barn, i hvert fall over lengre tid. 1LLUSTRASJONsro10 c PERONI/ sxc Bivirkningsdata Vi innhentet alle bivirkningsmeldinger på metylfenidat og atomoksetin fra r. 1.2003 til 21.9.2007. Totalt var det 43 bivirkningsmel.dinger på barn mellom 6 og 13 år, kjønnsmes- g fordelt på 39 gutter og fire jenter. Resultater I 2005 var det 3292 barn fra o til og med 10 år som fikk utlevert legemidler mot ADHD, i 2006 var tallet 3164. Det var altså en svak ned.gang i antall ADHD medisinerte i denne al.dersgruppen fra 2005 til 2006, men en svak økning (3,75 prosent) i antallet som også fikk søvnregulerende medikasjon. Metylfenidat ble utlevert til 95 prosent av barna (TABELL 1). Av dem som fikk utlevert metylfenidat eller atomoksetin var det hen.holdsvis 800 (24 prosent) og 830 (26 prosent) som fikk utlevert søvnregulerende legemidler i 2005 og 2006 (FIGUR 1). Det dreiet seg nesten utelukkende om mela ton in (N05C Ml 7); bare fem barn i 2005 og 11 barn i 2006 fikk andre sovemidler (mest zopiklon og zolpidem). Henholdsvis 44 og 53 barn med ADHD fikk diazepam. Vi skilte ut alle nye brukere av ADHD.medisiner i 2006, definert ved at de ikke had.de fått utlevert tilsvarende legemidler i 2005 -til sammen 1166 barn. Av disse hadde 215 fått ADHD-midler og melatonin. Av de 215 hadde 30 (14 prosent) fått utlevert melatonin først, mens 185 (86 prosent) hadde fått midler mot ADHD først. Antallet utleveringer av diazepam var 50 i 2005 og 60 i 2006. Det var bare to registrerte bivirkningsmel.dinger om søvnvansker knyttet til ADHD.midler meldt inn til Legemiddelverket i sam.me periode. Diskusjon Våre data viste at en omtrent en fjerdedel av barn som fikk behandling for ADHD i 2005 og 2006 også fikk behandling med melatonin. Bruken av andre sovemidler er svært beskje.den. Et lite antall barn fikk også diazepam, vi antar at det i stor grad dreier seg om barn med epilepsi eller feberkramper. Data fra Reseptregisteret viser at melato.nin er utbredt som søvnmedikasjon ikke bare til ADHD-medisinerte barn, men også til an.dre barn med søvnforstyrrelser. Fra 2004 til 2007 steg antallet barn og unge som fikk me.latonin med 125 prosent; fra 2332 til 5191 (2). Data fra Reseptregisteret viser at antallet per.soner i alderen 0-9 år som fikk utlevert mela.tonin minst en gang fra apotek i 2010 var 1505, mens det i aldersgruppen ro-19 år var 6733. Disse tallene·sier ikke noe om bruken er knyttet til AD HD-behandling, men det er ri.melig å stille spørsmål ved om stadig økende bruk at melatonin henger sammen med økt bruk av medisiner mot ADHD. Da vi så nærmere på hvilke medikamenter barna fikk utlevert først, fant vi at 86 prosent av dem som begynte med metylfenidat og atomoksetin i 2006, fikk utlevert disse medisi.nene før de hentet ut et søvnregulerende medikament. Det kan tyde på at søvnproble.mene oppstod eller ble forsterket etter at bar.net fikk behandling for ADHD. Andre un.dersøkelser støtter denne hypotesen (5). Melatonin er mye brukt som søvnregule.rende middel i Nord-Amerika. En undersø.kelse fra Canada konkluderer med at melato.nin er effektiv behandling av søvnløshet hos UTPOSTEN 6 • 2011 I ADHD OG SØVN ········••···•· ······••··············••· .................................. . x. barn medisinert med sentralstimulerende lege.midler (6). Barna i forsøksgruppen var mel.lom 6 og 14 år, men ble ikke fulgt opp over lengere tid enn 90 dager. Studien sier derfor lite om langstidsvirkningene av melatonin.bruk hos barn. Søvnvansker hos bom med ADHD Søvnvansker er av mange ansett som et symp.tom ved ADHD-diagnosen. I DSM-III er søvnproblemer oppført som en del av diagno.sekriteriene. I DSM-IV er det ikke det. I ICDI0 brukes betegnelse hyperkinetisk for.syrreise (F90) om ADHD, og søvnvansker er ikke omtalt som et symptom. Det er derfor noe uklart om søvnvansker faktisk er et symptom ved diagnosen. Mange ADHD.barn har likevel problemer med søvn og inn.sovning. En amerikansk studie viste at barn som fikk AD HD-medisiner hadde en høyere forekomst av alvorlige søvnproblemer enn barn som ikke fikk medisiner (5). Tilleggsmedikosjon av bom med ADHD Det eksisterer foreløpig lite forskning på bruk av psykotrope medikamenter i den nor.ske barnebefolkning. Tall fra internasjonale undersøkelsene kan tyde på at terskelen for å gi et adferdsregulerende, sederende eller andre psykotrope medikamenter i tillegg, senkes når barnet allerede får et sentralstimu.lerende eller sentraltvirkende medikament (7, 8). En undersøkelse blant amerikanske barneleger (9) om holdninger og praksis knyt.tet til behandling av søvnproblemer hos barn, viste at sannsynligheten for å skrive ut et søvnmedikament til et barn som ble behand.let for ADHD var to til fire ganger så stor som hos andre ikke-medisinerte barn. Rapportering av bivirkninger Det var bare kommet inn to meldinger om søvnvansker hos barn som fikk ADHD-me.disiner. Dette tyder på en stor underrapporte.ring. Vanligvis regner man med at bare 1-10 prosent av alle bivirkninger blir meldt. Fra 1. mars 2010 kunne pasienter selv melde bivirkninger via internert. Bivirkningsmel.dinger i perioden 2003-07 ga i praksis ingen informasjon om forekomsten av søvnforstyr.relser ved bruk av AD HD-medisiner. Norske retningslinjer Helsedirektoratets retningslinjer for behand.ling av ADHD fra 2005 (4) nevner søvnløshet som en av de hyppigste bivirkningene ved sen.tralstimulerende midler. Vår undersøkelse kan tyde på at forskrivning av melatonin nær.mest er blitt en standard praksis, men som ret.ningslinjene overhode ikke har tatt opp i seg. Kon melotonin være skadelig for bom? Melatonin har en rekke effekter ved siden av den søvnregulerende virkningen, blant annet kan hypofysehormoner påvirkes. Forsinket pubertet kan tenkes å være en bivirkning av langvarig bruk. På grunn av manglende lang.tidsdata er det grunn til å være tilbakeholden med å gi melatonin til barn, i hvert fall over lengre tid. Våre data tillater ikke noen vurde.ring av hvor lenge behandlingen med mela to.n in varte hos den enkelte pasient. """' 1. Barn født 1995-2006 som fikk legemidler mot ADHD i 2005 eller 2006. Konklusjon Vår studie viser at mange barn i Norge som får behandling for ADHD også får melatonin som søvnregulerende behandling. Det viten.skapelige og retningslinjemessige grunnlaget for denne behandlingen er svakt. Melatonin er ikke godkjent til barn, og det er et spørsmål om det er god medisinsk praksis å behandle barn med søvnregulerende midler. Vi mener retningslinjene for ADHD-behandling bør endres slik at søvnproblemer berøres mer de.taljert og at leger får konkrete råd om hvor.dan slike problemer skal håndteres. REFERANSER I. Legemiddelforbruket i I orge 2001-2005, Oslo: Folkehelseinstituttet, 2006. 2. Reseptregisteret. www.reseptregisteret.no (28.9.201 I 3. Preparatsøk. www.legemiddelverket.no/prepara omtaler/ (28.9.20 I i). 4. Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD. w ww. hel sed i rek to ra tet. no/v p/m u I ti med ia/a rch i.ve/00019/l S-l 244 NY 1_19017a.pdf (28.9.20 I I). 5. Stein MA. Unravelling sleep problems in treated and untreated children with ADHD. J Child Ado.lesc Psychopharmacol 1999; 3: 157-68. 6. Weiss MD, Wasdell MB. Bomben MM, Rea KJ, Freeman RD. Sleep hygiene and melatonin treat.ment for children and adolescents with ADHD and initial insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psychia.try 2006; 45: 512-9. 7. Bhatara VS, Feil M, Hoagwood K, Vitiello B, Zirna B. Datapoints: trends in combined pharmacothera.py with stimulants for children 2002; Psychiatr Serv 2002; 53: 244. 8. Faber A, de Jong-van den berg, LT, van den Berg PB, Tobi H. Psychotropic co-medication arnong MEDIKAMENT ANTALL PROSENTANDEL AV AOHO-MEOISINERTE stimulant-treated children in the Netherlands. Amfetamin (N06BA01) 27 1 prosent J Chi Id Adolesc Psychopharmacol 2005; I: 38-43. 9. Owens JA, Rosen CL, Mindell JA: Medication use Dekstroamfetamin (N06BA02) 84 2 prosent in the treatment of pediatric insomnia: results of a survey of community-based pediatricians. Pedia. Metylfenidat (N06BA04) 4532 95 prosent trics 2003; 111, e628-e35. Atomoksetin (N06BA09) 971 20 prosent chalun@ous-hf.no "Samlet prosentandel overstiger 100 prosent fordi noen barn har lått flere legemidler UTPOSTEN 6 • 2011