Lærerike kasuistikker: Behandling av kroniske venøse leggsår

Lærerike kasuistikker: Behandling av kroniske venøse leggsår il LÆRERIKE KASUISTIKKER I denne spalten ønsker vi å trykke kasuistikker som har gjort spesielt inn.trykk og som bidragsyterne har opplevd som spesielt lærerike. For har vi selv lært noe i slike situasjoner, vil det som oftest også være av interesse for andre. Og vi vil gjerne ha en kommentar til slutt om hvilke tanker du har gjort deg rundt denne opplevelsen. Bidrag sendes Karin Frydenberg (red.) frydrein@online.no. Kast dere frampå, folkens Behandling av kroniske venøse leggsår Geir, en 54 år gammel ingeniør, med tung familiær syk.domsbelastning. Moderat overvektig. Sluttet å røyke 34 år gammel. Far angivelig karsykdom i ung alder, men døde vel 40 år gammel av lungekreft. Geir fikk diagnostisert ulcerøs proctitt 32 år gammel, og ulcerøs co Litt 35 år gammel. Ved varende arthralgier i begge føtter slik at han har brukt NSAID i tillegg til warfarin inn.til nylig. Sulfasalazin i høye doser med god effekt på hans colitt. Han fikk sin første dype venetrombose/DVT i høyre under.ekstremitet i forbindelse med operasjon for lyskebrokk 39 år gammel. Anbefalt livslang antitrombotisk behandling med warfarin pga. store posttrombotiske forandringer. Mulig protein SI protein C-resistens aldri kartlagt da første blodprøve ble feilsendt, og man ikke har våget seponere warfarin for evt. ny prøve. Imidlertid ble det ved utredning etter neste DVT påvist kraftig positiv lupus antikoagulant og kardiolipinantistoffer av både IgG og IgM type. Geir fikk økende smerter og tretthetsfølelse i begge legger ved gange fra 44 års alder, forenlig med claudicatio intermit.tens. Henvist utredning, og i forbindelse med denne ble warfarin seponert over noen få dager ved et par an.ledninger. Det resulterte i DVT i venstre underekstremitet. Geir fikk på denne tiden sitt første smertefulle leggsår, og ble henvist til hudpoliklinikken ved et universitetssykehus. Angiografi påviste uttalte bilaterale bekkenstenoser egnet for blokking (PT A). Han har ikke hatt symptomer på claudicatio eller redusert arteriell sirkulasjon senere. Påvist moderat forhøyede lipid verdier, startet med statin. Behandlingstrengende hypertensjon fra tre år tilbake. Geir har de siste ti årene hatt varierende grad av leggsår, han har hele tiden brukt kompresjonstrømper, og har i lange perioder stelt sårene selv både av praktiske årsaker og fordi oppfølging på hudpoliklinikken ikke har ført til tilhe.iing. Sårstell av Hjemmesykepleien med en rekke forskjel.lige personer til ulike tider på dagen har vært uforenlig med yrkesaktivitet. Fra vel tre år tilbake betydelig forverring av leggsårene, især venstre ben. Smertefulle, sjenerende lukt og behov for paracetamol tre til fire gram daglig foruten paracetamol/ kodein på kvelden. Vurdert ved Sirkulasjonsfysiologisk avd. Aker Universitets.sykehus. Påvist uttalt posttrombotisk insuffisiens med per.sisterende veggforandringer, og ingen klaffer egnet for re.konstruktiv venøs kirurgi. Anbefalt fortsatt konservativ behandling. Gjentatte vurderinger og hudtransplantasjoner ved kirur.gisk avd. på lokalsykehuset, hvor sårene første gang nesten tilheiet, ble betydelig mindre smertefulle, og ga et knapt år uten invalidiserende plager. I tillegg til konservativ behandling ble det forsøkt lymfø.dembehandling hos erfaren fysioterapeut. Enkelte av så.rene tilheiet, hud og underhud virket mykere, og det duk.ket ikke opp nye sår. Fysioterapeuten ville intensivere kompresjonsbehandlingen, men Geir var på dette tids.punkt skeptisk til det. Imidlertid nye sterkt smertefulle sår sommeren ett år tilbake, muligens utløst av hyppige flyturer i jobbsammenheng samt ytterligere forverret etter et bad i litt urent, gjørmete vann. Behandling av sekundærinfeksjon uten ønsket effekt, ei heller ny hudtransplantasjon. Sårene væsket, det var tegn til nekroser etter transplantasjonen med lukt og kolonisering. Smertene ble så ille at Geir måtte innlegges for smertebe.handling. En rekke regimer ble forsøkt uten ønsket effekt. Han ble utskrevet med paracetamol/kodein inntil x12 da det fungerte best. UTPOSTEN NR .5 • 2007 LÆRERIKE KASUISTIKKER I tillegg mistet Geir jobben pga innskrenkninger, og tilvæ.relsen var alt i alt temmelig miserabel. Da var det at legesekretærene kom entusiastiske hjem fra et kurs om sårbehandling i regi av en erfaren sykepleier ved Sårpoliklinikken ved et sentralsykehus i nabofylket. .. Noen dager etter kontakt med sykepleieren dro Geir og en av våre dyktige legesekretærer til Sårpoliklinikken for vur.dering og opplæring i sårbehandling/sårstell. To hovedpoeng ble understreket: • kompresjonsgrad 4 samt • en person steller / har hovedansvar for sårbehandlingen Ankeltrykket skal måles før behandlingen starter, og arm- ankel-indeks må ikke ligge under o,8. Sårprosedyre: Vask/dusj med lunkent vann Sinkpasta 40 prosent rundt kanten 1 SÅRET: Aquacel Ag DEKKENDE BANDASJE: Mepilex KOMPRESJON: Profore fra tær til kne (følg prosedyre) -Geir brukte 18-25 cm 1,2,3,4 med en brettet 10x10 cm kompress over såret for å øke kompresjonen ytterligere. SKIFTEINTERVALL: x2-3/uke initialt, deretter x1/uke. To uker senere hadde ikke Geir lenger behov for smerte.stillende medikamenter, og han var liten grad plaget av de stramme strømpene. STATUS: Sårene på høyre legg har blitt mindre, og det har dannet seg friske vev i ytterkantene. Sårene i høyre region har blitt betyde.lig mindre, og synes i ferd med å lukke seg. På venstre ankel er begge sårene lukket. Ved kontroll på Sårpoliklinikken etter tre uker var sårene på venstre underekstremitet tilheiet. Profore ble kontinuert i ytterligere to uker før Mepilex ble avsluttet, og Geir gikk UTPOSTEN NR.5 • 2007 over til Kompresjonsstrømpe 2x2 på venstre ben. Det ble benyttet en steroidkrem gruppe tre på de tilheiede sårene samt mykgjørende krem på tørr hud. En forbigående forverring av sår på høyre ankel et par måne.der senere roet seg raskt med Aquacel Ag i såret, litt forster.ket kompresjon i dette området, ellers uendret prosedyre. Et.ter fem måneder har alle sårene grodd. Geir bruker nå doble strømper på dagtid, og fjerner endog strømpene på natten. Legesekretæren har hatt ansvar for sårbehandlingen, mens jeg har vært innom for å vurdere/følge utviklingen ved nær hvert sårskift. Geir og legesekretæren tilbrakte nesten en time sammen et par dager i uken. Tidspunktet for sårstellet ble lagt til dager/tidspunkter hvor legesekretærbemanningen var god. Mye latter, humor og oppmuntrende prat lød gjennom veg- gen. På ettervinteren tok Geir frem slalåmskiene for første gang på tre år. Geir er tilbake i ny, full jobb i en alder av 55 år. Hilde Beate Gudim Ankeltrykksmå/ing med dopp/er Ved hjelp av et dopplerapparat kan ankelblodtrykket måles. Det er kun systolisk trykk som registreres. Arm.trykket (systemtrykket) måles først, armmansjetten set.tes så rundt leggen. En ankel-arm-indeks (ankeltrykket delt på armtrykket) 0,9 er diagnostisk for aterosklero.tisk sykdom, med en sensitivitet på 95 % og en spesifi.sitet på 99%. Ankeltrykk lavere enn 50 mm Hg er ofte forbundet med kritisk iskemi. For pasienter med diabe.tes mellitus uten samtidig sår gjelder dette vanligvis ved ankeltrykk lavere enn 70-80 mm Hg (15). (fra Claudicatio intermittens -diagnostikk og behandling, Gustav Pedersen Elin Laxdal Torbjørn Jonung Steinar Aune. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 167-70)