Sammen for livet - fastleger, helseforetak og kommuner på samhandlingslaget

Sammen for livet - fastleger, helseforetak og kommuner på samhandlingslaget ANETTE FOSSE fastlege øvermo legesenter og praksiskoordinator i Helgefondssykehuset Praksiskonsulentordningen (PKO) er et samhandlingstiltak der fastleger, sykepleiere og fysioterapeuter fra førstelinjetjenesten arbeider i deltidsstillinger i sykehusene for å fremme god sam.handling mellom nivåene. Ordningen er etablert i de fleste helseforetak i Norge. Femte mars arrangerte PKO (1) i Helse-Ber.gen og NSH (Norsk sykehus og helsetjeneste.forening) en dagskonferanse -«Sammen for livet» -om samhandling mellom fastleger, helseforetak og kommuner (2). Målgrupper for konferansen var politisk og administrativ ledelse i kommuner og helseforetak, fastleger, praksiskonsulenter og brukerorganisasjoner. Det var omkring r6o deltakere fra hele landet og fra alle målgrupper, deriblant helseminis.ter Anne-Grete Strøm-Erichsen og legefore.ningspresident Hege Gjessing. Utgangspunktet for konferansen var å samle aktuelle aktører til dialog og menings.utveksling om utfordringer i samhandlingen mellom de viktige helseaktørene fastleger, kommuner og helseforetak. Samhandlings.reformen dannet et naturlig bakteppe, men hovedfokus ble ikke uventet forslaget til revi.dert fastlegeforskrift (3) som ble sendt ut på høring fra Helse-og omsorgsdirektoratet 22. desember 2011. Forslaget har skapt bety.delige bølger, og mange stiller spørsmålstegn ved både prosess og innhold. Samhandling og fastlegeforskrift Konferansen åpnet med at tre praksiskonsu.lenter fortalte hver sin pasienthistorie som illustrerte ulike utfordringer i samhandling mellom og innen nivåene i helsetjenesten -psykiatri/rus, skrøpelige eldre og legevakt. Deretter var det helseminister Anne-Grete Strøm-Erichsen sin tur. Hun innledet med å snakke om Samhandlingsreformen, og på.pekte blant annet at felles forståelse er grunn.laget for god samhandling. Fastlegene har ansvar for koordinering av det medisinske tilbudet til pasienten og må derfor samarbei.de med alle. Hun gikk deretter over til å snakke om forslaget til revidert fastlegeforskrift. Hun understreket at fastlegeordningen (FLO) er populær og at forskriftsforslaget ikke er ment som kritikk, men som et virkemiddel til å for.bedre ordningen. Det er ingen som er tjent med at fastlegene får en uoverkommelig ar.beidssituasjon, og derfor vil det være behov for flere fastleger, mente helseministeren. Gode pasientforløp er viktig, og her er blant annet IK T helt avgjørende. Ministeren på.pekte at Norge er en sinke på dette området, og at regjeringen arbeider med tiltak for for.bedringer. I den forbindelse ønsker HOD innspill på e-helse (4). Etter helseministerens innlegg ble det åp.net for spørsmål fra salen. Først ute var tidli.gere leder av NFA Gisle Roksund som ut.trykte den frustrasjonen, skuffelsen og undringen som de fleste fastlegene i Norge opplever i forhold til forskriftsforslaget. Han viste til at legeforeningen og NFA de siste årene har kommet med mange forslag for å gjøre FLO til en bedre ordning, men opplever å snakke for døve ører. Helseministeren svar.te at det nå er en høringsprosess på gang, og at HOD ønsker å komme i dialog. Det ble også stilt spørsmål ved om kvali.tetsindikatorene som er lagt inn i forskriften er hensiktsmessige. Ministeren mente at må.linger -som for eksempel ventetider -er vik.tige. Legeforeningens president Hege Gjessing åpnet sitt foredrag med å påpeke at helse.utgiftene i Norge ikke er høyest, men omtrent midt på treet i prosent av BNP når vi sammen.ligner oss med andre lands helseutgifter, og at norske tall også innbefatter utgifter til pleie-og omsorgstjenestene. Hun delte helseministerens bekymring for dårlige IKT-systemer. I den videre utviklingen av norsk helsetje.neste må fastlegene involveres i langt større grad, og må regnes med som en viktig del av det totale helsetilbudet. Fastlegenes posisjon som selvstendige aktører har så langt ført til at de ikke er blitt tatt med i bl.a. utforming av avtalene mellom helseforetak og kommuner. Dette er problematisk når fastlegene samtidig regnes som nøkkelpersonell i samhandlings.reformen, mente presidenten. Arbeidet med fastlegeforskriften har vært en lukket prosess der legeforeningen opplev.de at HOD ikke var interessert i innspill, selv om legeforeningen har arbeidet lenge og grundig med forslag til forbedringer av fast.legeordningen. Hun håper nå at HOD vil være lydhøre i fortsettelsen. Slik forslaget til revidert fastlegeforskrift er utformet vil det etter Gjessings og legeforeningens oppfatning innebære dårligere muligheter til god medi.sinsk prioritering, og dårligere tilgjengelighet til fastlegen. Dermed risikerer man flere hen.visninger til helseforetakene. Detaljstyringen gjennom forskrift er uhensiktsmessig, og mye av det som er listet opp i forslaget kan ivaretas i gjensidig utformede gode avtaler, mente hun. Som ledd i kvalitetsforbedring i allmenn.praksis vil legeforeningen arbeide for at fast.legene bør være spesialister i allmennmedisin. Legeforeningen vil også ha stort fokus på le.gevakt, som er en av de store utfordringene både kvalitetsmessig og belastningsmessig. Overføring av oppgaver fro helseforetak til kommuner og fast.leger -hvordan bør det skje? En av årsakene til at PKO-erne ønsket å ar.rangere en slik konferanse var at mange hel.seforetak allerede i fjor begynte å legge in.terne planer for hvilke oppgaver som burde overføres til kommuner og fastleger i forbin.delse med samhandlingsreformen. Disse pla.nene ble utarbeidet uten å involvere kommu.ner og fastleger, og i liten grad PKO. Dette var provoserende og bekymringsfullt sett fra PKO og førstelinjens side, så i denne bolken av konferansen ble noen ledere fra RHF/HF (Regionalt helsefora/helseforetak)-systemet ut.fordret til å si noe om oppgavefordeling kan skje på en god og likeverdig måte. Presentasjonene er lagt ut på Norsk syke.hus og helsetjenesteforenings (NSH) hjemme.side (2). UTPOSTEN 3 • 2012 uner på samhandlingslaget Det mest visuelle budskapet kom tidligere PKOer og fastlege, nå fagsjef i Helse Finn. mark, Harald Sunde med da han viste en li. ten billedserie av naboen som freste snø og 0 C 0 fikk en flott brøytet innkjørsel, mens Sundes m 0 innkjørsel ble overfylt av naboens snø. Slik X bør ikke oppgavedelingen i helsevesenet fore.gå ... Harald Sunde presenterte deretter NEON.prinsippet -Nærmeste Effektive Omsorgs Nivå -som en god erstatning for LEON (Laveste Effektive Omsorgs Nivå). NEON må defineres og utarbeides i samarbeid mel.lom alle aktuelle aktører i området. I plenumsdiskusjonen som fulgte ble en rekke tema berørt fra salen: • Faglig beslutningsstøtte ved prioritering og behandling må gjøres tilgjengelig og samordnet for første-og andrelinjen. NEL er et godt eksempel. • Oppfølging av kreftpasienter -det er øn.skelig at fastlegen får ansvar for langtids.oppfølging av kreftpasienter, men da må det etableres systemer for at eventuelle endringer i retningslinjene formidles til fastlegene. Hvordan og når fastlegene skal overta oppfølgingen må avklares i samar.beid mellom nivåene og tilpasses lokale forhold. • Det er nødvendig å utvikle behandlingslin.jer for pasienter med sammensatte lidelser, ikke kun diagnosespesifikke behandlings.linjer som det arbeides med i dag. • Hvordan har kommunene plutselig klart å ta imot «utskrivningsklare pasienter»? Etter 01.01.12 opplever mange sykehus at kommunene i langt større grad greier åta imot utskrivningsklare pasienter raskere enn tidligere. Det hersker en viss usikker.het om dette går ut over kvaliteten, eller om det er andre pasienter som ikke får til.bud. Mange kommuner har en opplevelse av at sykehusene er raskere til å definere pasientene som utskrivningsklare. Kom.mer dette til å føre til flere reinnleggelser? Dette er et viktig oppfølgingstema i evalu.ering av samhandlingsreformen. • Det haster med å få i stand elektronisk dia.logmelding for å lette tilbakemeldinger ved henvisninger og informasjon for å for- berede utskrivelse. I tillegg må aktørene ha relevante telefonnummer til hverandre slik at man raskt kan få kontakt. • Det er behov for økt kompetanse om hver.andres systemer, muligheter og begrens.ninger både i 1. og 2. linjetjenesten. • PKO jobber med samhandling på system.nivå både inn i sykehuset og ut mot fast.legene. PKO representerer ikke fastlegene. Det må etableres egne arenaer for system.dialog mellom sykehus, fastleger og kom.muner. • I samarbeidsutvalg og arbeid med samar.beidsavtaler mellom nivåene bør det delta representanter både fra PKO-systemet og fra fastlegene. «Fastlegen-joker eller svarteper?» Ivar Thomsen, fastlege i Stavanger, reflekter.te rundt fastlegens rolle i helsekortstokken. Han understreket at de fleste er enige i inten.sjonene i både samhandlingsreformen og fast.legeforskriften, men at det er uenighet om virkemidlene. Han bekymret seg for om gamle, skrøpelige pasienter med sammensatte lidelser kom til å bli taperne i et system der fastlegene blir mindre tilgjengelige når fore.bygging hos friske skal ta mer av tiden, og siterte Barbara Starfields «put doctors where they count». Han avsluttet med å vise til at gode resultater oppnås gjennom samarbeid som bygger på gjensidig respekt, tillit og trygghet og aksept for innspill fra begge sider. Enveiskjøring og kommandoer vil med stor grad av sikkerhet føre til havari av en reform med selv de beste intensjoner. Fastlegens rolle i kommune.helsetjenesten-utfordringer i storbyer og småkommuner Anders Grimsmo presenterte fersk forskning. Her er noen resultater i stikkordsform: Fastlegeordningen • Det er en fordel å ha personlig lege over tid. • Det gir mer pasienttilfredshet, færre og kortere innleggelser, færre henvendelser til legevakt, færre henvisninger til syke.hus. • Men det gir flere «vent og se»-situasjo.ner, mer sykemelding, mer medikamen.ter. • Storbrukere av legetjenester er (overras.kende nok) lite opptatt av kontinuitet og fast lege. • Pasienttilfredshet øker når legen har liten praksis, at praksis ikke deltar i opplæring av f.eks turnusleger, når det er lengre kon.sultasjonstid, når legen har en portvakt.funksjon, lett tilgjengelighet, god kapasitet på øyeblikkelig hjelp, og når legen drar i sykebesøk. • Lege-pasientforholdet er mindre stabilt i mindre kommuner, sannsynligvis pga mye vikarbruk. Legevakt/innleggelser • Økning av øyeblikkelig hjelp-innleggelser skyldes først og fremst økning i henvisnin.ger fra private spesialister. • Øyeblikkelig hjelp-innleggelser fra første.linjen kommer i hovedsak fra legevakta. Noen trusler mot fastlegeordningen: • Manglende rekruttering • Mangel på faglige retningslinjer Gode arenaer for samhandling og samarbeid Avslutningsvis fikk vi presentert gode eksem.pler på samarbeid mellom kommuner, fastle.ger og helseforetak i en stor (Stavanger) og en liten (Masfjorden) kommune. Hjemmesider, internett, dialogarenaer, gjensidig tillit, tid, tålmodighet og interkommunalt samarbeid var nyttige ingredienser. REFERANSER Y I. vww.pko.no 2. http://www.nsh.no/script/view.asp 'id .332 3. http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/hoe.ringer/hoeringsd ok/2011 / rev id ert -fastlegeforskrift. html?id.667714 4 https://ehelse.regjeringen.no/ anettfos@online.no UTPOSTEN 3 • 2012