Henvisninger til barne/ungdomspsykiatri

Henvisninger til barne/ungdomspsykiatri Henvisninger til barne/ungdomspsykiatri . OLA AMUNDSEN fastlege i Moss og proÆsiskonsulent BUPP-Moss I i I I dag skal du skrive en henvisning til barne/ ungdomspsykiatri (BUP). Hvor finner du oppskriften, og hva er ingrediensene? I mat.oppskrifter står det ofte hvor lang tid det tar. Du vil gjerne ha oppskrift på en BUP-henvis.ning der det står «lett, gjort på to minutter». Det var om lag 54 ooo pasienter i behandling i barne/ungdomspsykiatrien i 2010. Dette til.svarer 4,8 prosent av befolkningen under 18 år. Antallet er økende, og stiger med tre til fire prosent årlig. Det har vært en målsetning i opptrappingsplanen for psykisk helse at fem prosent av befolkningen under 18 år får et BUP-tilbud innen utgangen av 2008. Dette målet er nær nådd. Det var 25 764 nyhenvis.ninger med oppgitt henvisningsgrunn i 2010. I dag vil fiktive «Ida» være eksempel for en slik henvisning. Ida er 12 år og mor forteller at hun sliter med tvangstanker. Ida bor med mor uten søsken. Far bor i Nord-Norge. Det er mor som har be. stilt time på dagen for å få henvisningen -og det haster. «Ida reiste til far i går» , forteller mor. «Hun måtte sjekke femtifire ganger om hun hadde noe ulovlig i håndbagasjen sin. Hun er så redd for å bli stoppet i sikkerhets. kontrollen.e» «Lett, gjort på to minutter», tenker du, og skriver: «Hun sjekker bagasjen 54 ganger før hun kan reise bort. Far bor altfor langt vekk. Må til psykolog.e» Hvordan vurderes henvisningene? Inntaksteam i BUP poliklinikk må vurdere henvisningen innen ti virkedager regnet fra den dagen henvisningen er mottatt. Lege og barnevernsleder kan henvise til BUP. Inntak.steam må da vurdere henvisningen på bak.grunn av de opplysninger som foreligger. Innhenting av supplerende informasjon på disse ti dagene, med behov for samtykke fra begge foreldre, lar seg ofte vanskelig gjen.nomføre. Du må regne med at de opplysnin.gene du sender, supplert av øvrige vurderin.ger som allerede er BUP i hende, utgjør det fullstendige vurderingsgrunnlaget. To til tre uker etter at du har sendt henvisningen kom.mer et svar på om det foreligger rett til helse.hjelp. De som får rett til helsehjelp skal få tilbud om oppstart innen 65 dager, men noen priori.teres raskere. Er man henvist før 18 års alder kan man være i behandling inntil man fyller 23 år, men det er veldig sjelden man er i be.handling i BUP etter fylte 20 år. Dersom det er grunn til å opprettholde en behandlingsre.lasjon som med stor sannsynlighet vil ende i utskrivelse fra psykiatriske hjelpetiltak, har man imidlertid mulighet til å strekke det helt til 23 år. Din henvisning for Ida gis avslag, fordi henvis.ningen ikke inneholder nok opplysninger til å belyse behov for helsehjelp i spesialisthelsetje.nesten. Du river deg i håret. Hjelp i primærhelsetjenesten eller spesialisthelsetjenesten? Du ønsker at Ida skal få hjelp. Du ringer mor og spør om hun kan ta med Ida til en time. Så får du se Ida. Du kommer på at det finnes helsesøster på skolen. Du sier til Ida at du vet hvem helsesøster er, og at hun er veldig grei. Du foreslår at Ida kan prate litt med helsesøs.ter. Det vil Ida. Samtidig sier du at du vil gjøre noen målinger og sjekke at hun er frisk. Ida er glad for at du sjekker at hun er frisk. Hun sy.nes elet er morsomt å få sjekket reflekser og ,1 gjøre koorclinasjonstester. Du sjekker blod.trykk, vekt og høyde. Du bruker sunn medi.sinsk fornuft og sjekker bare elet som virker nødvendig. Du tar blodprøver, du vil spesielt vite at hun har normalt stoffskifte. Det hele tar 21 minutter. Du skriver et kort brev til helse.søster, eler du ber henne ringe tilbake når ele har snakket sammen en gang eller to. Så bru.ker du godt med refusjonstakster. Man skal gi helsehjelp på laveste effektive nivå. Ofte kan tiltak i kommunehelsetjenes.ten være nok. Andre ganger trengs hjelp i spesialisthelsetjenesten. Det å sortere i riktig hatt er ofte vanskelig, og man må ofte revur.dere underveis. Det er ikke et mål å holde hjelpen i gang i primærhelsetjenesten lengst mulig, om man tenker at videre utredning er nødvendig. Flere faktorer kan imidlertid på.virke riktig valg av henvisningstidspunkt. BUP-avdelingene er ofte hjelpsomme med å vurdere dette. Funksjonsgraden er ofte viktig. Fungerer barnet eller ungdommen sosialt, er det godt oppmøte på skolen? Er omsorgssituasjonen god -er det behov for fri.villig hjelp fra barnevern -eller er det grunn.lag for bekymringsmelding? Det er en stor fordel at de som har mest med barnet å gjøre i hverdagen kjenner til vanskene. Skolen og hjemmet er de arenaene som er viktigst både før, under og etter et behandlingstilbud BUP. Derfor er det viktig å ha foreldre, PPT og lærere påkoblet. Helsesøster ringer etter første samtale med leia. Ida sliter ikke bare med tvang. Læreren har faktisk nevnt elet for helsesøster allerede, at hun er bekymret for at Ida har endret seg. Du får masse nyttig informasjon. Hun har hatt mye fravær elet siste halvåret. leia henger etter i noen fag. Dere er enig om at helsesøster sna "i)ker med mor og ber om at ele søker PPT. Hel.sesøster sender et notat, og tar en oppfølgings.samtale om to uker. Du sier du vil henvise til BUP, og tenker at du vil bruke noe mer enn to minutter denne gangen. Hvordan utformes henvisningen? Du må gjerne skrive henvisning som fritekst. Dette erstatter imidlertid ikke det grønne henvisningsskjemaet. Det er nødvendig å re.gistrere korrekt kontaktinformasjon, nød.vendige samtykker, og skjemaet brukes til landsdekkende statistikk for henvisningsår.saker til BUP. «Se vedlegge» , skriver du i ele to feltene for henvisningsgrunn og status presens på baksi.den av skjemaet. Men du fyller inn tallfeltene for henvisningsårsak, du velger å skrive åtte (tvangstanker/handlinger) og seks (skoleveg.ring). De fleste øvrige felter er aktuelle og ut.fylles. Det tar ca fem minutter med dette skje maet, men du legger litt mer tid i vedlegget. Det er vanskelig å få med alt du synes er vik.tig på det grønne skjemaet. Noen BUP-avde.linger har laget en standardisert mal for sjekkpunkter i en somatisk utredning og vur.dering av psykisk helse/rus. Dette er ofte gode sjekklister, men du står fritt til å bruke for.nuft, og ingen BUP-avdeling kan pålegge deg et fullstendig utfylt tilleggsskjema for å vur.dere en henvisning. Som fastleger har vi mye vi kan bidra med, men vi må begrense oss til det som er viktigst. Vi har ofte opplysninger fra svangerskapet og fødsel i journal. Spør mor om du kan sende det med, eller gjør en sammenfatning som ikke beskriver mors helse. Det er ikke sikkert mor ønsker at en provosert abort skal utgjøre en del av datterens journal, datteren vil nem.lig ha innsyn i denne når hun blir 16 år. Videre har du ofte barnets historikk på so.matisk helse. Skriv f.eks. om registrerte søvn.vansker, ørebetennelser, hodepine. Dette kan UTPOSTEN 7 • 2011 ha hatt stor innflytelse på innlæring og atferd i barneårene. Kontakt om enurese eller enko.porese er viktig. Hos ungdom bør det være spurt om rus, helst bør man spørre både forel.dre uten påhør og ungdom uten påhør. Det er ingen fasit på hvor mye du skal gjø.re av somatiske undersøkelser før henvisning til BUP. Vekt, høyde, puls og blodtrykk er fornuftig. Organstatus og nevrologisk under.søkelse bør vurderes ut fra henvisningsgrunn. Barnepsykiaterne vil være svært interesserte i milde avvik; såkalte «soft-signs». F.eks. kan dette være finmotoriske vansker, problemer med koordinasjon eller vansker med balanse. Du kan selvsagt anbefale videre barnepsykia.trisk legeundersøkelse, på bakgrunn av små funn, og ved begrenset undersøkelse. Blodprøver tas på indikasjon. Når barnet kommer til BUP-avdelingen er det viktig med trygghet. Det er ikke gunstig å begynne med blodprøver. Derfor er det hensiktsmessig at fastlegekontoret vurderer indikasjon for blodprøver. Hvis blodprøver blir et problem pga angst, så kan du vurdere hvor viktig det er. En vanlig standardpakke er: CRP, Hb, hvite, røde, plater, diff, kreatinin, ALAT/ ASAT, TSH/FT4, Fe/TIBC/Ferritin, vit B,2• Det stilles ofte spørsmål om EKG. Det vik.tigste her er QT-tid. Flere medisiner inklu.dert metylfenidat (Ritalin) er kontraindisert ved forlenget QT-tid. Er det plutselige ufor.klarlige dødsfall i nær familie før ca 60 års alder -få med dette -slik at barnepsykiateren avventer slike medisiner inntil pediater har vurdert hjertefunksjon. Med Ida tar du ikke EKG, men du legger ved normale blodprøvesvar. Du skriver at svanger.skap og fødsel gikk helt normalt, men at mor og far flyttet fra hverandre da Ida var seks må.neder, og at dette var en tung tid for mor. Du kan ikke utelukke at dette bruddet påvirket Ida, da mor hadde tankene sine et annet sted, og kanskje ikke var den trygge omsorgsperso.nen Ida trengte på dette sårbare tidspunkt i Idas utvikling. På den annen side mener du å ha registrert Idas mor som en god og omsorgs.full person senere. Samtykke Det skal som hovedregel være samtykke til helsehjelp fra begge foreldree, dersom barnet er under r6 år. Det er to unntak for dette. Det ene unntaket er helsehjelp som ledd i daglig og ordinær omsorg for barnet, halsbetennelse eller håndleddsbrudd, der godt planlagt BUP.helsehjelp ikke inngår. Det andre unntaket knytter seg til om helsepersonell mener helse.hjelp er nødvendig for at barnet ikke skal ta skade. Dersom barnevern har omsorg for bar.net er det også barnevern som gir samtykke. Barn mellom 12 og 16 år skal høres i økende UTPOSTEN 7 • 2011 BUP ;.·•··································e. 534 435 . Mistanke om hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) Mistanke om depresjon Mistanke om trasslidelse/adferdsforsyrrelse . Mistanke om angstlidelse . Alvorlige psykiske reaksjoner etter traumer, kriser eller katastrofer . Alvorlig bekymring for barn under 6 år . Mistanke om gjennomgripende utviklings. forstyrrelse (autisme) . Mistanke om spiseforstyrrelse . Skolevegring . Mistanke om tvangstanker /tvangshandlinger De 1 O hyppigste henvisningsgrunnene til BUP. Nyhenvisninger 201 O registrert med nytt kodeverk. KllOE; AKIIVllEISOATA FOR PSYKISK HElSEVERN FOR BARN OCi UNGE 2010. GRAF: 07 GRUPPEN AS Man tenker likevel at enkelte kommer til BUP i seneste laget; at det er mulig å forebyg.ge senere vansker ved å fremme tilknytnin.gen mellom foreldre og barn, eller ved å fremme omsorgskompetansen til foreldrene. Barn med store utfordringer synliggjør også foreldrenes store utfordringer. Å komme sent inn kan ikke reversere tidens sår. Når er det i barnets interesse med tidlig henvisning? Ida fikk BUP-hjelp. Det var to måneders ven.tetid for oppstart. Ett år senere fortalte hun at en av pappas venner hadde misbrukt henne. Seksuelt og flere ganger. Han hadde pålagt munnkurv, etterfulgt av sterke trusler. Derfor var hun redd hun skulle bli stoppet i sikker.hetskontrollen, for da tenkte hun at politiet kunne oppdage noe. Idas far innrømmet å ha vage mistanker om at noe foregikk, og da Ida skulle til barnepsykologer fryktet han sanksjo.ner fra «kameraten». Ida fikk nødvendig hel.sehjelp, uten å bli kvitt traumene hun var på.ført. Idas far fikk sterkt begrenset omsorgsrett. Overgriper ble anmeldt til politiet av mor, uten at det ble noen dom de første tre årene. Du var lei deg på Idas vegne, men godt for.nøyd med egen innsats. Ida fortjente mer enn to av dine minutter denne gangen. KILDER -Aktivitetsdata for psykisk helsevern for barn og unge 2010 IS-1912, Norsk pasientregister. Helsedi.rektoratet 2011. -Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge, IS-1570, Helsedirektoratet 2008. -Norsk Forening for Barn og Unges Psykiske Helse (n-bup.no), Henvisningsskjema -Pasientrettighetsloven ol-amun@online.no 2213 grad. Etter 16 år skal ungdommen samtykke til at de voksne involveres i henvisningen, men det er en god anbefaling å ha med seg støtte av foreldre. I I Du hadde henvisningen oppi konvolutten, idet du kommer på at du ikke har snakket med far. En telefon senere er du rådvill. Far ønsker ikke at datteren skal snakke med noen psyko.loger, han mener det er mors manglende opp.dragelse som er problemet, og at Ida har det helt fint oppe hos ham. Du skriver at far ikke I har samtykket. Du mener at helsesøsters utta.lelser ikke stemmer overens med fars uttalelser og lener deg til punktet om at helsehjelp er nødvendig for ikke å ta skade. Du sender hen.visningen påført disse opplysningene: Vil flere og flere barn trenge hjelp? Utviklingen i henvisningspraksis blir spen.nende å følge. Barnepsykiatrisk behandling har fått et løft, som man håper kan hjelpe man.ge barn. Det er likevel viktig å ikke overbe.handle og å ha vide normalitetsgrenser. Det er nå økt fokus på henvisning av barn under seks år. Det drøftes om det bør være økt fokus på å henvise gravide eller nybakte foreldre med stor sannsynlighet for å få et barn med barnepsyki.atriske vansker. Hvordan fastlegene skal hånd.tere dette og hva utvelgelseskriteriene skal be.stå i -vil man kanskje høre mer om i årene som kommer. Det vil kunne bli vanskelig å gi god evidens til denne gruppen, og det å vurde.re kost/nytte i forebyggende barnepsykiatrisk spesialisthelsetjeneste blir en stor utfordring. Alle foreldre vil ha både begrensninger og res.surser-hvilke skal man frata sitt potensiale for å finne velfungerende løsninger selv? UTPOSTEN 7 • 2011