Trening i oppmerksomt nærvær - en helsefremmende og selvregulerende prosess

Trening i oppmerksomt nærvær - en helsefremmende og selvregulerende prosess Trening i oppmerksi -en helsefremmende og selvregulerende prosess . MICHAEL DE VIBE spes i ollmennmed1sin og semorr6dgiver I Nasjonalt kunnskapssenter for he/seljenes/en Innledning Jeg har lenge vært interessert i hvordan vi kan støtte våre iboende selvheiende og helsefrem.mende evner. Interessen ble først vekket fordi jeg i ungdommen og under studiet slet med stress, angst og uro og var på jakt etter en god måte å leve i verden på. Jeg startet med enkle fysiske og mentale øvelser for å øke min evne til å være til stede i min kropp, mitt sinn og mitt liv gjennom å trene yoga og meditasjon. Da jeg startet i allmennpraksis i 1980 oppda.get jeg at mange av dem som korn til meg, hadde liknende plager. Undersøkelser viser at 50-75 prosent av pasienter oppsøker primær.legen på grunn av angst og uro omkring symptomer eller livssituasjoner (I). Siden jeg selv opplevde nytte av nærværs.trening, begynte jeg å undervise pasienter i dette, først en kei tvis og så i gruppe. Dette førte til at jeg høsten 2002 søkte allmennprak.tikerstipend og dro på tre måneders studie.opphold ved Center for Minclfulness ved det medisinske fakultet ved University of Massa.chusetts Medical School. Der hadde de fra 1979 forsket på bruk av slike metoder for pa.sienter med kroniske sykdommer og utviklet et åtte ukers gruppeprogram kalt Mindful.ness Based Stress Reduction (MBSR) (2). MBSR metoden MBSR er et systematisk treningsprogram som mer enn 20 ooo pasienter og 5000 helse.personell har gjennomført i Massachusetts. Det er i dag flere hundre helse-og utdan.ningsinstitusjoner i USA og Europa som til.byr liknende kurs, og det er utviklet mange varianter av konseptet tilpasset ulike pasient.grupper. Det finnes en utdanning, med til.hørende sertifisering, for fagpersoner som ønsker å undervise i MBSR, lokalisert ved University of Massachusetts Medical School, USA, og ved Bangor Universitet i Wales. Metoden er godt beskrevet i bøker på engelsk (3) og på norsk (4). Det primære elementet i programmet er trening i oppmerksomt nærvær, på engelsk kalt mindfulness, ved bruk av enkle øvelser hentet fra meditasjon og yoga. Utgangspunk.tet for metoden er hentet fra buddhistiske tekster som er 2500 år gamle, men metoden undervises uten noen religiøs ramme eller ter.minologi. Kort beskrevet består øvelsene i å UTPOSTEN 2 • 2011 rette vår oppmerksomhet mot elet som skjer her og nå, med en holdning av vennlighet og ikkedømming. Man erfarer, anerkjenner og aksepterer det som skjer uten å bli fanget i tankene eller følelsene omkring det som skjer. Pasientene lærer å møte situasjoner i livet med denne type oppmerksomhet, for derved å finne nye måter å respondere på i stedet for å reagere på det som oppstår ut fra automati.serte og ofte ubevisste mønstre. MBSR kurset består av åtte 2 . times sam.linger, og en heldagssamling. 20-30 pasienter undervises av en lærer. Hver samling har et beskrevet innhold, med tilhørende hjemme.lekse. Elementer i programmet er beskrevet i en håndbok i oppmerksomhetstrening (5). Gruppene settes ofte sammen av deltakere med forskjellige medisinske tilstander (kreft, angst, depresjon, livskriser, kroniske smerte.tilstander, kroniske hjerte og lungesykdom.mer med mer). Dette gjør det lettere å foku.sere på hva deltakerne har felles og ikke det som er spesielt ved hver sykdom. Stress, smer.te og lidelse er felles menneskelige erfaringer, og alle deltakerne deler det å leve, ha en kropp, puste, tenke, føle og møte livets utfordringer. Mentol holdning til øvelsene Den formelle treningen gjennom nærværsø.velser er nødvendig for å styrke «oppmerk.somhetsmuskelen» (attention), slik at den kan anvendes i hverdagslivets mange utfor.drende situasjoner. Under øvelsene legges det stor vekt på utvikling av holdninger som fremmer den åpne reseptive delen av nærvær (awareness). En empatisk/omsorgsfull, ikke.dømmende aksept av seg selv og det som skjer i hvert øyeblikk. Dernest ikke-streven; det vil si at deltakerne blir bedt 0111 å se bort fra de mål de har for kurset, og i stedet vie seg helt til øvelsene. Til slutt betones tålmodighet, til.lit og åpenhet overfor det som skjer. Resulta.tet av å være oppmerksom på for eksempel sin smerte med aksept og åpenhet blir annerledes enneå være oppmerksom med frykt og selvbe.breidelse. Førstnevnte åpner for forandring, mens sistnevnte lett forsterker opplevelsen av smerten. Oppmerksomt nærvær er derfor langt mer enn en teknikk eller en metode, slik vi lett kan redusere den til i vår iver etter nye virksomme raske tiltak vi kan ta i bruk. Det er snarere en måte å forholde seg til seg selv og livet på som etter hvert vil gjennomsyre alt vi gjør og alle våre relasjoner. Den innsikt som treningen gir, fører til et perspektivskifte og en fordypning som fortsetter hele livet så lenge vi åpner oss for denne prosessen. Denne innsikten er godt beskrevet av den kristne mystikeren Thomas Merton: «The ontological awareness of pure being bey.ond subject and object -an imrnediate grasp of being in its suchness.» Hvo vet vi om effekten av MBSR? Det er utført mange effektstudier siden 1979. På 1990-tallet ble det publisert to til tre viten.skapelige artikler per år, mens de siste årene har tallet steget til 200-300. De siste generelle metaanalysene av MBSR (6-7) viste moderate effektstørrelser (Cohen's d 0.5-0.6), men det var da relativt få kontrollerte studier. Vi er nå i sluttfasen av en ny generell rnetaanalyse (8) med 30 randomiserte kontrollerte studier og effekten er i samme størrelsesorden og med svært konsistente resultater på tvers av popu.lasjoner. I 2006 ble den første kontrollerte stu.dien i Norge publisert (9), gjort på 144 pasien.ter i allmennpraksis som var plaget av stress og kroniske sykdommer og resultatene viste at 2/3 hadde signifikant effekt på stress/clis.tress, subjektive helseplager og livskvalitet, og funnene holdt seg eller økte ved seks mån ders oppfølging. Aktivitet i Norge Det pågår nå fem PhD arbeider der MBSR prøves i ulike sammenhenger. Selv deltar jeg i en studie der vi prøver ut dette for førsteårs medisin-og psykologistudenter i Oslo og Tromsø, for å se om det kan være et egnet hjelpemiddel til å takle stress i studiet og se.nere i jobben, og som et virkemiddel i person.lig utvikling for studentene. Håpet er at det kan forebygge psykiske plager hos studente.ne/legene med tilhørende nedsatt kvalitet på den behandling de vil gi (10). I tillegg har jeg nå i 3 år holdt kliniske emnekurs i metoden for allmennleger ved Nidaroskongressen og PMU, og holder fire ganger i året to-dagers kurs for helsepersonell i Oppmerksomt nær.vær og tjenestekvalitet i regi av Kunnskaps.senteret. Det ble i 2010 etablert en Norsk For.eningfor Oppmerksomt Nærvær i helse, utdanning mt nærvær Utgangspunktet for MBSR-metoden er hentet fra buddhistiske tekster som er 2500 år gamle, men metoden undervises uten noen religiøs ramme eller terminologi. og forskning (www.nfon.no) for personer som ønsker å arbeide med dette i sitt eget liv og i ;tt arbeid. I tillegg holdes det instruktørkurs Norge (www.scat.no) i oppmerksomhetstre.ning, og flere helse og rehabiliteringsinstitu. sjoner tar nærværstrening inn i sine tilbud til pasientene. Hypotese om virkningsmekanisme Trening i oppmerksomt nærvær er forbundet med en rekke fysiologiske endringer som kan måles, og som atskiller seg fra det man finner i andre bevissthetstilstander som avslapning eller søvn. Funksjonell hjerneskanning viser funksjonelle og strukturelle endringer i om.råder som modulerer det autonome nervesys.tem og regulerer emosjonell balanse, og dette er i dag den mest sannsynlige virkningsmeka.nismen for oppmerksomhetstrening (11, 12). Bevisst oppmerksomhet kan på denne måten føre til selvregulering og fremme psykofysio.logisk balanse og velvære. Den samfunnsøko.nomiske gevinsten av å satse på slike metoder vil kunne være betydelige og i USA har man opprettet 10 sentra for å forske på «mind.body» intervensjoner. Forhåpentligvis vil dette fagfeltet vokse og gi pasienter og helse.personell virkemidler for å støtte og forsterke dagens medisin. Kanskje kan forskning på slike metoder også medvirke til å bygge bro mellom livet og biologien, og etter hvert vise oss at vårt kunstige skille mellom psyke og soma er antikvert og utdatert. REFERANSER I. Gulbrandsen P, Fugelli P, Hjortdahl P. Psychosocial problems presented by patients with somatic rea.sons for encounter; tip of the iceberg? Family Practice 1998;(15): 1-8. 2. Kabat-Zinn J. Full catastrophe of living. Using your body and mind to face stress, pain and illness. New York: Bantam Doubleday Dell 1990. 3. Santorelli SF. Heal Thy Seif; Lessons on mindful.ness in medicine. New York: Beil Tower 1999. 4. Kroese A. Hvordan redusere stress med oppmerk.somhetsmeditasjon. Oslo: Aschehoug & Co 1999. 5. de Vibe Michael. Håndbok i oppmerksomhetstre.ning: http://www.kunnskapssenteret.no/Publika.sjoner/6348.cms 6. Grossman P, iemann L, Schmidt S, Walach H. Mindfulness-based stress reduction and health be.nefits. A meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research 2004; 57: 35-43. 7. Baer RA. Mindfulness Training as a clinical inter.vention: A conceptual and empirical review. Clini.cal Psychology: Science and Practice 2003; I 0: 125-43. 8. de Vibe M, Bjørndal A, Kowalski K, Hammer.strøm K. Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) for health and social functioning in adults. http://www.campbellcollaboration.org/li.brary.php 9. de Vibe M, Moum T. Oppmerksomhetstrening for pasienter med stress og kroniske sykdommer. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 15, 2006; 126: 1898. 902. 10. Fahrenkopf AM, Sectish TC, Barger LK. Rates of medication errors arnong depressed and burnt out residents: prospective cohort study. BMJ 2008;336: 488-91. 11. Holzel BK et al. Stress Reduction correlates with structural changes in the amygdala. SCAN 2010; 5: 11-17. 12. Lazar SW et al. Meditation experience is associa.ted with increased cortical thickness. Neuroreport 2005; 16: 1893-7. mdevibe@online.no UTPOSTEN 2 • 2011