Kviser - ungdomstidens medaljebakside

Kviser - ungdomstidens medaljebakside  . STURE ROGNSTAD Fastlege og ph.d. stipendiat, Allmennmedisinsk forskningsenhet, Institutt for Helse og samfunn, Universitetet i Oslo • Ungdom med akne skårer dårligere på mental helse enn ungdom med andre sykdom.mer som psoriasis og astma. • Det er viktig å oppdage underliggende depresjon hos pasienter med hudsykdommer, da hudlidelser og særlig akne har betydelig innvirkning på selvbildet. Huden vårt største organ Huden er vårt største organ. Huden ble defi.nert som eget organ i 1777 av den engelske legen Anneus Charles Lorry. Som en omslut.tende kappe rundt kroppen vår, utgjør den grensesnittet mot omverdenen. Den er vårt største sanseorgan. Huden gir oss opplysnin.ger om temperatur, fuktighet, vær og vind. Den formidler følelser og kommunikasjon. Huden registrerer og tolker andre mennes.kers berøring av kroppen vår. Den kan være erotisk og formidle nytelse og begjær, men huden kan også være kald, klam og «ekkel» og skape avstand. Signalene som huden formidler er i ikke liten grad for.sterket gjennom de idealer som formidles til oss via reklame, TV og film etc. Sjelden så vi vellykkede college-jenter i amerikanske «ten.årings-såper» med ansiktet fylt opp av kviser, eller noen av livredderne i «Baywatch» med ryggen full av kviser. Huden gir også signaler ut til omverdenen, som rødming, «hvitt sinne» osv. I tillegg til disse mer fysiologiske funksjoner som huden har, kommer det faktum at huden bokstave.lig talt er vårt ansikt utad. På samme måte som klær gjør folk, er huden gjenstand for pleie og omsorg i den hensikt å formidle et budskap. En blek og sart hud var lenge et ideal. Den signaliserte status og velstand. Den ga signa.ler om et liv fritatt fra arbeid ute. De mindre velstående måtte arbeide ute og fikk en hud som i langt større grad ble preget av sol, væ og vind. I vår tid er en solbrent hud uttrykk for sporty friskhet og symboliserer fritid, vel.stand og et aktivt liv. På samme måten vil syk.dommer i huden kunne gi negative signaler om oss til omverdenen og føre til depresjon, isolasjon og hos disponerte personer til og med selvmord. Dette gjelder pasienter med kviser, hårtap, atopisk eksem og psoriasis; sykdommer som sterkt påvirker opplevelsen av egen kropp og derigjennom selvbildet. Ungdom opplever akne som en mer psykisk belastende tilstand enn sykdommer som psoriasis og astma. ILLUSTRIRASJONSFOIO,YUR!AIKURS mstidens medaljebakside ACNE VULGARIS/KVISER: Forekomst og klinisk inndeling Acne vulgaris, eller kviser er en nærmest fysiologisk tilstand hos unge mennesker. Til.standen har svært høy forekomst. Nær 85 pro.sent av ungdom fra 12-25 år, åtte prosent av voksne fra 25-34 år og tre prosent av voksne fra 35-44 år har i varierende grad følt proble.met på kroppen. Til tross for den store utbre.delsen av tilstanden i befolkningen 1Jtgjør kviser, byller og infeksjoner i huden bare tre prosent av de kliniske problemstillingene i allmennprasksis Akne kan deles inn i grupper etter klinisk ilde og alvorlighetsgrad: l. Komedon akne (F1GuR 1). Denne typen har hovedsakelig komedoner. Det er relativt lite inflammasjon, men overflatiske pustler hører med i bildet 2. Papulopustuløs akne (F1GuR 2). Akne av den.ne typen har komedoner og inflammato.riske papulopustler. Disse etterlater ikke sjelden arr i huden. 3. Nodulocystisk akne (FIGUR 3). Acne cystika eller acne conglobata har, i tillegg til smer.tefulle noduli, arrdannende cyster som som er fylt med sterilt puss eller pastøse masser. En og to ansees som mild dersom det forelig.ger mindre enn 10 lesjoner i ansiktet. 10-40 lesjoner i ansiktet betegnes som moderat akne. Stadium tre ansees å være alvorlig akne og bør behandles av spesialister i dermatologi (1). FIGUR 1 (T.v.). Komedon akne FIGUR 2 (ovER). Papulopustuløs akne FIGUR J (T.H.). Nodulocystisk akne prosent av pasientene med mild -moderat akne at kvisene skyldtes hormonelle forstyr.relser, 18 prosent mente at feil kostforhold, for eksempel inntak av fett og sukker var vik.tigste årsak til kvisene (2). Sjokolade og sterkt krydret mat var ansett. være lite heldig. ... i 7. klasse sto vår klasseforstander og do.serte for hele klassen at kviser skyldtes urenhe.ter i huden og urenslighet. Dette har fulgt meg som en mare i de neste 40 årene. Jeg har vært hysterisk redd for ikke å vaske meg nok. Jeg har aldri våget å kle av meg på stranden, da jeg fortsatt har arr etter kvisene, og derved fortsatt en «uren hud». Pasienten som forteller dette beskriver vel den oppfatning som rådet på 50-og 60-tallet. Men at kviser er uttrykk for urenhet med et behov for «renselse», har godt feste i bevisst.heten helt opp i våre dager. Oppfatningen i dag er klart mer nyansert blant de lærde. Hormonelle og genetiske forhold er ansett å være de viktigste etiologiske faktorer i dag, men noen fullstendig kunnskap om aknesyk.dommen har vi fortsatt ikke. Vi vet at tre fak.torer spiller inn: 1. Hyperkeratinisering og obstruksjon av talg.kjertler forårsaket av en økt avskalling av det follikulære epitelet 2. Androgenstimulert økning av talgproduk.sionen 3. Kolonisering av folliklene med bakterien Proprioni bacteriurn acnes land med enklere kosthold og en enklere si.vilisasjon. Enkelte forfattere har forsøkt å ta dette til inntekt for at høyt karbohydratinn.tak med en sekundær hyperinsuliemi kan lede til økt produksjon av såkalt «insulin-like growthfactor» (IGF-1). Teorien er da at IGF.1 og insulin skulle øke androgenproduksjo.nen i ovariene, og derigjennom øke dannelsen av akne (3). Epidemiologiske studier har klart vist at et rikere ernæringsinnhold i kosten gir tidligere menarche hos piker. Tilsvarende vil lavt kroppsfett slik man ser det hos atleter og bal.lettdansere gi senere menarche (4). Tidlig kjønnsmodning har betydning for utvikling av akne. 219 svarte og 249 hvite gutter i tidlig tenår ble fulgt i 5 år. De svarte guttene hadde høyere skår for pubertetsmodning enn de hvite guttene, og forekomsten og alvorlighe.ten av akne korrelerte godt til pubertetsmod.ningen (5), men det er kontroversielt om disse argumenter kan taes til inntekt for at et kalo.ririkt kosthold med hyperinsulinemi fører til Huden er et felt i medisinen hvor myter og Forekomsten av akne i samfunn med såkalt økt akne. Man ville for eksempel forventet at kjerringråd florerer. I en studie hevdet 42 «vestlig» levesett er betydelig høyere enn i ungdommer med fedme skulle ha mer akne . UTPOSTEN 1 • 2011 UNGDOM OG KVISER enn andre. Disse ungdommene har jo en rela.tiv insulinresistens. Bourne & Jacobs under.søkte 2720 militære rekrutter og fant ingen slik sammenheng i aldersgruppen 15-19 år (6). Det siste ord er neppe sagt om kosthold og akne, men det synes ikke å være holdepunk.ter for at verken mengden mat eller typen mat synes å være viktig for utviklingen av akne hos unge mennesker. Er akne en alvorlig tilstand? Undersøkelser har vist at akne på en grusom måte kan forstyrre selvbildet (7), psykologisk helse (8) og evnen til å skape relasjoner (9). På spørsmål om de har hatt reelle tanker om å ta sitt liv, svarte fem prosent av unge pa.sienter med akne JA. Bare halvparten så man.ge; 2,5 prosent av polikliniske pasienter med psoriasis hadde slike tanker, mens det bare var sykehusinnlagte pasienter med psoriasis som hadde høyere andel med slike tanker (7,2 prosent) (I 0). Cotterill beskrev 16 fullførte selvmord blant pasienter med hudsykdom.mer. Av disse hadde sju akne. Redusert selv.bilde og forstyrret opplevelse av egen kropp gikk igjen hos alle disse. Forfatteren under.streker betydningen av å oppdage underlig.gende depresjon hos pasienter med hudsyk.dommer, da hudlidelser og særlig akne har betydelig innvirkning på selvbildet. Om det ikke går så galt at det ender med selvmord vil livskvaliteten reduseres. I en større sammenlignende studie ble pasi.enter med akne undersøkt mhp forskjellige dimensjoner av livskvalitet. Pasienter med akne hadde signifikant redusert livskvalitet på fire områder: mental helse, sosial funksjon, vitalitet og begrensninger pga følelsesmessige problemer. Pasienter med akne så ikke på seg selv som syke mennesker, men hadde betyde.lig dårligere skår på mental helse enn for ek.sempel pasienter med astma, leddgikt eller koronar hjertesykdom (11). Akne er ikke en triviell lidelse, noe vi ofte tenker når vi sam.menligner den med andre og mer «moterik.tige» sykdommer. Behandling av akne Retinoider, eller lokal vitamin A syre, viste seg tidlig på 70-tallet å være effektiv behandling av mild akne. Vitamin A syre forebygger dan.nelsen av komedoner ved å redusere avskal.ling av follikkel-epitelet. De to mest brukte retinoider som brukes i Norge er tretinoin (Aberela) og adapalen (Differin). I en meta.analyse av fem multisenter-undersøkelser med til sammen 900 pasienter, fant man en reduksjon av totale antall aknelesjoner på henholdsvis 53 prosent og 57 prosent ved bruk av tretinoin og adapalen. Studiene gjaldt pasienter med mild til moderat akne (12). Lokale antimikrobietle midler omfatter clin.damycin, erytromycin, tetracyklin og benzoyl peroxyd. Placebokontrollerte, randomiserte studier viser at clindamycin og erytromycin reduserer inAammatoriske lesjoner med 46.70 prosent (13; 14) Nyere studier indikerer også at kombina.sjonen av lokale antimikrobielle midler med benzoylperoxyd har en bedre effekt en mid.lene brukt hver for seg (15). Orale antibiotika: Systemisk antibiotika brukt mot akne har både en antimikrobiell og en antiinAammatorisk effekt. De reduse.rer Proprioni bacterium acnes inne i hårfolli.klene. Tetracyklin og erytromycin hemmer også leukocytt-chemotaxen, og virker deri.gjennom antiinAammatorisk. I Norge er det stort sett oxytetracyklin og erythromycin som brukes til denne form for behandling. Effek.tiviteten ved peroral antibiotikabehandling av akne er noe forskjellig angitt. Ved moderat -alvorlig akne så man en reduksjon av inAam.matoriske lesjoner med 64 prosent med tetra.cyklin og 67 prosent med erythromycin (16). Hormonelt terapi: Dette er behandling som er forbeholdt kvinner. I praksis vil det være p-piller med en ekstra antiandrogen effekt som benyttes. Etinylestradiol 30 ug +drospi.renone 3 mg (Yasmin) og etinyletradiol 35 ug + cyproterone 2 mg ( Diane) har begge vist en 60 prosent reduksjon av antallet aknelesjoner. Bare Diane har behandling av akne som indi.kasjon i Norge (17), men begge har samme, gode effekten på akne. Isotretinoin (Roaccutan) er en metabolitt av vitamin A som hemmer differensiering og proliferasjon av talgkjertler, reduserer stør.relsen på talgkjertler og normaliserer avskal.ling av epitel i talgkjertlene. Problemet med denne behandlingen er at den er belemret med en rekke alvorlige bivirkninger. Prepa.ratet kan gi fosterskader og forutsetter sikker prevensjon under behandlingen og i seks måneder etter avsluttet behandling. Det er rapportert psykiske bivirkninger og selv.mord, men det er reist berettiget tvil om dette er riktig. Jon Halvorsen fant suicidaltanker hos unge med alvorlig akne; oddsratio 1 .8 (95 prosent Kl 1,30-2,50), men sammenhol med tall fra reseptregisteret var det få av disse som var behandlet med isotretionin (18). En rimelig tolkning kan være at betydelig akne hos unge i seg selv kan være en psykisk belastning med selvmord som et alvorlig endepunkt. Uansett bør vel behandlingen med systemiske retinoider være forbeholdt alvorlig akne og leger som har erfaring med denne form for behandling. Kviser behandles for en stor del ved egenomsorg Kosmetikkindustrien og den kulørte pressen står i kø for å hjelpe. Man trenger ikke google lenge før man overveldes av hjelpsom.me råd. Diverse klinikker tilbyr allehånde behandlinger. Blogger og mer egenopplevde behandlingsresultater Aorerer på nettet. Ikke rart kanskje, når man husker på at kviser i overveiende grad er en normal tilstand. UTPOSTEN 1 • 2011 UNGDOM OG KVISER Hvo er så fastlegens rolle? Utfordringen for den gode doktoren blir vel å se kvisene og graden av alvorlighet med ungdommens øyne. Det er stilt spørsmål om vi som leger uten videre skal ta opp en ung.doms åpenbare akneproblem dersom ved.kommende oppsøker legen for noe annet. Sannsynligvis kan vi som fastleger være nyt.tige dersom vi bidrar med en varsom informa.sjon om tilgjengelige behandlingsmuligheter. På den annen side må vi som leger huske at kviser er alvorlige ting for dem som har dem. Særlig hvis man er 16 år. REFERANSER I. James WD. Clinical practice. Arne. N Eng) J Med 2005; 352: 1463-72. 2. Brajac I. Arne vulgaris: myths and misconceptions among patients ·and family physicians. 2004. . Cordain L, Lindeberg S, Hurtado M, et al. Arne.vulgaris: a disease of Western civilization. Arch Dermatol 2002; 138: 1584-90. 4. Frisch RE, Wyshak G, Vincent L. Delayed menar.che and amenorrhea in ballet dancers. N Eng) J Med 1980; 303: I 7-9. 5. Lucky AW, Biro FM, Huster GA, et al. Arne vulga.ris in premenarchal gi ris. An early sign of puberty associated with rising levels of dehydroepi and ros.terone. Arch Dermatol 1994; 130: 308-14. 6. Bourne S, Jacobs A. Observations on arne, seborr.hoea, and obesity. Br Med J 1956; I: 1268-70. 7. Shuster S, Fisher GH, Harris E, et al. The effect of skin disease on seif image [proceedings]. Br J Der.matol 1978; 99: 18-9. 8. van der Meeren HL, van der Schaar WW, van den Hurk CM. The psychological impact of severe arne. Cutis 1985; 36: 84-6. 9. Jowett S, Ryan T. Skin disease and handicap: an analysis of the impact of skin conditions. Soc Sei Med 1985; 20: 425-9. 10. Gupta MA, Gupta AK. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with arne, alope.ciaareata, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Der.matol 1998; 139: 846-50. 11. Mallon E, Newton JN, Klassen A, et al. The qualityof life in arne: a comparison with general medical conditions using generic questionnaires. Br J Dermatol 1999; 140: 672-6. 12. Cunliffe WJ, Poncet M, Loesche C, et al. A com.parison of the efficacy and tolerability of adapalene 0.1 prosent gel versus tretinoin 0.025 prosent gel in patients with arne vulgaris: a meta-analysisof five randomized trials. Br J Dermatol 1998; 139 Suppl 52: 48-56. 13. Becker LE, Bergstresser PR, Whiting DA, et al. Topical clindamycin therapy for arne vulgaris. A cooperative clinical study. Arch Dermatol 1981; 117: 482-5. 14. Dobson RL, Belknap BS. Topical erythromycin solution in arne. Results of a multiclinic trial. J Am AcadDermatol 1980; 3: 478-82. 15. Ellis CN, Leyden J, Katz Hl, et al. Therapeutic studies with a new combination benzoyl peroxide/ clindamycin topical gel in arne vulgaris. Cutis 2001; 67: 13-20. 16. Haider A, Shaw JC. Treatment of arne vulgaris. )AMA 2004; 292: 726-35. 17. van Vloten WA, van Haselen CW, van Zuuren EJ, et al. The effectof2 combined oral Contraceptives containing either drospirenone or cyproteroneace.tate on arne and seborrhea. Cutis 2002; 69: 2-15. 18. Halvorsen JA, Stem RS, Dal gard F, et al. Suicidal ideation, mental health problems, and social im.pairment are increased in adolescents with acne: a population-based study. J lnvestDermatol 2011; 131: 363-70. sture.rognstad@medisin.uio.no Vi har gleden av å invitere til .Jr Akershus NASJONAL KONFERANSE universitetssykehus I MEDISINSK KOMMUNIKASJON arrangert av Avdeling for atferdsfag ved UNIVERSITETET I OSLO Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo og Helse Sør-Øst kompetansesenter for helsetjenesteforskning, Akershus universitetssykehus. STED: Domus Medica, Universitetet i Oslo TID: Onsdag 4. mai kl. 10.00 til 17.00 Noen av verdens fremste forskere innen medisinsk kommunikasjon deltar som forelesere: • Debra Roter, Johns Hopkins, Baltimore, USA • Judith Hall, Northwestern University, Boston, USA • Jonathan Silverman, Cambridge University, Cambridge, England Det blir også paneldebatt med representanter for myndigheter, Legeforeningen, helseforetak og pasientorganisasjoner. Leger og andre som ønsker å lære mer om å undervise leger i kommunikasjon, med eller uten tidligere erfaring, inviteres også til å delta i et undervisningsseminar med Jonathan Silverman på Akershus universitetssykehus 5. mai kl 9-15. Nærmere opplysninger ved Pål Gulbrandsen. E-POST: pal.gulbrandsen@ahus.no Påmeldingsfrist 1. april. UTPOSTEN 1 • 2011