K-en som ble borte - noen synspunkter på forslag til nye lover og ny helseplan

K-en som ble borte - noen synspunkter på forslag til nye lover og ny helseplan K-en som ble borte -noen synspunkter på forslag til nye lover og ny helseplan . GISLE ROKSUND leder i Norsk forening for allmennmedisin og fastlege i Skien Regjeringen sendte høsten 201 o ut to lover og en plan til høring: forslag til ny lov om kommunale helse-og omsorgstjenester, ny folkehelselov og en plan for de framtidige helse-og omsorgs.tjenestene. Dette er konkretiseringen og operasjonaliseringen av hva som en gang het Samhandlingsreformen. For to år siden reiste daværende helseminister · arne Håkon Hanssen land og strand rundt ug hadde følgende budskap til folket: «Helse.tjenesten må komme tidligere til og forebyg.ge mer for å hindre at folk blir syke og trenger sykehusbehandling.e» Kommunene skulle få et særlig ansvar for slike forebyggende helsetjenester. Fastlegene skulle oppdage sykdom tidlig og sette i verk behandlingstiltak på et enda tidligere tids.punkt enn i dag. Kommunehelsetjenesten skulle rustes betydelig opp for å kunne fore.bygge mer, og det skulle innføres finan.sieringsordninger slik at kommunene skulle få økonomisk interesse av å forebygge mer. Regjeringen hor mistet en k på veien Styrking er blitt til styring. Vi ser lite igjen av de opprinnelige tankene fra arbeidet med Samhandlingsreformen mht styrking av all.mennlegetjenesten. Endring i finansierings. dningen er fortsatt en nøtt. Per i dag fore.ligger det et forslag om at kommunene skal betale en del av regningen for innleggelser i sykehus av personer over 80 år, for å stimulere kommunene til å bygge ut sykehjemstjenes.tene og bedre kvaliteten. Forslaget har selv.følgelig møtt motstand. De gamle har og bør naturligvis fortsatt ha rett til sykehusinnleg.gelser på lik linje med de yngre. I tillegg til dette ser det ut til at departementet seriøst tenker på å redusere stykkprisandelen i finan.sieringen av fastlegeordningen fra 70/30 til 50/50. Det er bred enighet i fagmiljøet om at dette vil virke kontraproduktivt. Kommunens ansvar for helse.fremmende og forebyggende arbeid På den forebyggende siden legges det opp til storstilte tiltak vs. friske personer. Departementet foreslår i lovens §3-3: Helsefremmende og forebyggende arbeid etter § 3-2 skal blant annet omfatte systematiske til.tak for å identifisere personer som står i fare for å utvikle psykisk eller somatisk sykdom, lidelse eller helseproblem, sosiale problemer eller et rusmiddelproblem, og iverksette fore.byggende tiltak og tidlig intervensjon i hen.hold til anerkjent faglig standard. Dette må sees i sammenheng med hørings.notatets kap 16.6.4.3: «Fastlegene vil ha et særlig ansvar for å identi.fisere risikopersoner, sørge for individrettet veiledning og oppfølging, samt koordinere oppfølgingen av pasienter. Dette gjelder for eksempel oppfølging av pasienter med høy ri.siko for hjerte-og karsykdommer, overvekt og type 2 diabetes, høyt blodtrykk og høyt koles.terol. Bruk av tobakk og inaktivitet er også sentrale risikofaktorer.» «Begrunnelsen for at det eventuelt kan vur.deres å presisere i forskrift at listeansvaret in.kluderer en mer proaktiv oppfølging f. eks. i form av innkalling av pasienter, er at enkelte pasienter ikke selv oppsøker lege, eventuelt ikke oppsøker lege så ofte som det er faglig øn.skelig, gitt målet om å styrke det forebyggende arbeidet.» Er da tanken at enhver innbygger skal evalu.eres etter en biomedisinsk standardmanual? Forebygging av sykdom og uhelse er selv.følgelig en viktig og integrert del av allmenn.legenes arbeid. De fleste mennesker har en viss valgfrihet angående livsstil, og leger har en viktig oppgave i å bruke «gyldne øye.blikk» til å vekke eller støtte pasientenes vilje til gode endringer. Problemet er at mulig.hetene til å «velge sunte» er så ujevnt fordelt. Sykdomsrisikoen er høyest der den sosiale av.makten er størst og handlingsrommet minst. Om en fastlege aktivt skal rekke hånda ut mot mennesker som har (eller antas å ha) høy sykdomsrisiko, men etter medisinsk måle.stokk ikke viser «tilstrekkelige» initiativ og disiplin, trenger legen betydelig handlings.rom og ikke snevre forskriftsfestede plikter. Det er vist at ingen målinger kan forutsi dødelighet bedre enn ens egen vurdering av egen helse. Dessuten beskytter et sterkt sosialt nettverk bedre mot tidlig død enn både røy.keslutt, trim og blodtrykksbehandling. En til.litvekkende og dyktig lege må derfor tenke forebygging innenfor en vid horisont av mu.ligheter, og framfor alt vise respekt og visdom i møte med mennesker som står til knes i «år.saker bak årsakenee» , nemlig vanskelige sosia.le og relasjonelle kår i videste forstand. Jeg er sterkt bekymret for at individuell forebygging av sykdom i økende grad skal skje på biomedisinens konvensjonelle premis.ser. Fastlegen må ikke reduseres til en gammel.dags kontrollør av livsstil og kropp. Dette blir riv ruskende galt og en pervertert form for forebyg.gende helsearbeid. Ropporteringskrov Ekstra ille kan dette bli dersom myndighete.ne uten tilstrekkelig kontakt med fagmiljøet innfører funksjons-og kvalitetskrav i tråd med disse tankene. Det legges tydelig opp til nye funksjons-og kvalitetskrav innenfor fast.legeordningen, herunder nye rapporterings.krav til myndighetene. Og jeg ser klart myn.dighetenes behov for dette. Men det vil være helt avgjørende at myndighetene her kom.mer i en god dialog med fagmiljøene om hvordan dette skal skje. Foreningen har i lang tid arbeidet for å få etablert et Senter for all- lllUSTRASJON: JORG R0SE·08ERREICH UTPOSTEN 1 • 2011 HØRINGSUTTALELSER mennmedisinsk kvalitet, SAK. Fastlegene bør etter vår oppfatning kontinuerlig delta i kvalitetsforbedrende arbeid i tråd med nasjo.nale føringer, understøttet av SAK. Og eta.blering av ulike rapporteringsordninger må skje i samarbeid mellom myndigheter og fag.miljøet. Styrking av det forebyggende arbeidet innenfor andre sektorer Forebyggende arbeid må styrkes på helt an.dre samfunnsarenaer. Det dreier seg om øko.nomisk politikk, prispolitikk, arbeidslivspoli.tikk, familiepolitikk, skolepolitikk, plan.legging av skoleveier, handlesentra, gymna.stikk i skolen og mye annet. Det handler om å lage et samfunn som er preget av respekt for medmennesker, trygge oppvekstvilkår for barn i nærheten av ansvarlige voksne, osv. Dette er for så vidt ivaretatt i forslag til ny Folkehelselov. Foreningen er fornøyd med at kommunene som sådanne får ansvar, og ikke bare kommunenes helsetjeneste. Allmennlegeforeningen og Norske foren.ing for allmennmedisin har nedlagt mye ar.beid i sine høringsuttalelser. Høringene er i sin helhet tilgjengelige på nettsiden www. legeforeningen.no/id/158898.0, se datoene 13/ 12 og 24/11. Jeg vil her trekke fram følgende «high.lights» fra høringsuttalelsene: • Vi er glade for at departementet fastslår at fastlegeordningen er vellykket og bør vide.reføres som hovedstruktur for legetjenes.ter i kommunehelsetjenesten. • Det er vesentlig å bevare fastlegeordningen som et lavterskeltilbud der innbyggerne i stor grad selv definerer behovet. Vi er be.kymret over at høringsnotatet omtaler endringer i fastlegeordningens grunnleg.gende struktur og finansiering. Dette vil rokke ved ordningen. • Stortingsmelding 47 beskrev et behov for å styrke primærhelsetjenesten, herunder all.mennlegetjenesten. Dette er vanskelig å finne igjen i forslagene. • Utvikling av kvalitetssystemer for all.mennlegepraksis vil bidra til å styrke fast.legens tjenesteutøvelse og oppgaveløsning. • Vi er enige i at fastlegene skal være en tydelig del av kommunehelsetjenesten. Fastlegen bør være i tett og god samhandling med kommunehelsetjenesten for øvrig, med en formålstjenlig ansvars-og oppgavefordeling. • Vi er svært skeptiske til planene om økt bruk av forskrifter i den hensikt å få fastle.gene til å øke innsats på politisk prioriterte områder. Avtalebaserte løsninger gir større forpliktelse, engasjement og mulighet for Aeksibel tilpasning i tråd med fagutvikling og skiftende behov. • For å støtte målsettingen om at fastlegene skal ha kortere lister for å levere mer inn.hold i tjenestene til pasientene, må stykk.prisandelen av finansieringen økes, ikke reduseres. 50/50 modellen har ikke bare vært utredet tidligere, men også utprøvd i fastlegeforsøket i 1990-årene. Det var på bakgrunn av erfaringene fra fastlegefor.søket at man forlot 50/50 modellen til for.del for 70/30. • Å forskriftsfeste plikter som bringer fastle.gen bort fra kontoret, vil redusere fastle.gens tilgjengelighet for sine øvrige pasien.ter og samarbeidspartnere. Det vil ramme både kronikere, andre sårbare grupper, og folk Aest. • Når det gjelder utviklingstrekk, er den svære og urovekkende medikaliseringen som er skjedd i samfunnet de senere ti.år, ikke berørt. Det er ikke beskrevet hvilke ulemper et stadig økende antall diagnoser og friske personer med diagno.ser medfører. Det er ingen legitime beskri.velser av de uklare grenser mellom ulike risikotilstander og etablert sykdom, ei hel.ler av de reduserte intervensjonsgrenser for ulike risikotilstander. Legemiddelindus.triens innAytelse på dette er ikke problema.tisert. • Man synes å ta for gitt at jo mer man setter inn av forebyggende tiltak i og utenfor hel.setjenesten, jo mindre behøver man av ku.rative spesialisthelsetjenester. Dette er en ganske forenklet forestilling. • Vi savner et tydeligere skille mellom pri.mærforebygging og sekundær-/tertiærfo.rebygging. Primærforebygging er også i kommunens arbeid bare i liten grad en oppgave for helsevesenet. • Sekundær-og tertiærforebygging er en selvsagt del av fastlegens oppfølging av pa.sienter med helseproblemer. For å styrke fastlegens rolle innen primærforebygging, behøves fagutvikling og tilrettelegging, ikke forskriftsfesting. • Vi vil på det sterkeste advare mot å for.skriftsfeste individuelt primærforebyggen.de helsearbeid slik det er beskrevet. Det er basert på utdatert kunnskap, og vil gjøre fastlegen til en gammeldags kontrollør av livsstil og kropp. • Vi støtter at kommunenes plikt til å ha kommunelege videreføres. Tittelen kom.muneoverlege bør brukes. • Kapittelet om undervisning beskriver be.hov for undervisning og opplæring helt generelt, men viker unna drøftinger av de spesielle utfordringer som knytter seg til legers grunn-, videre-eller etterutdannelse. • Vi savner en diskusjon rundt rekrutte.ringsutfordringer i fastlegeordningen. • Det er et stort behov for å styrke basis.finansieringen av de allmennmedisinske forskningsenhetene. • Vi vil advare mot for detaljerte forskrifter på kvalitetsområdet, før vi har sikker kunnskap om at tiltakene det legges opp til, faktisk forbedrer helsetjenesten • Vi mener Helsedirektoratet sitter for langt fra fagmiljøet og involverer dem for lite til åta ansvaret for å utarbeide veiledere mm. Hvis ansvaret skal plasseres der, må det faglige allmennmedisinske miljøet invol.veres i langt større grad • Vi er bekymret for en evt. innføring av et omfattende meldesystem for avvik og nes.ten-avvik slik de gjør i Danmark, uten å skille meldesystem og sanksjonssystem svært tydelig. • Vi ber om å få NEL tilbake i Helsebibliote.ket så snart som mulig • Vi støtter forslag til endringer i lov og for-· skrift med tanke på forsvarlighet, standar.disering, krav til kravspesifikasjoner og en mange-til-mange IKT-kommunikasjons.løsning. Men en vellykket gjennomføring av dette vil forutsette at staten på en helt annen måte enn tidligere må være villig til å finansiere et nasjonalt sammenhengende IKT-system for helsetjenesten. Dette er et viktig statlig ansvar. • IKT-området er avgjørende for et velfun.gerende helsevesen. Lovforslaget fokuserer på å stille krav gjennom forskrift. Vi er enige i at man skal stille krav, men disse krav må rette seg mot leverandører, bru.kere og myndigheter. Først og fremst må avtaleinstituttet brukes for åeenes om krav. Uansett metode må det etableres et nasjo.nalt system for prioritering og koordine.ring av IKT-endringer hvor brukere har reell påvirkningsmulighet og hvor finan. i ering følger all endring. Dette er særlig viktig i et system hvor legene ikke kan ta inn økte IKT-kostnader ved å legge på pri.sene. Det vil være uklokt om myndighete.ne velger å styre utviklingen gjennom bruk av pålegg og forskrifter når det finnes gode eksempler fra andre land på incentivstyrt utvikling med stor suksess. Vi vil fremheve rapportene om «det moderne IT-legekon.tor», som inneholder gode forslag til løs.ninger på et område som skaper sand i maskineriet for IKT-utvikling i primær.helsetjenesten. Rapportene peker på løs.ninger som er gjennomførbare og som vil gi kraft til nødvendig endring hvis tilfreds.stillende finansieringsløsninger følger. gisle.roksund@gmail.com UTPOSTEN 1 • 2011