LAR – et halvt år etter reformen.

LAR – et halvt år etter reformen.  AV MICHAEL B. LENSING OG EGIL MIDTLYNG Helsedirektoratet forenklet i 2005 regelverket for forskrivning av sentral. stimulerende legemidler til personer med diagnosen ADHD. Et av de viktigste målene med omleggingen var at de som har behov for medikamentell behandling lettere skal få tilgang til og være sikret behandling. Hvordan er retningslinjene blitt implementert og mottatt av fastlegene? I 2005 utgav Direktoratet veilederen IS-1244 Diagnostikk og behandling av ADHD (]). ADHD står for Attention Deficit Hyperactivity Disorder, en tilstand som forstås som nevro.biologisk betinget. Forekomsten er anslått til tre til fem prosent i en barnepopulasjon. ADHD er en av de hyppigst forekommende tilstander i barne-og ungdomspsykiatrien (2). Forløpstudier har vist at 60-80 prosent av barn med ADHD i varierende grad vil ha vedvarende vansker opp i ( ,, ungdomsårene og at mellom 40-60 prosent kan ha vansker opp i voksen alder. To til fire prosent av voksne i aldersgrup.pen 18-44 kan ifølge nyere forskning vurderes å oppfylle kriteriene for diagnosen (3). En nylig gjennomført norsk studie av 414 voksne med diagnosen viste at tidlig utredning og behandling av ADHD -uavhengig av komorbiditet, rusmiddelmisbruk eller aktuell behandlingsstatus -er en sterk prediktor for deltakelse i arbeidslivet (4). På oppdrag fra Helsedirektoratet foretok SINTEF Helse i 2004 en nasjonal kartlegging av utredningstilbudet for barn og ungdom med hyperkinetiske forstyrrelser/ ADHD. Et av funnene fra kartleggingen var at det i gjennomsnitt tok fire år fra bekymringen ble registrert til diagnosen var stilt. Rapporten konkluderte med at det var fare for både under-og forsinket diagnostisering av ADHD i barne-og ungdomsalder (5). r fb fastile Michael 8. Lensing prosjektleder Regionalt Fagmiljø tor ADHD, Tourettes syndrom og narkolepsi, Helse Sør-øst, Oslo universitetssykehus Ullevål. Egil Midtlyng psykologspesialist Nasjonalt Kompetanse.senter for AOHO, Tourettes syndrom og narkolepsi, Oslo universitetssykehus Ullevål. Mer kompetanse til primærhelsetjenesten Et sentralt resultatmål i veilederen er økt kompetanse i pri.mærhelsetjenesten. At primærhelsetjenesten i større grad ønskes involvert i diagnostisering og oppfølging av perso.ner med ADHD, er vi ikke alene om i Norge. I USA har høy forekomst av ADHD og manglende tilgjengelighet i spesialisthelsetjenesten nødvendiggjort at primærlegene tar en aktiv rolle i oppfølgingen av barn med AD.HD (6). At tilstanden kan vedvare i voksen alder har ført til publi.kasjoner som gir primærleger veiledning også for dette aldersspektret (7). Det kan være krevende for leger å holde seg faglig opp.datert. Allerede for ro år siden fant Nylenna & Aasland at ca. en tredel av legene syntes det var vanskelig å håndtere den økende informasjonsmengden (8). I 2008 utgav Helse.direktoratet alene fire nasjonale retningslinjer, 24 veiledere, 12 rundskriv og 30 rapporter, de fleste beregnet for leger. Informasjonsmengden er betydelig, og bør etter vår me.ning følges opp av implementeringstiltak som sikrer at ret.ningslinjene blir tatt i bruk. Sentralstimulerende legemidler inneholdende virkestoff.ene metylfenidat eller amfetamin, eller atomoxetin som er et nonstimulant alternativ, er i de fleste tilfeller førstevalget UTPOSTEN NR . 6 • 2010 ADHD IMPLENTERINGSKURS m i den medikamentelle behandlingen av tilstanden. I 2007 ble det ifølge Reseptregisteret på landsbasis behandlet r4fo9 barn og unge i alderen 0-19 år og 7279 voksne i alderen 20-89 år med legemidler som har indikasjonsstil.lingen ADHD (www.reseptregisteret.no). Dette utgjorde henholdsvis 1,2 prosent av barn og unge og 0,2 prosent av den voksne befolkning. Ettersom vi har vært involvert i utarbeidelsen av IS-1244 Diagnostikk og behandling av ADHD ønsket vi å pilotere et tellende kurs for fastleger om ADHD. Kurstilbudet var finansiert av Helsedirektoratet. For kurstilbudet ble føl.gende mål formulert: I. Informasjon til fastleger om veilederen og faglig opp.datering med høy kvalitet 2. Kompetanseheving hos fastleger som har begrenset erfa.ring med oppfølging av barn, unge og voksne med ADHD For å vurdere om målene var oppnådd, ble det gjennom.ført en spørreundersøkelse blant deltakerne. Gjennomføring av kursprogrammet Det ble utarbeidet et program for et sekstimerskurs, god.kjent av Den norske legeforening, med følgende innholds.elementer: • Hva er ADHD? • Utredning av, komorbiditet ved og diagnostisering av ADHD • Medikamentell behandling av ADHD • Psykososiale behandlingstiltak ved ADHD • Retningslinjer for førerkort og for forskrivning av sen.tralstimulerende legemidler; orientering om ADHD Norge samt regionale fagmiljøer for ADHD, Tourettes 1 syndrom og narkolepsi i Helse Sør-Østr Piloteringsfasen var av logistiske årsaker lagt til fylkene i Helse Sør-Øst med unntak av Østfold som på daværende tidspunkt var i ferd med å ferdigstille en behandlingslinje for barn og unge med ADHD. Fra oktober 2007 til februar 2008 ble det avholdt i alt fem kurs; henholdsvis ett for fyl.kene Hedmark og Oppland, ett for fylkene Buskerud, Vestfold og Telemark og ett for fylkene Aust-og Vest.Agder hvor også leger fra Telemark fikk anledning til å delta, samt -grunnet stor pågang -to kurs for fylkene Oslo og Akershus. I forkant av kursene ble det etablert et samarbeid med fylkeslegene og Legeforeningens lokale re.presentanter. Oversikten over fastlegekontorer ble frem- I Etter avslutning av piloteringsfasen har Helsedirektoratet hatt som mål å tilby kurser til fastleger i hele landet. Dagens programinnhold omfatter utredning, diagnostisering og medikamentell behandling saml bidrag fra fastleger om erfarin. ger med oppfølging av pasienter med ADHD. Psykososiale behandlingstiltak og orienteringsdelene er uendret fra opprinnelig program. skaffet via NAV mens kommunelegeoversikten ble for.midlet via fylkeslegene. Det ble utarbeidet et spørreskjema som deltakerne ano.nymt returnerte før de forlot kurset. Skjemaet inneholdt spørsmål om antall pasienter med ADHD som mottar be.handling med legemidler; hvilke andre tiltak pasienter med ADHD mottar; legens vurdering av egen kompetanse hva angår åta imot henvisninger; og om samarbeidet med spesialisthelsetjenesten i slike saker. Et oppfølgingsspørre.skjema ble sendt ut seks måneder senere. For å kvalitets.sikre besvarelsen fra spørreskjemaet ble det fra Reseptre.gisteret innhentet data om forskrivning av legemidler mot ADHD for de ni fylkene i 2007. Fastleger ble definert som «spesialister i allmennmedisin og ingen annen spesialitet» og «leger uten angitt spesialitet» -i alt 1309 leger. Resultater Ifølge oversikten fra NAV var det ved gjennomføringstids.punktet for kursene registrert 1928 fastleger i de aktuelle fylkene. TABELL 1 gir en oversikt over antall påmeldte, antall kursdeltakere, kjønnsfordeling og antall besvarte skjema. TABELL I VARIABLER N PROSENT RANGE Påmeldt 357 18,5 15,2-20,8 Kursdeltakere 282 79, 1 75,5-83,0 Kjønnsfordeling (kvinner) 103 36,5 24,4-42,9 Besvarte skjema under kurset 209 74, 1 64,4-77,5 Nesten alle legene besvarte skjemaet. 94,3 prosent angav at de hadde pasienter med ADHD som ble behandlet med legemidler mot ADHD. Majoriteten av legene hadde både barn, unge og voksne med ADHD i behandling. Dersom vi ser begge aldersgruppene under ett, hadde legene et gjen.nomsnitt på 6,2 pasienter. Leger som hadde flere enn tre pasienter angav å ha mer tiltro til egen kompetanse enn dem som hadde få eller ingen pasienter. Tillit til egen kom.petanse så ut til å øke noe med antall pasienter utover dette. Ifølge Reseptregisterets oversikt fra 2007 fikk r r 336 perso.ner legemidler mot ADHD i de aktuelle fylkene (6350 under 19 år eller yngre og 4986 eldre enn 19 år). Denne oversikten viser at fastlegene i gjennomsnitt behandlet 2,8 pasienter (Sd=3,46). Dette er betydelig lavere enn g1en.nomsnittet for fastlegene som deltok på våre kurs. Individuell plan ble brukt i ca. sju prosent av sakene. Re.spondentene oppga at de i 73 prosent samarbeidet med spe.sialisthelsetjenesten om sine pasienter. 77 prosent mente at spesialisthelsetjenesten hadde mye kompetanse om diag- UTPOSTEN NR .6 • 20 10 ADHD er en hyppig psykisk lidelse. Tidlig utredning og behandling av tilstanden er en sterk prediktor for deltakelse i arbeidslivet. "'us,wJONSfom, 11oc,.><,NG nostisering og behandling av ADHD. 52 prosent vurderte sin egen kompetanse som god. Ved oppfølgingen seks måneder senere svarte 61,3 prosent (uten purring). Hovedresultatene er gjengitt i TABELL 2. TABELL 2 VARIABLER N 0/o RANGE 0/o Besvarte skjema 173 61,3 55,0-75,6 Angir å ha bedre kompetanse på diagnostisering og viderehenvisning 126 72,8 65,4-76,8 Synes det er enklere å ta imot pasienter med ADHD 105 60,7 52,9-68,2 Behandler flere pasienter under 18 år med legemidler mot ADHD 39 22,S 17,4-34,6 Behandler flere pasienter 78 år og eldre med legemidler mot ADHD 49 28,3 22,7-50,0 Har flere pasienter i samarbeid med spesialisthelsetjenesten 41 23,7 34,6-14,7 Rapporterer om at flere pasienter har individuell plan 17 9,8 6,8-14,7 Fortolkning og diskusjon Grunnet anonymitet er det ikke mulig å knytte svar fra opp.følgingsundersøkelsen til svarskjema levert under kurset. Resultatene må derfor sees i lys av dette. Under utarbeidelse av kursprogrammet var målet å avholde fire fulltegnede kurs med 60 deltakere per kurs. Grunnet den store pågangen arrangerte vi fem kurs, dog med et frafall på 21 prosent. Kompetanse på en medisinsk tilstand vil til en viss grad øke som følge av legens erfaring. Å lære noe nytt eller å forbe.dre praksis er ifølge Treweek et al de viktigste motivene for norske fastleger til å delta i faglige aktiviteter (9). Kursdel. takerne hadde i gjennomsnitt omtrent dobbelt så mange pasienter i behandling med ADHD-legemidler som grup- pen vi definerte som fastleger i datamaterialet fra Reseptre. gisteret. Det kan derfor synes som at målet om informasjon og faglig oppdatering gjennom kurstilbudet i liten grad har nådd de fastlegene med liten eller ingen erfaring. Et lik.nende forhold synes før øvrig å ligge til grunn for resulta.tene fra ADHD-veilederevalueringen som SINTEF gjen.nomfører på oppdrag fra Helsedirektoratet. Vel 26 prosent av landets fastleger deltok i denne spørre.skjemaundersøkelsen. De som deltok hadde i gjennomsnitt 5,2 pasienter med ADHD i behandling. Det kan virke som om undersøkelsen i stor grad har rekruttert leger som er spesielt opptatt av tematikken. Det er interessant at om lag 30 prosent av fastlegene som deltok og som presumptivt må anses å være interessert og positiv innstilt, er negative til at veilederen bidrar til en mer forsvarlig diagnostisering og behandling av ADHD (10). Et formål med våre to spørreskjema var å få et inntrykk av hvordan fastlegene vurderte egen kompetanse med hensyn til diagnostikk og behandling av ADHD ved kurstids.punktet og seks måneder senere. Vi kan ikke konkludere UTPOSTEN NR . 6 • 2010 ADHD IMPLENTERI GSKURS m om hvor fornøyd de var med kurset, men en høy svarpro.sent både på baseline (74 prosent) og oppfølgingstidspunk.tet uten purring (61 prosent) gir en pekepinn. Til sammen.likning oppnådde man i en undersøkelse av fastlegenes deltakelse i legevakt etter to purrerunder en tilbakemel.ding på 78 prosent (11 ). I kartleggingen av fastlegenes vur.dering av kvaliteten ved distriktspsykiatriske sentre svarte 65 etter to til tre purrerunder (12). Resultatene fra våre spørreskjema viser at fastlegenes tiltro til egen kompetanse når det gjelder ADHD øker med pasi.enterfaringen, men vi må understreke at dette er en subjek.tiv vurdering og at det nødvendigvis ikke betyr at leger utelukkende blir dyktigere med klinisk erfaring. Dette er problematisert i en artikkel i Dagens Medisin, der Castell.heim & Lindenskov stiller spørsmålet: «Blir leger dyktigere med økt erfaring?» De påpeker at faglig dyktighet gjerne forringes med årene, og at det stadig er behov for tiltak ut.over klinisk praksis for å vedlikeholde fagkompetanse og dermed kvaliteten i det kliniske arbeidet (1r3). Gjennom besvarelsene fra oppfølgingsskjemaet får vi et inntrykk av kompetanseutviklingen. 73 prosent mente de hadde fått bedre kompetanse seks måneder etter kurset. 61 prosent svarte at det var enklere å ta imot pasienter med ADHD. Dette tyder på at målet om å tilføre informasjon om veilederen og om faglig oppdatering kan være oppfylt for leger som fra før er interessert i problemstillingen. Ny forskning viser at kurs-og kateterundervisning har liten effekt på legers praksis. Med kurstilbudet forsøkte vi å leg.ge til rette for det som ifølge den siste kunnskapsoppsum.meringen synes å være den mest hensiktsmessige måten å gjennomføre kompetanseoverføringstiltak på: «mixed in.teractive and didatic education (that) is more effectiv than either alone» (1r4). Alle som har behov for langvarige og koordinerte sosial-og helsetjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan (15). Få av kursdeltakerne rapporterte at dette var i bruk for pasienter som var i behandling for ADHD. Dette synes først og fremst å ha sammenheng med hva fastlegene er involvert i. I forbindelse med kartleggingen av fastlegenes tiltak for barn og unge med psykiske problemer fant SINTEF Helse at legene hyppigst var involvert i utred.ningstiltak som innhenting av anamnestiske opplysninger, somatisk utredning, innhenting av komparentopplysnin.ger og i mindre grad i samarbeidstiltak (I 6). Oppsummering En nærmere analyse av arbeidet med implementering av vei.leder IS-1244 Diagnostisering og behandling av ADHD for fastleger har vist at et slikt tiltak fremfor alt er interessant for dem som fra før av er opptatt av problemstillingen. Informa.sjon og oppdatering er viktig for denne gruppen. Samtidig har tilbudet ikke fanget interessen hos leger som har få eller ingen pasienter med problemstillingen. Mange årsaker kan tenkes som forklaring på dette, herunder lite informasjon om ADHD i utdanningsløpet og et altfor tradisjonelt valg av kompetanseoverføringstiltak etter grunnutdanningen. Referanser l. Sosial-og helsedirektoratet (2007). Veileder i diagnostikk og be.handling av AD/HD. JS-1244. 2. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statisti.cal manual of mental disorders: DSM-IV.4th ed. text revision. Washington DC. 3. Kessler RC, Adler LA, Barkley R et al (2006). The prevalence and correlates of adult ADHD in the United Statesr: results from the National Comorbidity Survey Replication. American Journal of Psychiatry, 163, 716-723. 4. Halmøy A, Fasmer OB, Gillberg C, Haavik J (2009). Occupatio.nal Outcome in Adult ADHD: lmpact ofSypmtom Profile, Co.morbid Psychaitric Problems, and Treatment. Journal of Attenti.on Disorders. E-pub ahead April 16, 2009 as doi:J0.1177/10870 54 708329777. 5.SfNTEF Helse (2004) Nasjonal kartlegging av tilbud om diag.nostisering og helhetlig behandling av barn og ungdom med hy.perkinetiske forstyrrelser/ADrHD. SfrNTEF A045012 RAP.PORT. 6. Langberg JM, Brinkman WB, Lichtenstein PK & Epstein JN (2009) lnterventions to promote evidence-based care of children with ADHD in primary-care settings. Expert Rev. Neurother. 9(4):477-487. 7. Culpepper L, Mattingly G (2008). A pratical guide to recognition and diagnosis of ADHD in adults in the perimary care setting. Postgrad Med, 120(3): 16-26. 8. Nylenna M, Aasland OG. Primary Care (2000) Physicans and their information-seeking behaviour. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 18:1, 9-13. 9. Treweek S, Flottorp S, Fretheim A et al (2005). Hva gjør fastleger for å holde seg faglig oppdatert? Tidsskrift 1orsk Lægeforening 125(3):304-6. 10. SINTEF Helse (2008) Evaluering av Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD og regelverk for legers rett til å rekvirere sentralstimulerende legemidler. Delrapport 3 -Legers erfaringer. SINTEF A8953 RAPPORT. 11.Sandvik H, Zakariassen, E, Hunskår S (2007). Fastlegenes delta.kelse i legevakt. Tidsskrift Norsk Lægeforening 127 (19):2513-6. 12. Bjertnæs ØA, Oltedal A, Garrat A et al (2006). Fastlegenes vurde.ring av kvaliteten ved distriktspsykiatriske sentre. Tidsskrift Norsk Lægeforening 126 (21)2787-91. 13. Castellheim A og Lindstov PHH (2009) Blir leger dyktigere med økt erfaring? Dagens Medisin I 0-09, 28. Mai 2009. 14. Forsetlund A, Bjørndal A, Rashidian A et al (2009). Continuing eduacation meetings and workshops: effects on professional pra.tice and health care outcome. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. 15. Helsedirektoratet (2008). Gjør det så enkelt som mulig. Tipshefte om lndividuell Plan. fS 1544 16.SINTEF Helse (2006). Fastlegenes tiltak for barn og unge med psykiske problemer. Rapport A 199. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: Michael.B.Lensing@oslo-universitetssykehus.no / egil.midtlyng@nasjkomp.no UT POSTEI'\ :--IR . 6 • 2010