Demens er mer enn kognitiv svikt.

Demens er mer enn kognitiv svikt. a er mer enn kognitiv svikt AV GEIR SELBÆK En novemberdag i r9or ble en 51 år gammel kvinne innlagt på et sykehus i Frankfurt. Hun ble mottatt av en 37 år gammel psykiater som i Aere år hadde forsket på hjernede.generative sykdommer. Kvinnen het Auguste Deter og psy.kiateren het Alois Alzheimer. Auguste Deter hadde sam.mensatte symptomer med desorientering, hukommelses.problemer, hallusinasjoner, vrangforestillinger, agitasjon og affektive symptomer. Alzheimer fulgte hennes sykdomsut.vikling, også etter at han i 1903 Ayttet fra Frankfurt til Munchen. Da hun døde i r906, fikk Alzheimer oversendt hjernen hennes til Munchen for å undersøke de nevropatolo.giske forandringene i hjernen. Han beskrev det vi i dag kjen.ner som hovedmerkene på Alzheimers sykdom; amyloide plakk, nevrofibrillære trådAoker og uttalt inAammasjon. Auguste Deter var den første pasienten som ble diagnostisert med Alzheimers sykdom. Geir Selbæk er alderspsykiater og er ansatt som forskningsleder ved Alderspsy· kiatrisk forskningssenter i Sykehuset Inn· landet og som prosjektleder ved Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. Hans doktorgradsarbeid bygger på en studie av forekomst og forløp av nevrapsykiatriske symptomer hos norske sykehjemspasienter. Ikke-kognitive symptomer Auguste Deters symptomer skiller seg ikke fra det vi ser hos personer med Alzheimers sykdom i dag. Selv om Alzheimers sykdom er den vanligste demensformen (60-70 prosent), ser vi lignende symptomer ved de Reste andre ty.per demens. Det har vært en tendens til å fokusere på de kognitive symptomene ved demens-nedsatt hukommelse, desorientering, nedsatt oppmerksomhet, afasi. Det viser seg imidlertid at de ikke-kognitive symptomene har større betydning for belastning på pårørende, bruk av psykofar.maka og tidspunkt for innleggelse i sykehjem (] ). Pårøren.de kan takle stadige spørsmål og gjentagelser eller vansker med å holde rede på tid og sted. Aggresjon, hallusinasjoner, vrangforestillinger eller motorisk uro er vanskeligere å for.holde seg til. Det samme mønsteret ser vi i sykehjem. Hovedbelastningen på personalet skyldes sjelden de kogni.tive symptomene. Når frykten dominerer, personalet split.tes og kravet om snarlig løsning målbæres, er det gjerne agitasjon eller psykose som er årsaken. Samlebetegnelser kan være misvisende De ikke-kognitive symptomene ved demens er blitt beskre.vet med forskjellige samlebetegnelser. Begrepet atferds.messige og psykologiske symptomer ved demens (APSD) er mye brukt. Nevropsykiatriske symptomer er et annet al.ternativ. «Utfordrende atferd» er blitt foreslått for å under.streke at symptomenes alvorlighetsgrad blir til i et samspill mellom pasientens sykdom og personalets opplevelse eller tolkning av symptomene. Det kan være uheldig å lene seg for mye på slike samlebetegnelser. Man kan feilaktig slutte at disse symptomene har felles årsak og skal behandles på UTPOSTEN NR . 3 • 2010 DEMENS ER MER ENN KOGNITIV SVIKT a samme måte. Ikke sjelden får vi henvendelse fra sykehjem der det blir bedt om behandlingsalternativer for «en sånn APSD-pasient». Symptommessig, årsaksmessig og be.handlingsmessig spriker symptomene som inngår i APSD.betegnelsen i forskjellige retninger; apati versus manglende hemninger eller motorisk uro, depresjon versus eufori. Selv om de samme forbehold gjelder denne samlebetegnelsen vil jeg i denne artikkelen bruke begrepet nevropsykiatriske symptomer. Nevropsykiatriske symptomer • Agitasjon deles inn i verbal/vokal aggressiv, verbal/vokal ikke-aggressiv, fysisk aggressiv og fysisk ikke-aggressiv. Det kan være repeterende bevegelser som vandring, flyt.ting på møbler, plukking eller banking i vegger eller dø.rer. Slag, spytting eller klyping er eksempler på aggressiv fysisk agitasjon. Agitasjonen er ofte til stede så lenge per.sonen med demens er våken. Roping i timevis kan opp.leves som en svær belastning, for pasienten selv, medpasi.enter og personalet. • Sosiale mestringsstrategier kan svekkes tidlig i demens.forløpet. Det kan gi seg uttrykk i upassende atferd, som vulgært eller sårende språk eller ukritiske seksuelle til.nærmelser. • Av psykotiske symptomer er vrangforestillinger mer van.lig enn hallusinasjoner. Typisk er vrangforestillingene avgrensede og ikke-bisarre. -Noen har stjålet vesken min. -Maten er forgiftet. -Ektefellen min bedrar meg. • Synshaliusinasjoner er mer vanlig enn hørselshallusinasjo.ner. • Depressive symptomer kan være atypiske, både ved at de er mer intermitterende enn vi ser hos personer uten demens og ved at symptomer som irritabilitet og tilbaketrekning er vanlig. • Angst ser vi gjerne i sammenheng med andre symptomer, som agitasjon, depresjon eller psykose. • Apati er utbredt, og blir mer vanlig ved progresjon av de.mens. Personer med apati får ofte lite oppmerksomhet si.den symptomet ikke oppleves som en like stor belastning som agitasjon eller psykose. Likevel er det apati, ved siden av depresjon, som har sterkest sammenheng med livskva.litet eller psykologisk velvære hos personer med demens. Grad av demens De aller fleste personer med demens har i løpet av syk.domsforløpet kortere eller lengre perioder med nevropsy.kiatriske symptomer som agitasjon, psykose eller depre.sjon. Både agitasjon og psykose ser ut til å bli mer vanlig ved progresjon av demens, men det hender at demenssyk.dommen debuterer med psykotiske symptomer. Ved første Nevropsykiotriske symptomer (Nevropsykiatrisk evalueringsguide) -NPI ( 4) • Vrangforestillinger • Hallusinasjoner • Agitasjon/aggresjon • Depresjon/ dysfori • Angst • Oppstemthet/eufori • Apati/likegyldighet • Manglende hemning • Irritabilitet/labilitet • Avvikende motorisk atferd • Søvnforstyrrelser/nattlig atferd • Appetitt· /spiseforstyrrelser gangs psykose hos en eldre person må demens alltid vurde.res. Tidligere antok vi at depresjon var mest vanlig i tidlig fase, men senere studier har vist at depresjon er like utbredt ved alvorlig demens. Diagnostisering av depresjon bygger tradisjonelt på at pasienten beskriver sine subjektive opp.levelser av symptomene. Det kan være vanskelig å gjen.kjenne tradisjonelle depressive symptomer hos personer med dårlig hukommelse eller språkforstyrrelser. Type demens I noen grad kan nevropsykiatriske symptomer være til hjelp i diagnostisering av type demens. Ved Lewy-legeme demens, en demenstype som er nært knyttet til Parkinson sykdom, er tydelige og velformede synshallusinasjoner et av hovedkriteriene. Ved frontotemporal demens (panne.lappsdemens) ser vi typisk omfattende atferdsendringer, gjerne uten hukommelsessvikt og desorientering i tidlig fase. Flere undersøkelser tyder på at depresjon og angst er mer vanlig ved vaskulær demens enn ved Alzheimers syk.dom. Nevropsykiatriske symptomer ved Alzheimers syk.dom er mindre karakteristiske. Generelt er det slik at det blir vanskeligere å skille mellom de enkelte demenstypene etter hvert som demenssykdommen progredierer. Forekomst og forløp i sykehjem En rekke studier viser at nevropsykiatriske symptomer er sær.lig vanlig i sykehjem. Det kan være flere årsaker til det. Langt.kommen demens øker i seg selv risikoen for slike symptomer. I tillegg er det grunn til å tro at nevropsykiatriske symptomer er en viktig årsak til behov for sykehjemsinnleggelser. Det er blitt hevdet at dårlig tilpassete sykehjemsavdelinger kan øke risikoen for apati, depresjon eller agitasjon. En ny norsk studie med et representativt utvalg av 1163 sykehjemspasienter viste at vel 80 prosent hadde demens. Av disse hadde 72 prosent et eller flere klinisk betydnings.fulle nevropsykiatriske symptomer. Psykose var til stede UTPOSTEN NR . 3 • 2010 DEMENS ER MER ENN KOG ITIV SVIKT il hos 29 prosent, depresjon hos 22 prosent og aggressiv agita.sjon hos 27 prosent (2). Internasjonale studier bekrefter disse høye forekomsttallene. Longitudinelle undersøkelser viser at symptomene er intermitterende. Omkring halv.parten av pasientene opplever at symptomene forsvinner i løpet av ett år. Til gjengjeld er det vanlig at nye og andre typer symptomer oppstår. Siden forløpet er uforutsigbart, er det vanskelig å planlegge behandling over tid. Behandling krever kartlegging Behandling av nevropsykiatriske symptomer krever i før.ste omgang en nøye kartlegging av mulige årsaker. Dette er komplisert. Både biologiske, sosiale og psykologiske fakto.rer spiller inn, og årsaken som utløser et symptom kan være en annen enn den som vedlikeholder symptomet. Noen ganger ser vi at psykose eller agitasjon kan utløses av at per.sonen befinner seg på et for lavt omsorgsnivå. Ved progre.sjon av demens kan hjemmesituasjonen, i sær for de som bor alene, bli for kaotisk, og mer strukturerte omgivelser i en institusjon kan være nok til at symptomene avtar. Mot.satt ser vi at Rytting til sykehjem noen ganger kan føre til økt depresjon eller agitasjon. Det finnes Rere eksempler på at dårlig tilpassede fysiske om.givelser forverrer nevropsykiatriske symptomer. Vandring kan være et lite belastende symptom, men når korridorene er smale og ender blindt eller det er dårlig tilgang på tilpassede utearealer, kan vandring føre til økende fysisk og verbal agi.tasjon. Dårlige lysforhold og forvirrende omgivelser har sammenheng med økt agitasjon. Velmente utsmykninger er ikke alltid tilpasset personen med demens sin reduserte evne til åta inn, bearbeide og tolke sanseinntrykk. Hjerneskaden, som er en uunngåelig del av demenssyk. dommen, øker i seg selv risikoen for nevropsykiatriske symptomer. Lokaliserte endringer i hjernen kan knyttes til psykose, depresjon og agitasjon. Sårbarheten for belastnin. ger øker betydelig. Bagatellmessige sykdommer, som en blærekatarr, obstipasjon eller forkjølelse, kan utløse deliri. øse tilstander. Det samme gjelder medikamentbruk. Medi. siner som tidligere ble greit tolerert, kan ved progresjon av demens gi svær konfusjon. Siden et delirium er reversibelt, bør alle behandlingsforsøk starte med en vurdering av mu. lig delirium. Demens utelukker ikke delirium. Tvert i mot er demens eller kognitiv svikt en av de viktigste risikofak. torene for delirium. En ikke-erkjent smertetilstand kan skjule seg bak agita. sjon, angst eller depressive symptomer. Personer med de- mens kan ha vansker med å beskrive og lokalisere smerter. Personale eller pårørende bør gjøres oppmerksom på alter.native uttrykk for smerte. I noen tilfeller kan det være ak.tuelt å forsøke smertestillende behandling ved agitasjon, når andre årsaker ikke lar seg identifisere. Det er da viktig å være oppmerksom på at smertestillende medikamenter, særlig opiater, i seg selv kan utløse nevropsykiatriske symp.tomer, som psykose, agitasjon og apati. Ikke-medikamentell behandling En lang rekke miljømessige eller psykologiske intervensjo.ner er blitt forsøkt i behandlingen av nevropsykiatriske symptomer. Psykoedukative tiltak rettet mot pårørende eller personale har i Rere studier vist effekt. Det ser ut til at tiltaket må gjentas hvis effekten skal vedvare. Forskjellige typer san.sestimulering, som aromaterapi og musikkterapi, har i noen studier vist effekt. I det siste har innføring av såkalt person.sentrert omsorg vist lovende resultater. To observasjonsba.serte metoder for å bedre interaksjonen mellom pasient og personale er under utprøving i Rere sykehjem. Dementia Care Mapping er en strukturert kartlegging av pasientenes trivsel og atferd samt tilfeller av god og dårlig omsorgsprak.sis. Kartleggingen følges av tilbakemelding til personalet. Marte Meo baseres på videoopptak av samhandling mellom personale og pasient. Videoopptakene er deretter materiale for veiledning og reReksjon. Det er store metodiske utfordringer ved å gjøre studier av ikke-medikamentelle behandlingsintervensjoner. Både blinding og randomisering er komplisert. Evidensen for ef.fekten av slike tiltak er totalt sett begrenset. Likevel anbe.faler alle behandlingsveiledninger at ikke-medikamentelle tiltak skal forsøkes først, med et visst forbehold for de al.vorligste agitasjonstilstandene. Medikamentell behandling Medikamentell behandling av nevropsykiatriske sympto.mer er utbredt til tross for usikker effekt. Blant hjemmebo.ende er det for enkelte typer antipsykotika fem til ti ganger høyere a11Jel av brukere i gruppen over 80 år sammenlig.net med gruppen 50-60 år. I og med at andre psykotiske tilstander ikke blir mer vanlig med økende alder, er det sannsynlig at medikamentene foreskrives for behandling av psykose eller agitasjon hos personer med demens. En norsk studie i sykehjem viste at 75 prosent av pasienter med demens brukte psykofarmaka fast, 26 prosent brukte antipsykotika, 39 prosent brukte antidepressiva. Risikoen for bivirkninger øker ved lengre tids bruk. Til tross for dette brukte 89 prosent av de som sto på psykofarmaka ved første gangs undersøkelse fremdeles slike medikamenter et år senere. I løpet av dette året var forløpet av psykose, agita- UTPOSTEN NR . 3 • 2010 DEMENS ER MER ENN KOGNITIV SVIKT m sjon eller depresjon det samme hos de som brukte hen.holdsvis antipsykorika eller antidepressiva som hos de som ikke brukte slike medikamenter (3). Nevropsykiatriske symptomer ved demens kan være dra.matiske. Pasienter, pårørende og personale i hjemmetje.neste eller sykehjem er lidende. Kravet om effektive tiltak er høylydt. Sterkt behov for å gi hjelp eller frykt for konse.kvenser av agitasjon kan skape uoversiktlige forhold. I en presset situasjon ønsker man konkrete, forståelige tiltak som kan settes inn her og nå. Som lege disponerer man et av de meste konkrete og raske tiltakene, medikamentell behandling. Tallene over tyder på at leger for fort griper til denne muligheten, og at håpet om en løsning overskygger det man vet om effekt og bivirkninger. Hvis man bestemmer seg for å bruke psykofarmaka, er det avgjørende å definere klare målsymptomer. Tydelige de.pressive symptomer, psykotiske symptomer og alvorlige agitasjonstilstander er trolig det som har sterkest indika.sjon. Noen pasienter har åpenbart nytte av slik behandling. Utfordringen er å finne ut hvilke det gjelder. Det betyr at tett oppfølging er nødvendig. Hvis det ikke er åpenbar ef.fekt, som veier opp for risiko for bivirkninger, skal medi.kamentene seponeres raskt. Tallene fra sykehjem, som er referert over, tyder på at dette ikke blir gjort. Ofte er det riktig å avvente medikamentell behandling. Kanskje vil seponering av medikamenter gi vel så god ef.fekt som introduksjon av nye. Andre tiltak må få tid til å virke. Personale eller pårørende må informeres godt og motiveres til å tolerere symptomene. I et behandlingsmiljø, enten det er i sykehjem eller i hjem.metjeneste, er det viktig at noen har ekstra kunnskap om og eiendomsfølelse til de ikke-medikamentelle tiltakene. Flere komponenter, flere aktører Et behandlingsopplegg har størst sjanse for effekt hvis man inkluderer flere komponenter. Psykofarmaka kan være en av disse komponentene. Tiltakene må i større grad enn ved mange andre sykdommer tilpasses den enkelte personen. Det er en utbredt misforståelse at demenssykdom gjør mennesker mer lik hverandre. Den økte sårbarheten hjer.neskaden gir, medfører at det motsatte er tilfelle. To perso.ner med like symptombilder kan kreve helt forskjellige tiltak. Kjennskap til en persons bakgrunnshistorie er viktig for å gi en god tilpasning av tiltakene. Behandling av nev.ropsykiatriske symptomer ved demens er en tverrfaglig utfordring. Leger bør være premissleverandører og bidra til styring av den tverrfaglige prosessen, ikke la seg redu.sere til passive utskrivere av medikamenter. Referanser I. Banerjee S, Murray J, Foley B, Atkins L, Schneider J, Mann A. Predictors of institutionalisation in people with dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003 Sep; 74(9):131 5-6. 2. Selbaek G, Kirkevold 0, Engedal K. The prevalence of psy.chiatric symptoms and behavioural disturbances and the use of psychotropic drugs in Norwegian nursing homes. Int J Geriatr Psychiatry 2007 Sep;22(9):843-9. 3. Selbaek G, Kirkevold 0, Engedal K. The course of psychiatric and behavioral symptoms and the use of psychotropic medica.tion in patients with dementia in Norwegian nursing homes .a 12-month follow-up study. Am J Geriatr Psychiatry 2008 Jul; 16(7):528-36. 4. Cummings JL. The Neuropsychiatric Inventory: assessing psy.chopathology in dementia patients. Neurology 1997 May;48 (5 Suppl 6):10-16. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: geir.selbaek@aldringoghelse.no C Centyl LEO c Centyl med kaliumklorid LEO c Centyl mite med kaliumklorid LEO Diuretikum. ATC-nr.: C03C A0l og C03C B01 T TABLETTER 5 mg: Centyl: Hver tablett inneh.: BendroAumetiazid 5 mg, laktose, hjelpestoffer. Med delestrek. C03A AO 1. T TABLETTER, drasjerte: Centyl med kaliumklo,-id: Hver tablett inneh.: BendroAumetiazid 2,5 mg, kaliumklorid 573 mg (tilsv. 7,7 mmol kalium), hjelpestoffer. FargestoffJernoksid (E 172), kinolingulr (E 104), patentblått (E 131), : titandioksid (E 171). Sukkerdrasjert. C03A BOI. T TABLETTER, drasjerte: Centyl mite med kaliumklorid: Hver tablett inneh.: BendroAumetiazid 1,25 mg, kaliumklorid 573 mg (rilsv. 7,7 mmol kalium), hjelpestoffer. Fargestoff: Kinolingult (E 104), jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Sukkecdrnsjm. C03A BOI. Indikasjoner: Ødemer. Hypertensjon. Diabetes insipidus. Profylaktisk behandling av pasienter med idiopatiske residiverende kalsiumholdige nyre-/urcterstcner. Dosering: Det er av betydning at doseringen individualiseres og tilpasses pasientens kliniske situasjon. Ødemer: 2,5-5 mg daglig. Dosen kan gis kontinuerlig eller intermitterende f.eks. i 3-5 av ukens dager. Hypertensjon: Centyl: 2,5-5 mg daglig. Centyl med kaliumklorid: Tablettene skal svelges hele. 1,25-2,5mg 1-2 gangerdaglig. Lavest mulig vedlikeholdsdose bør etterstrebes. Kan brukes alene eller i kombinasjon med andre antihypertensiva. Dosen av disse må da reduseres. Dosen bør fortrinnsvis tas om morgenen. Profylaktisk ved residiverende nyre-lureterstener: 2,5 mg 2 ganger daglig. Koncraindikasjoner: Nedsatt lever-eller nyrefunksjon, med mindre hyppige elckrrolyttkontroller gjennomfores. Manifest urinsyregikt. Anuri, hyponarremi, hyperkal..emi, behandlingsrefraktær hypokalemi, Addisons sykdom. Overømfintlighet for bendroAumetiazid. Hypertensjon under graviditet. Forsiktighetsregler: Overdosering kan føre til elektrolynforstyrrelser. Særlig oppmerksomhet overfor hypokalemi hos eldre pas.ienter med hjerte-og leversvikt. Serumkalium bør kontrolleres jevnlig. Ved urinveisobstruksjon kan symptomene forverres ved bruk av diuretika. Pasienter som far adekvat diuretikabehandling bør ikke stå på streng saltfattig kost. Nedsatt karbohydrattoleranse kan kreve dosejustering av antidiabetika. Latent diabetes mellirns kan manifesteres under administrering av tiazider. Eksacerbasjon eller aktivering av systemisk lupus eryrhemarosus er blitt rapportert. Pasienter bør informeres om at preparatene kan gi svimmelhet og hodepine, særlig i starren av behandlingen, som gjør at reaksjonsevnen kan nedsettes. Centyl: Oppmerksomhet hos pasienter med kaliumfattig kost. Pasienter med sjeldne arvelige problemer med galaktoseinroleranse, en spesiell form for hereditær laktasemangel (Lapp lactase deficiency) eller glukose-/galakcosemalabsorpsjon bør ikke ta dette legemidlet pga. innhold av lakrose. Centyl medkaliumklorid: Særligoppmerksomhet overfor hyperkalemi hos pasienter med nyresvikt. Kaliumtilsetningen gir ikke alltid betryggende profylakse mot kaliumtap, og ved kaliummangel vil kaliumtilsetningen være utilstrekkelig. Pasienter med sjeldne arvelige problemer med fruktoseimoleranse, glukose-/galakrosemalabsorpsjon eller sukrase-isomalrasemangel bør ikke ta derte legemidlet pga. innhold av sakkarose. Interaksjoner: Potensering av den antihypertensive effekten ved kombinasjoner med andre hypertonimidler. Samtidig bruk av digiralisglykosider kan gi hypokalemi og forsterke digiraliseffektcn. Serumkalium bør kontrolleres regelmessig. Samtidig bruk av litium kan øke litium konsentrasjonen i plasma. Serumlitium må kontrolleres regelmessig. Samtidig bruk av sotalol kan utløse arytmi. Samtidig bruk av koiestyramin eller kolestipol reduserer absorpsjonen av bendroAumetiazid. Midlene bør ras med Acre cimers mellomrom. Samtidig bruk av NSAJD kan motvirke den antihypertensive effekten av tiazider. Centyl med kaliumklorid: Må ikke gis sammen med kaliumsparende diurerika. (I: C03A low-ceiling diuretika, tiazider). Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Skal ikke brukes ved preeklampsi. Farmakadynamiske effekter som elektrolynforstyrrelser, redusert plasmavolum og neonatal trombocyropeni kan være skadelig for fosteret. Behandling av gravide må bare skje på streng indikasjon. Overgang i morsmelk: Går over i morsmelk og kan hemme laktasjonen. Det er sannsynlig at barn som ammes kan påvirkes ved terapeutiske doser. Preparatet skal derfor ikke brukes ved amming. Bivirkninger: Hyppige(> l/100): Gastrointestinale: Kvalme, oppkast, diare, obstipasjon. Metabolske: Hypokalemi, hyponatremi, forhøyede serumurinsyreverdier, påvirkning av karbohydratroleransen. Sirkulatoriske: Posrural hypotensjon. Øvrige: Svimmelhet, hodepine, tretthet, slapphet. Mindre hyppige: Hud: Ucslert, kløe, fotosensibilisering. Metabolske: Hypomagnesemi, hypokloremi, hypokloremisk alkalose. Muskel-skjelensystemer: Myalgi, muskelkramper. Øvrige: Hyperkalsemi, impotens. Sjeldnee( 1 /1000): Blod: Trombocyropeni, gEr.o yrci5e., jlot1.1F.rasir{ l:Jud: Jask.lirrq. J.,Jryg1Q1itale: Påvirket nyrefunksjon. Øvrige: Allergiske reaksjoner. Cemyl med kaliumklorid: Ved langsom tarmpassasje og ved vanskeliggjort øsofaguspassasje kan , kaliumklorid i «sustamed release>)-form 1 .flfc.elre1olrt:)le"r forårsake lok.ile ulcerasjoner. Andre opplysninger: BendroAumetiazid kan gi utslag på prøver ved dopingkontroll. Pakninger og priser: Cenryl: 100 stk. kr 103,70. Centyl med kaliumklorid: 100 stk. kr 175,80. Centyl mite med kaliumklorid: 100 stk. kr 106,30. T: 6f), 126)2, 27a)2. Sist endret: 13.1e0.2008. Refusjonsberettiget bruk: Ødemer. Hypenensjon. Diabetes insipidus. Profylaktisk behandling av pasicnrer med idiopatiske, residiverende, kalsiumholdige nyre-/ureterstener. Refusjonskode: ICPC, 097 Leversykdom IKA, K07 Hovne ankler/ødem, K77 Hjertesvikt, K82 Pulmonal hjertesykdom,-K86 Hypertensjon ukomplisert, K87 Hyperrensjon med komplikasjoner, T99 Diabetes insipidus, U95 Sten i urinveier, U99 Rena! diabetes insipidus, U99 Nyresvikt kronisk, ICD, E23.2 Diabetes insipidus, 110 Essensiell (primær) hyperrensjon, 111 Hypertensiv hjertesykdom, I 12 Hypertensiv nyresykdom, I 13 Hyperrensiv hjerte-og nyresykdom, I 15 Sekundær hyperrensjon, 127 Andre pulmonale hjertesykdommer, 150 Hjertesvikt, K70 Alkoholisk leversykdom, K72 Leversvikt, ikke klassifisert annet sted, K74 Fibrose og cirrhose i lever, NIS Kronisk nyresvikt, N20 Sten i nyre og urinleder, N21 Sten i nedre urinveier, N25 Forstyrrelser som skyldes svekket mbulær funksjon i nyre, R60 Ødem, ikke klassifisertanner sted