Lærerike kasuistikker: Utslett med rask forverring.

Lærerike kasuistikker: Utslett med rask forverring. il I denne spalten trykkes kasuistikker som har gjort spesielt inntrykk og som bidragsyterne har opplevd som spesielt lærerike. Har vi selv lært noe i slike situasjoner, vil det som oftest også være Lærerike av interesse for andre. Og vi vil gjerne ha en kommentar om hvilke tanker du har gjort deg rundt denne opplevelsen. Bidrag sendes Ann-Kristin Stokke (red.) annkristin_stokke@hotmail.com. kasu1Stzkker Kast dere frampå, folkens1 Utslett med rask forverring En tidligere frisk 15 måneder gammel gutt hadde vært pla- get av et kløende utslett under venstre aksille i et par-tre dager da han kom til konsultasjon med sin mor. Familien hans er fra Vest-Afrika, pasienten selv er født i Norge. Med kløe som utgangspunkt dannet det seg først en liten gruppe med papler som ble til et tørt sår på størrelse med en ro-kroning. Frem til konsultasjonen kom det i tillegg en håndfull krustebelagte sår, ca. tre mm i diameter, alle ven.tralt på overkroppen. Jeg la merke til at ungen hadde noe tørr hud og spor etter tidligere eksemutbrudd, men ikke tegn til akutte symptomer. Gutten var afebril, i utmerket allmenntilstand og klinisk undersøkelse ellers ga kun normale funn. Jeg var usikker på årsaken til utslettet, og valgte å se det an fordi klinikken virket fredelig. Siden kløe spesielt om natten var hovedsymptomet anbefalte jeg å dekke sårene til med vaselinnett og kompresser, bruk av hensiktsmessige klær og dexchlorpheniramin (Phenamin) mikstur til nat.ten ved behov. Dessuten avtalte jeg en rask kontroll ved forverring. To dager senere hadde gutten fått flere og betydelig større sår som var overraskende tørre da jeg fjernet bandasjen (se bilde I, seks dager etter symptomdebut). lmpetigo contagiosa er en overfladisk hudinfeksjon forårsaket av gruppe A streptokokker og/eller gule stafylokokker. Hud. erosjoner, små vesikler og honninggule skorper bestemmer det kliniske bilde. lmpetigo bullosa er nesten alltid forårsaket av gule stafylokokker som danner toksinet epidermolysin som fører til bulladannelse. Denne formen har vært økende de siste årene, og står nå for ca. 300/o av impetigotilfellene. Ifølge anbefalingene fra Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) bør infeksjonens utbredelse bestemme terapivalget: I I ti UTPOSTEN-NR. I • 2010 Etter konferering med hudlege og prøvetaking på Stuarts medium startet gutten med penicillin selv om tentativ di. agnose var impetigo contagiosa, muligens impetigo bullosa. Anbefalt makrolidantibiotikum var vi nemlig tomme for på kontoret, og det var nyttårsaften kl 12 ... Enda to dager senere ble det tydelig at dette valget ikke hadde hatt ønsket effekt. Sårene hadde ikke økt ytterligere i antall, men i størrelse (se bilde 2, åtte dager etter symptom.debut). Pasientens allmenntilstand var fortsatt helt upåvirket. Det klødde lite på overkroppen nå, men han begynte å klø desto mer på en arm og i begge knehaser som utrykk for et opp.blomstrende atopisk eksem. Penicillin ble byttet ut med erythromycin (Ery-max) miks.tur og supplert med kaliumpermanganat bad etter hud.legens anbefaling; en behandling familien også var kjent med fra hjemlandet. Resistensbestemmelsen kom noen dager senere og viste rik vekst av gule stafylokokker med resistens for penicillin og fucidin, følsomhet for erytromycin. Om bakteriestammen produserte det impetigo bullosa-typiske toksinet epider.molysin ble ikke undersøkt fordi jeg ikke hadde rekvirert dette særskilt. l. UTEN AFFEKSJON: Vask med klorhexidin og tildekking. 2. MODERAT AFFEKSJON: Som 1 og i tillegg antiseptisk krem dibropropamindin (Brulidine) eller antibiotisk og antiseptisk salve med bacitracin og klorhexidin (Bacimycin). 3. UTBREDT AFFEKSJON OG IMPETIGO BULLOSA: Som 1 og 2. I tillegg systemisk behandling med penicillinasestabilt penicillin, (di)cloxacillin (Diclocil/Ekvacillin), eller et makrolid, erythromycin (Ery-max) eller clindamycin (Dalacin) i 7-10 dager. Velger man systemisk behandling bør dyrkningsprøve tas. Ved residi.verende infeksjoner kan undersøkelse på smittebærertilstand være aktuelt. KILDE: NORSK ELEKTRONISK LEGEHÅNOBOK (NEL) OG ANTIBIOTIKASENlEREI FOR PRIMÆRMEDISIN (ASP) BILDE I, DAG 6 BILDE 2, DAG 8 BILDE 3, DAG 21 De følgende kontrollene viste til min lettelse at infek.sjonen raskt ble stanset, og hu len så ut til å regenerere veldig bra (bilde 3, 21 dager etter symptomdebut). Det atopiske eksemet på ikke-infisert hud responderte meget godt på kortvarig behandling med steroidsalve (gruppe Tf). I etterkant virket det på meg som om hudens atopiske egenskaper bidro til sårenes størrelse. Av dette utslettet lærte jeg å være bedre forberedt på en forverring dersom jeg ikke velger primært anbefalt behandling. Florian Prael