Bokanmeldelse: Kjærkommen kunnskap om medisinsk formidling.

Bokanmeldelse;Kjærkommen kunnskap om medisinsk formidling. F usidin, resistens og antibiotikaretningslinjer LESERINNLEGG FRA LISE K. ANDRESEN, Leo ?harma Jeg viser til Sverre Rørtveits innlegg i Utposten nr 5, om resistensutvikling ved bruk av fusidin i lokalbehandlingen av impetigo. Rørtveit redegjør for de studier og artikler som er lagt til grunn for at myndighetene fortsatt fraråder bruk av fusidin ved impetigo. Jeg finner hans dokumentasjon lite overbevisende og har følgende kommentarer: «Artikkelmengda om samanhengen mellom klinisk bruk og resistens mot fusidin, er oppsummert m.a. i ein artikkel av Howden og Grayson frå 2005» Og «I laboratoriet utviklar gule staf raskt fusidinresistens ved eksponering.» m Lokalt fusidin e.ler ik.j. i behandling av nnpetig SVAR TIL LISE ANDRESEN, LEO PHARMA AV SVERRF. RØRT\'E.rr aman hengarnellomre clusertfusidin· . \eg(menlk k1es.ikker)s staf for alle .,ud. resistens mo t gule salve-bruk og redusert di det vart gjeve nas1ao .al infeks1onar i ira ener 1-00/f s1.salvebruk(6) r,bnttsk msvensak u\r!td111gau1:::;::kl:1v1khng av fus1dmr ::S1s1:. undersøking har kaie hu d111feks1onar,og funne u nderbehand\,ng mo t lo anhae n 'som de1 memer kan vera gasta\lsusk s1 gmfikanlsamag e1n brmsk rappe>rl viser d k oa ka usal (7) Ein 11:..:.:: :, lokalt fus1dm o g :iuk a pre ::k s:imanhen g mdlo f hos pas1cntar med ato l ! s t.d1e ,1serasamae samanhe ngafor eksem{S,9),a11 \ens av re siste ns hos gue o ge 1nbra1 l1Skas n og prevakns av l k h fusdden ge nerelle ;{l.) bru ken av nraes1stens ho sguleStafusidi ndenstil å g1e nme rav gule stafhar te LPne ,•ncr al u likeaat den spesie lle klonen av gu .le stal .a ulike typar infeks1ao n.r, o gau dansvarkg for impetigao -11l. s er 10,· s1af so m sann synle gv '.aI Storbrita nniaa og Irland .gså er de ssefdla i rn.a. Norg.,S,e n.e , so m vert observert ' an svarlae g for fus1d1n res1ste n.: no ko argumae nt for 5. bruka er _knap\an da.De tt:rren,mae nahandlin g av irnpaeugo fusidin tilbe \de tme \\omwrnekanism.rfor re si.LP fokuse rer p. forh. in duksjon. Kvafor e m av de ss_e ·o e.nornslag i ulikae be handl1n gss_,.s1e nsutvikhn g:Sdeks1o n rnck_anismane.:;nal.a;, me n at resisten se n fak11Sk e r 1 ·,e v.dsaka tuasionar, utviklar seg. r karakterisert den ne mnde impe 11go.Forskaran e som ha 'd" 'stens ka n vera me d-for.klonen {\\), ine in er at fus, .1nraes1 ve d irnpae tigo o gden klarin g til n aturle g sele.;:.;u.:il atnwopp når det_ gjeld piskderma11tt..ctse. veraae itresultat.1vsekks)on .a v ato nimpe tigo,sikan ,;:p1dem1e 'b'otikauykket av fus1dm. ein leve dyktig klon under an ti I syrae . be h:indlin gsti\rådin g ve rt den fak.1 Lege middelv.rk et s1 a a.v fusidin i behandling av syste . Howden og Grayson hevder at klonale utbrudd forekom.mer også i land med lite eller ingen bruk av fusidin.1 Høy mutasjonsfrekvens i målproteinet oppstår også hos isolater som aldri er eksponert for fusidinsyre.1•2 Mutasjoner er der.imot ikke observert ved terapeutiske konsentrasjoner på 15 og 30 mg/L.3 I en referanse som artikkelen henviser til, står det: «However, evidence suggests that it does not occur at high frequency in clinical practice.» og «It is well-establis.hed doctrine that topical use of antibiotics isea potent selec.tor of antibiotic resistance. This is stated in reviews articles and editorials. However the evidence supporting this doc.trine is very limited.» 4 «Ei britisk undersøkning har undersøkt utvikling av fusidin.resistens under behandling mot lokale hudinfeksjonar, og funne ein statistisk signifikant samanheng, som dei meiner kan vera kausal.» Studien undersøkte sammenhengen mellom resistens og lokalbehandling med fusidin. Kontrollgruppen var pasien.ter der det ikke ble påvist bakterier i prøvene.5 En forutset. ning for en tilfredsstillende studie må JO være at kontroll-gruppen er sammenlignbar med gruppen som undersøkes. «Ein nederlandsk og ein britisk rapport viser samanheng mellom bruk av lokalt fusidin og auka prevalens hos gule staf hos pasientar med atopisk eksem. » Det ble ikke vist om denne forekomsten har sammen.heng med bakteriefloraen ved bestemte hudsykdom.mer eller om den skyldes seleksjonspresset. Resistens. utvikling i tilslutning til to ukers behandling ble ikke påvist.6 «og ein britisk studie viser same samanheng for den gene.relle bruken av lokalt fusidin og prevalens av fusidiresistens hos gule staf. » I studien var forekomsten av resistens gjennomsnittlig 2,8 prosent. Ved senteret med størst forbruk av fusidin var forekomsten 2,2 prosent. I diskusjonen hevdes at antallet resistente mutanter øker under behandling.7 tiske og p0tcns1e\\ae nytt fra mheva. Mo t de tt. stafylo kok kinf.ks1o na rnisk e .:.1 litae n grad blir bru kt ni innvende r LP al fus1dm I den aktuelle referansen står imidlertid: «Resistant kSonar.\ove rsiktsamk ke kn ,' ;e ) behandlingavasystema1ske1n mutants arose at a frequency of around 10-8 for selections with rifampicin, but were undetectable 2 0 0 SNR 5 • FAK51MILE FRA UTPOSTEN 5/2008 (frequency 10-11) for selections with fusidic acid.»3 UTPOSTEN NR .7 • 2008 li LESERBREV Rørtveit mener at 108 pasienter er for få til at jeg kan bruke tallene fra artikkelen om utbruddet i Austevoll i min argu.mentasjon. Hans egen påstand om at økt resistens skyldes topikalt bruk av fusidin, bygger på tre studier. To av disse omfatter henholdsvis 62 og 109 pasienter og baserer seg igjen på mindre studier; n= 17, 44, 55, osv. Den tredje omfat. 68 ter 64-114 isolater pr. år i en sju års periode.5,,e «Den omtalte impetigoklonen har vore stabilt følsom for lesse middela (betalaktamasestabile penicilliner) gjennom heile peri.oden.» Utbruddet i Austevoll viser at det kan være liten overens.stemmelse mellom mikrobenes følsomhet in vi tro og effekt av behandlingen. Av 12 som fikk betalaktamasestabilt peni.cillin, fikk fem behandlingsvikt eller residiv. JO Om erfaringene fra Austevoll sier Rørtveit: «Eg kan sjølvsagt ikkje gje upubliserte resultat her, men regis.treringa fram til som maren 2008 gjev ikkje grunnlag for å endra tilrådingane. Resultatet vil verta publiserte på eir seinare tids.punkt.» En konsekvens av å velge bort fusidin ved impetigo er økt forbruk av systemisk behandling. I Rørtveits artikkel fikk 76 av 108 systemisk behandling. JO Ved lokal antibiotikabehandling blir bare en liten del av hudens normalflora påvirket. Impetigo er ikke en kronisk lidelse, og den normale bakteriefloraen vil høyst sannsynlig raskt bli reetablert. Ved systemisk antibiotikabehandling blir derimot hele kroppens flora påvirket, noe som innebæ.rer vesentlig større risiko for seleksjon av antibiotika.resistente bakterier. Referanser 1. Howden BP, Grayson, ML. CID 2006;42:394-400 2.Dobie D, Grey J. Arch Dis Child 2004;89:74-77 3.O'Neill AJ, Cove JH, Chopra I. JAC 2001;47:647-50 4. Turnidge J, Collingnon P. lnr J Antimicrob Agents I 999; 12:35-44 5. Mason BW, Howard AJ, lnr J Antimicrob Agents 2004;23:300-3 6.Sule O et al. lnr J Antimicrob Agents 2007;30:78-82 7. Mason BW, Howard AJ, Magee JT. JAC 2003;51:1033-36 8.Peeters KA, Mascini EM, Sanders CJ. Correspondence lnr J Dermatol. 2004;43(3):235-6 9.Rørtveit S, Rørtveit G. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123:2557-60 Nasjonalt Diabetesforum med hovedtema Fra kunnskap til handling,, 23.-24. april 2009 arrangeres nasjonalt Diabetesforum i regi av Norges Diabetesforbund på Oslo Kongressenter -Folkets Hus. På konferansen vil det spesielt bli tatt fatt i de store utfordringene rundt oppsporing av om lag 120 000 personer med uoppdaget type 2-diabetes i Norge. I tillegg skal det settes fokus på utfor.dringene rundt samhandling mellom kommunehelsetjenesten, primærhelsetjenesten og spesialist.helsetjenesten. På programmet står også en presentasjon og gjennomgang av de nye nasjonale behandlingsretningslinjer for diabetes, utarbeidet av Helsedirektoratet. Målgruppen for konferansen er leger i allmennpraksis, indremedisinere, pediatere og annet helse.personell. Den norske legeforening har godkjent nasjonalt Diabetesforum for følgende spesialiteter: ALLMENNMEDISIN VIDEREUTDANNING: EMNEKURS: 17t i fagområde endokrinologi. ETTERUTDANNING: klinisk emnekurs: 17t i fagområde endokrinologi. BARNESYKDOMMER VIDEREUTDANNING: VALGFRIE KURS: 17t. ETTERUTDANNING: Valgfrie kurs, 17t. INDREMEDISIN VIDEREUTDANNING: VALGFRIE KURS: 17t. ETTERUTDANNING: Valgfrie kurs: 17t. Invitasjon med påmelding vil bli sendt ut til alle fastleger og legekontor i begynnelsen av januar. For mer informasjon kan du kontakte organisasjonskonsulent Liv Nordby på tlf 23 05 18 19 eller liv.nordby@diabetes.no UTPOSTEN NR.7 • 2008