Lærerike kasuistikker: En 73 år gammel mann med lett anstrengelsesdyspnoe.

Lærerike kasuistikker: En 73 år gammel mann med lett anstrengelsesdyspnoe. LÆREeRIKE KASUISTIKKER m I denne spalten trykkes kasuistikker som har gjort spesielt inntrykk og som bidragsyterne har opplevd som spesielt lærerike. Har vi selv lært noe i slike situasjoner, vil det som oftest også være av interesse for andre. Og vi vil gjerne ha en kommentar om hvilke tanker du har gjort deg rundt denne opplevelsen. Bidrag sendes Karin Frydenberg (red.) frydrein@online.no. Kast dere frampå, folkens En 7 3 år gammel mann med lett anstrengelsesdyspnoe Vi kjenner tilstanden godt. Vi har lært om den i studiet. Vi har møtt pasienter med den både i og utenfor sykehus. Og vi har bommet på diagnosen -igjen og igjen. Så også hos denne pasienten. Mann 73 år, tidligere stort sett frisk, bortsett fra osteomylitt i en arm etter et åpent armbrudd som tenåring, en operasjon for gal.lestein og en for prolaps i korsryggen mange år tilbake. To epi.leptiske anfall i godt voksen alder. An fallsfri etter oppstart med karbamazepin. Sannsynlig dyp venetrombose i venstre legg i 2001. Ingen behandling. Fra september 2006 økende ubehag baktil i høyre legg ved gange. Først i november 2006 søkte han lege. Over uker hadde han fått økende hevelse i leggen og kjent en stivhet i hele benet ved gange. I tillegg stusset han over at blodårene øverst på låret ble mer tydelige enn vanlig og at han ble noe tungpusten når han gikk litt raskt på flat mark -det til tross for at han mente han var veltrent. Ingen smerter i brystet. Pasienten ønsket å bli lagt inn, men legene han møtte på sykehuset fant ikke indikasjon for innleggelse. Men han insisterte. På den medisinske avdelingen fant man: Blodtrykk 145/80, puls 75, regelmessig. Normale funn over hjerte/elunger. Høyre legg fire cm tykkere enn venstre, -den samme differansen forelå også 15 og 20 cm ovenfor kneleddslin.jen. God puls distalt begge underekstremiteter. Hb 13,9e, SR 12, CRP 32, D-dimer 4,0. Normalt antall hvite og normal fordeling. Omfattende laboratorie-screening normal. JNR 1,1, protein S og C var henholdsvis 85 prosent og 100 pro. sent. Fibrinogen normal. Ultralyd viste dyp venetrombose til lysken høyre side, mens vena iliaca var åpen.Normale funn venstre side. Rtg. thorax normalt, spesielt normale hiluskar, ingen infiltrater og ingen pleuravæske. EKG normalt. Så det forelå altså en dyp venetrombose, ingen tvil om det. Men hva med pusten? Utførte analyser inklusive røntgen thorax og EKG var helt normale. Men oksygenmetningen ved innleggelsen var 93 prosent målt i fingertuppen, og der ble den liggende i dagene som fulgte. Pasienten var som sagt veltrent og hadde vanligvis en hvilepuls på 55-60/minutt. Nå var den steget til 70-75/minutt. Pasienten er en erfaren kollega, en professor emeritus i in.dremedisin(]). Han var klinisk overbevist om at han måtte ha fått lungeemboli og ba om en spiral-CT av lungene. Denne viste multiple bilaterale lungeembolier. Han fikk heparin (Fragmin) 18000 enheter (vektjustert). Fra tredje dag også standard warfarindose (5+ 3 +2 tabletter daglig de neste tre dagene). Men warfarindosen måtte grad.vis økes til syv til åtte tabletter pr. dag før INR økte til 2,7/3,0 etter henholdsvis fire og 11 dager på denne dosen. Vedlikholdsdosen ble satt til ukentlig åtte tabletter daglig i tre dager og syv tabletter daglig i fire dager. Ved utskrivningen etter fem dager var hvilepulsen 55-60. Hb var 15,6 gl I oo ml, CRP 7, SR 7 og øvrige laboratorieprøver normale. Oxygenmetning 98 prosent. Trombocytter hele tiden normale. Etter ca. tre dager forsvant hevelsen av høyre underekstre.mitet, venetegningene likeså, og pusten kjentes normal igjen. Den observerte warfarin-resistensen kan komme av samti.dig bruk av karbamazepin. Det er også kjent at dette medi.kamentet kan indusere trombosering (Felleskatalogen). UTePOSTEN NR.2 • 2008 LÆRERIKE KASUISTIKKER Et score-system for diagnosen DVT Når det foreligger mistanke om DVT, kan et validert score.system bidra til å styrke eller tvert om redusere mistanken om tilstanden. I score-systemet benyttes ja/nei-svar ( + 1 hhv. -1) på en rekke kliniske funn/risikofaktorer for DVT, slike som aktiv cancer, paralyse/parese i aktuell ekstremitet, gipsing av ekstremiteten, sengeleie i mer enn tre døgn, gjennomgått operasjoner, tidligere gjennomgått DVT, lokalisert smerte langs venestrengene, sideforskjell på leg.gen mer enn 3 cm og ensidig ødem. Et score på minst to an.føres som et funn som bør benyttes som «inngangsport» for videre diagnostiske undersøkelser. Dette er beskrevet i en artikkel i CMAJ fra 2006 (2). D-dimer Undersøkelse på forekomsten av fibrin-nedbrytningspro.dukter (D-dimer) benyttes for å utelukke DVT når mistan.ken er lav eller usikker, ikke som diagnostisk metode ved sterk mistanke. Ved lav mistanke, men med positiv D.dimer-test går man videre med diagnostikk. Behandlingsprinsipper De fleste tilfellene av DVT kan behandles poliklinisk. Unn.tak vil være DVT med komplikasjoner som lungeembli eller kjent økt blødningsrisiko. Det startes med kropps.vekt-justert dose lavmolekylært heparin (LMWH), som ifølge randomiserte studier bør foretrekkes framfor ufrak.sjonert heparin -unntatt når det foreligger nyresvikt (2). Etter tre dager med LMWH startes det med vitamin K.antagonist -i praksis warfarin -med ønsket terapeutisk INR-nivå på 2.0-3.0. Til gravide gis lavmolekylært heparin. Varigheten av antikoagulasjonsbehandlingen bør ta hensyn til om det dreier seg om a) første DVT oppstått i forbindelse med en forbigående økt risiko (traume, operasjon etc.) b) første DVT hos pasient med kjent cancer (der langtid.behandling med lavmolekylært heparin er aktuelt) il c) DVT hos person med en av en rekke trombofile defekter (2) d) DVT-residiv -kort eller lang tid etter foregående DVT e) Idiopatisk DVT, dvs. uten kjente risikofaktorer Avhengig av klinisk bakgrunn anbefales varierende varig.het og type av antikoagulasjonsbehandling, fra tre måneder for a), lavmolekylært heparin ved b) (og hos gravide) og seks måneder eller mer for de andre DVT-tilstandene. Til ettertanke Klinisk dyp venetrombose (DVT) er en risikofylt lidelse (2). «DVT i leggen» har allerede i tre av fire tilfeller progredi.ert til lårvenene. Og når disse er affisert, er sjansen for å få lungeemboli meget stor slik at tilstanden kan bli alvorlig. Et normalt røntgen thorax og et normalt EKG utelukker ikke forekomst av til og med multiple lungeembolier. De fleste av disse er asymptomatiske eller gir symptomer og funn som er meget lette å overse. Faktisk vil lungeemboli som gir symptomer vanligvis være forutgått av fire til fem tilfeller som ikke har gitt symptomer (2). (Denne pasienten hadde lett tachycardi, lett anstrengelsesdyspnoe og lett ned.satt oksygenmetning). Spiral-CT viste imidlertid en uttalt lunge-emboli-sykdom. Referanser I. Berg E. Rasjonaliteten kan svikte. Intervjuet: Jan Emil 2.Scarvelis D, W ells PS. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. CMAJ 2006 Oct 24; 175(9): 1087-92. Eli Berg og Jan E. Eriksen