Blodprøver i diagnostikk av reumatiske sykdommer.

Blodprøver i diagnostikk av revmatiske sykdommer. m BLODPRØVER i diagnostikk av reumatiske sykdommer AV HANS-JACOB HAGA Som reumatolog holdt jeg 4. mai et foredrag i Namsos Medisinske Forum om blodprøver ved diagnostikk av reu.matiske sykdommer. Dette foredraget har almenprakti.kere som målgruppe, og jeg er etterpå bedt om å lage et lite resyme for Utposten. Reumatiske sykdommer regnes som noe diffuse og vanske.lig både å diagnostisere og skille fra hverandre. Det finnes sjelden en enkel blodprøve som gir oss en sikker diagnose på reumatisk sykdom, og for de fleste av disse sykdommene finnes det kriterier som består av opptil ti punkter, hvorav vanligvis tre eller fire punkter skal være tilstede for å kunne stille diagnosen. Siden diagnostikken av reumatiske syk.dommer er diffus og vanskelig,1r det naturlig at reuma.tologene tar seg av denne oppgaven. Imidlertid vet vi at allmennpraktikere bruker en del immunologiske prøver i sin praksis, og min erfaring som reumatolog er at man leg.ger for stor vekt på resultatene av slike prøver når det gjel.der diagnostikk og henvisning til spesialist. Jeg vil derfor med et kritisk blikk gjennomgå de mest benyttede prøvene og informere om nytten av disse i almenpraksis. 1. Reumatoid faktor (RF, Waalers prøve) er et autoanti. stoff mot Fe-delen av IgG. Den mest benyttede RF er av IgM-type. RF finnes hos tre til fem prosent av normalbe.folkningen, og er mer vanlig i høy alder. RF kan påvises forbigående ved virusinfeksjoner, kroniske infeksjoner, etter strålebehandling, og dessuten er den ofte påvisbar ved reumatoid artritt, Systemisk lupus erytematosus, Sji:igrens syndrom, cryoglobulinemi og sklerodermi. Ved reumatoid artritt finner man ved sykdomsdebut at ca 30 prosent har positiv reumafaktor, men etterhvert blir flere po.sitive slik at man tilslutt har ca 80 prosent positivitet ved denne sykdommen. Positiv reumatoid faktor ved reumatoid artritt indikerer alvorlig sykdom med øket risiko for kompli.kasjoner. KONKLUSJON RF er en uspesifikk test som er uegnet til screening med tanke på reumatisk sykdom. Ved artritt (hovne og ømme ledd) derimot bør den taes fordi den har diagnostisk og prognostisk betydning for reumatoid artritt. Hans-Jacob Haga Professor i reumatologi ved universitetet i Tromsø 1992-94, Universitetet i Bergen 1996-2000, Universitetet i Oslo 2001-2003. Fra 2003 Overlege ved Sydvestjysk sygehus. President Nordisk reumatologisk selskap 1992-94, leder Norsk reumatologisk forening 1992-96. Tildelt RiT's kvalitetspris 1993, Legeforeningens kvalitetspris 1995. 2. ANA (antinukleært antistoff) er en gruppe autoantistoffer rettet mot antigener i cellekjernen. Positiv ANA ser man med økende hyppighet med økende alder, og hos gamle på sykehjem kan man påvise positiv ANA hos opptil 15 prosent. Positiv ANA ser man ved Systemisk lupus erytematosus (95 prosent av pasientene), Sklerodermi (97 prosent), Sji:igrens syndrom (80 prosent), MCTD (93 prosent), myositt (78 pro.sent), og reumatoid artritt (40 prosent). En rekke alminnelige medikamenter kan også indusere en positiv ANA (antirheu.matika, antibiotika, antiarrytmika etc. -se Felleskatalogen). Forbigående forhøyet ANA kan man også se ved infeksjoner og maligne sykdommer. Ved forhøyet ANA hos unge kvinner som bruker p-piller skal man vurdere utvikling av Systemisk lupus erytematosus. Når de fleste laboratorier påviser positiv ANA, går de videre for evt. å kunne påvise undergrupper av ANA.Undergrupper kan være anti-RNP (diagnostisk for MCTD), anti-SM (diag.nostisk for SLE), Anti-SSNSSB (finnes ved Sji:igrens syndrom og SLE), Anti-SCL 70 og anti-centromer antistoff (begge sees ved sklerodermi), anti-DNA (diagnostisk for SLE). KONKLUSJON ANA er ofte positiv hos eldre mennesker uten at det er assosiert med reumatisk sykdom. Positiv ANA hos helt unge kvinner er ofte assosiert med reumatisk sykdom, spesielt Systemisk lupus erytematosus. ANA er uspesifikk, og ved positiv ANA skal man se nærmere på medikamenter som kan indusere en positiv ANA. Selv om ANA altså er en uspesifikk test, vil positivt svar på undergrupper være av stor diagnostisk betydning. Positive undergrupper bør føre til henvisning til reumatolog for videre utred.ning. UTPOSTEN NR .6 • 2006 3. HLA B27 er vevstypen som finnes hos 95 prosent av pa.sienter med Bechterevs sykdom. Denne vevstypen finnes hos mer enn fem prosent av befolkningen, og er mest al.mindelig i Finnmark. Grovt regnet vil kun ti prosent av alle som har denne vevstypen utvikle Bechterevs sykdom. Den inngår derfor ikke i internasjonale kriterier for diagnostikk av Mb.Bechterev av samme grunn. KONKLUSJON Uegnet for screening av ryggsmerter med tanke på Mb. Bech.terev. Denne diagnosen stilles ved rtg ileosacralledd (evt. MR). 4. SR og CRP og Hgb Ved inflammatoriske reumatiske sykdommer påvises ofte samtidig høy SR og CRP. Ved SLE og Sji:igrens syndrom påvises ofte diskrepans ved at SR kan være høy, og CRP normal. Ved inflammatoriske reumatiske tilstander påvises ofte anemi i aktive faser, og ved behandlingen av sykdom.men stiger ofte Hgb. Med mindre det foreligger jernmangel har det ingen hensikt å gi jerntilskudd. En effektiv behand.ling av grunnsykdommen vil få Hgb til å stige. Generelt: Muskel-og leddplager er vanlig ved en rekke syk.dommer slik som hormonelle tilstander, forhøyet cholesterol, psoriasis, hemocromatose, hepatit, ulcerøs colit og Mb.Crohn. Vær spesielt oppmerksom på at muskel-leddplager kan komme lang tid før det er klinisk manifest thyroideasykdom. Hvilke prøver anbefales ved uspesifikke reumatiske tilstander uten artritt: Hgb, SR, CRP, leukocytter, trombocytter, thy.roideastatus, ANA, cholesterol og triglycerider, leverprøver. Ved artritt: Samme prøver pluss RF. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: HJH@Ribeamt.dk UTPOSTEN NR.6 • 2006 LVRiCA ncnwmn c Lyrica Pfizer Antiepileptikum. ATC-nr.: N03A X16 TKAPSLER, hards 25 mg, 75 mg, 150 mg, 225 mg og 300 mg: Hver kapsel inneh.: Pregabalin 25 mg, resp. 75 mg, 150 mg, 225 mg og 300 mg, laktosemonohydrat, hjelpestoffer. Fargestoff: Jernoksid (E172), titandioksid IE 171). Indikasjoner: Perifer nevropatisk smerte hos voksne. Tilleggsbehandling ved epilepsi hos voksne med par.tielle anfall med eller uten sekundær generalisering. Behandling av generalisert angstlidelse hos voksne. Dosering: Doseområdet er 150-600 mg daglig fordelt på 2 eller 3 doser. Tas med eller uten mat. Nevropatisk smerte: Startdose er 150 mg pr. dag. Basert på pasientens individuelle respons og tolerabilitet kan dosen økes til 300 mg pr. dag etter 3-7 dager. Etter ytterligere en uke kan dosen økes til en maksimaldose på 600 mg pr. dag. Epilepsi: Startdose er 150 mg pr. dag. Basert på pasientens individuelle respons og tolerabilitet kan dosen økes til 300 mg pr. dag etter en uke. Etter ytterligere en uke kan dosen økes til en maksimaldose på 600 mg pr. dag. Generalisert angstlidelse: 150-600 mg fordelt på 2 eller 3 doser. Startdose 150 mg daglig. Basert på pasientens individuelle respons og tolerabilitet kan dosen økes til 300 mg daglig etter en uke. Etter ytterligere en uke kan dosen økes til 450 mg daglig. Maksimaldosen på 600 mg daglig gis etter ytterligere en uke. Behovet for behandling bør revurderes jevnlig. Ved seponering anbefales gradvis nedtrapping over minst 1 uke uavhengig av indikasjon. Pasienter med nedsatt nyrefunksjon/hemodialysepasienter: Dosejustering er nødvendig. Dosereduksjon individualiseres i henhold til kreatininclearance (Gler), som angitt i tabellen. Kreatininclearance kan regnes ut ifra serumkreatinin !µmol/liter} etter følgende formel: Clcr{mVminutt)=l1,23 x (140-alder (år)) x kroppsvekt (kg):Vserumkreatinin (µmoVliter). For kvinnelige pasien.ter multipliseres denne brøken med 0,85. 1,,tUJI li .,, :, "·' ,, '" Startdose(mg/dag) Maksimaldose(mg/dag) !CLcr)(ml/min) 2eller3gangeredaglig 150 600 >60 2 eller3 ganger daglig 75 300 30- 60 25 50 le1ler2gangeredagtig 2:15e- 30 150 lgangedaglig 25 75 15 Supplerende doseeenerehemodialysee(mg) enkeltdose** 25 100 *Total daglig dose (mg/dag) skal deles opp som indikert for doseringsregimet for å 91 mg/dose. **Supplerende dose gis som enkeltdose. Barn og ungdom (12-17 år): Sikkerhet og effekt er ikke klarlagt. Bruk til barn og ungdom anbefales ikke. Kontraindikasjoner. Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler. Pasienter med sjeldne arvelige lidelser som galaktoseintoleranse, glukose-galaktose.malabsorpsjon eller med en spesiell form for hereditær laktasemangel (lappisk laktasemangel) bør ikke ta dette legemidlet Justering av hypoglykemisk behandling kan være nødvendig hos diabetespasienter som får vektøkning under pregabalinbehandling. Kan gi svimmelhet og søvnighet, noe som kan øke forekomsten av skade ved uhell !fall) hos eldre, og påvirke reaksjonsevnen. Pasienter bør utvise forsiktighet ved bl.a. bil.kjøring. Pregabalin som monoterapi ved partiell epilepsi ener oppnådd anfallskontroll er ikke tilstrekkelig dokumentert. Ved avslutning av kort-og langtidsbehandling er det observert seponeringssymptomer hos enkelte pasienter !insomni, hodepine, kvalme, diare, influensasyndrom, nervøsitet, depresjon, smerte, svet.ting, svimmelhet). Pasienten skal informeres om dette ved behandlingsstart. Interaksjoner. Additiv påvirkning av kognitive funksjoner og funksjoner på store bevegelser forårsaket av oksykodon, kan potensere effekten av etanol og lorazepam, men gir ingen effekt på respirasjonen. Det er ikke sett noen tarmakokinetiske interaksjoner mellom pregabalin og fenytoin, karbamazepin, valproinsyre, lamot.rigin, gabapentin, lorazepam, oksykodon eller etanol. Kan tas sammen med perorale antikonsepsjonsmidler. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Da erfaring fra gravide er begrenset, skal pregabalin bare gis til gravide hvis fordelen for moren oppveier en mulig risiko for fosteret. Resultaterfra dyreforsøk har vist repro.duksjonstoksiske effekter ved eksponering over anbefalt human eksponering, dette indikerer en mulig risi.ko for humane fosterskader. Adekvat prevensjon må brukes av kvinner i fertil alder. Overgang i morsmelk: Ukjent. Prega ba lin skilles imidlertid ut i melk hos rotter. Det kan ikke utelukkes at barn som ammes påvirkes. Skal derfor ikke brukes under amming. Bivirkninger. Bivirkningene er oftest milde til moderate. Svært hyppige: Søvnighet og svimmelhet. Hyppige !> 1/100): Gastrointestinale: Økt appetitt, munntørrhet, forstoppelse, oppkast, flatulens. Hørsel: Vertigo. Psykiske: Eufori, forvirring, redusert libido, irritabilitet. Sentralnervesystemet: Ataksi, oppmerksomhetspro.blemer, koordinasjonsproblemer, hukommelsesvansker, tremor, dysartri, parestesier. Syn: Dobbeltsyn, slø.ret syn. Urogenitale: Erektil dysfunksjon. Øvrige: Utmattelse, perifert ødem, følelse av å være tull, ødem, unormal gange, vektøkning. Mindre hyppige: Gastrointestinale: Anoreksi. Abdominal distensjon, hyperse.kresjon av spytt, gastroøsotageal reflukssykdom, oral hypoestesi. Hud: Svette, papuløst hudutslett. Luftveier: Oyspne, tørrhet i nesen. Muskel-skjelettsystemet: Muskelsammentrekninger, hevelse i ledd, mus.kelkramper, myalgi, artralgi, ryggsmerter, smerter i lemmene, muskelstivhet. Psykiske: Oepersonalisering, anorgasmi, rastløshet, depresjon, agitasjon, humørsvingninger, forverring av søvnløshet, redusert stem.ningsleie, problemer med å finne ord, hallusinasjoner, unormale drømmer, økt libido, panikkanfall, apati. Sentralnervesystemet: Kognitive forstyrrelser, hypoestesi, synsfeltsforstyrrelser, nystagmus, talevansker, myoklonus, hyporefleksi, dyskinesi, psykomotorisk hyperaktivitet, postural svimmelhet, hyperestesi, ageusi, brennende følelse, intensjonstremor, stupor, synkope, hukommelsestap. Sirkulatoriske: Takykardi, rødme, hetetokter. Syn: Synsforstyrrelser, tørre øyne, hovne øyne, tåkesyn, øyesmerter, synstretthet, økt tårepro• duksjon. Urogenitale: Oysuri, urininkontinens, forsinket ejakulasjon, seksuell dysfunksjon. Øvrige: Asteni, fall, tørste, tett bryst, forhøyet alaninaminotransferase, forhøyet kreatinfosfokinase i blod, forhøyet asparta.taminotransferase, redusert platetall. Sjeldne ( 1/1000): Blod: Nøytropeni. Gastrointestinale: Hypoglykemi. Ascites, dysfagi, pankreatitt. Hud: Kaldsvette, urticaria. Muskel-skjelettsystemet: Cervikalspasmer, nakke.smerter, rabdomyolyse. Hørsel: Hyperakusi. luftveier: Nasofaryngitt, hoste, nesetetthet, neseblødning, rhi.nitt, snorking, tett hals. Psykiske: Manglende hemninger, økt stemningsleie. Sentralnervesystemet: Hypokinesi, parosmi, dysgrafi. Syn: Fotopsi, øyeirritasjon, mydriasis, oscillopsi, endret dybdesyn, perifert synstap, skjeling, synsklarhet. Sirkulatoriske: 1. grads atrioventrikulært blokk, sinustakykardi, sinusarytmi, sinusbradykardi, hypotensjon, kalde hender og føner, hypertensjon. Urogenital: Oliguri, nyresvikt, amenore, brystsmerter, utskillelse av væske fra brystene, dysmenore, brysthypertrofi. Øvrige: Pyreksi, rigor, anasar. ka, ansiktsødem, hoven tunge, forverret smerte, forhøyet blodglukose, forhøyet kreatinin i blodet, redusert kalium i blodet, vektreduksjon, redusert antall hvite blodlegemer. Overdosering/Forgiftning: Ved overdoser opp til 15 g ble det ikke rapportert uventede bivirkninger. Behandling av pregabalinoverdose bør omfatte generell støttende behandling og kan omfatte hemodialy• se om nødvendig. Egenskaper. Klassifisering: Pregabalin (S-aminometyl-5-metylheksaninsyre) har strukturell likhet med neurotransmittoren GABA (gamma-aminosmørsyre). Virkningsmekanisme: Pregabalin bindes til en suben. het !a2-d-protein) på spenningskontrollerte kalsiumkanaler i sentralnervesystemet. Absorpsjon: Rask i fas. tende tilstand, maks. plasmakonsentrasjon innen 1 time etter administrering av enkel eller gjentatt dose. Administrering av prega ba lin med mat reduserer Cmax med omtrent 25-30% og forsinker Tmax med omtrent 2,5 timer, men mat har likevel ingen klinisk signifikant effekt på graden av pregabalinabsorpsjon. Biotilgjengelighet: =90%, uavhengig av dose. 1 Steady state,, oppnås innen 24-48 timer. Proteinbinding: Pregabalin bindes ikke til plasmaproteiner. Fordeling: Tilsynelatende distribusjonsvolum etter peroral admi· nistrering: Ca. 0,56 liter/kg. Halveringstid: 6,3 timer, men sikkerhet og effekt er lik for dosering 2 eller 3 gang. er daglig. Plasmaclearance og renal clearance er direkte proporsjonal med kreatininclearance. Metabolisme: Ubetydelig. Ingen indikasjon på racemisering av prega ba lin S-enantiomer til R-enantiomeren. Utskillelse: Uforandret via nyrene. Hos eldre pasienter og pasienter med nedsatt nyrefunksjon avtar utskillel. seshastlgheten direkte proporsjonalt med kreatininc1earance. Pakninger og priser. 25 mg: Enpac: 56 stk. kr 219,10. 75 mg: Enpac: 14 stk. kr 147,70, 56 stk. kre485,80. 150 mg: Enpac: 14 stk. kr 208, 10, 56 stk. kr 734,50. 225 mg: Enpac: 56 stk. kr 870,70. 300 mg: En pac: 56 stk. kr 1006,90. Sist endret 13.07.2006 Refer,nser: • Historienerikkeenvirkeligpasientkasustikk,menbyggetpAopplevelserenpasien!mednervopatisksmen&kenoppleve 1. 1ntemationel Anociation for the Study of Pain. IASP Pain Terminology www.iesp-pain.org http://wWw,inp-pain.org> 2. Meyer-RosbergK,etal.PeripheralNeuropathiepainemu(itdimensionalburdentorpatients.EurJPain2001;5:J79-89 3.NicholsonB. etal.ComorbiditiesinNeuropathicpain.PainMedicine2004;5:S1:9•27 4.Retningslinier for smertebehandlingiNorge.Godkjentavdennorske lægeforenings sentralstyre.28.10.2003 5. Preparatomtalan 6.Sabatowski R et 11. Pregabalin reducn pain and improves sleep and mood disturbances in patients with PHN. Pain 109;2002:89•97 7.Oworkin RH et al. Pregabalin for the treatment og PHN. A randomiud, placebo-controlled trial. Neuro!ogy 2003;60:1274· 1283 8.VanSaventer et al.JPain2004;5$upp1.1:58 9.Ricther et al. Reliel of painlul DPN with pragabalin: A randomiad, placebo comrolled study, T J Pain 2005;614):253·260 10.luuretal.Pregabalinrallevessymptoms of palnful diabeticneuropathy.arandomized,controlledtrial.Naurology2004:&3:2104·10 11.Rosenstocket al.Pregabalinforthetreatmentolpainluldiabetic peripheralneuropathy:a double•blind,placebocontrolled trial.Paln11012004)628·38 12,Frenchet a!.Oose•response trial ofpregabalinadiunctive therapyin patientswith partial seiwres.Neurology2003;60:l631•37 • Partner for bedre helse Pfizer AS -Postboks 3, 1324 Lysakere-Besøksadresse: Lilleakerveien 2B Telefon: 67 52 61 00 -Faks: 67 52 61 92 -www.pfizer.no