Bokanmeldelse

Bokanmeldelse li Steinar Hunskår (red.): Allmennmedisin. Gyldendal akademisk 848 sider Pris kr. 875,. anmeldelser Alltnenntnedisinsk sikringskost Læreboka i allmennmedisin har inntatt en sterk stilling som kunnskapskilde etter at den kom i 1997. Den er velbrukt på lesesalene og blir sitert der allmennpraktikere diskuterer fag. Etter seks år har vi nå en ny utgave. Ansvarlig er som tidligere Steinar Hunskår, nå med en delvis ny redaksjonskomite som består av Anette Fosse, Irene Hetlevik, Per Hjortdahl, Knut Holtedahl og Hogne Sandvik. Boka er skrevet i samarbeid med nær rno norske allmennpraktikere og representerer der.med et gigantisk dugnadsarbeid under kyndig og fast ledelse. Den nye utgaven fremstår som en komplett lærebok i all.mennmedisin ved å ha tatt inn emner fra den gamle «All.mennmedisin -fag og praksis» fra r99r i tillegg til de hoved.sakelig kliniske emnene fra 1997-utgaven. Dette er dermed en bok der både helhet og deler er gjennomarbeidet på ny. Det er lagt vekt på at boka skal presentere en oppdatert teo.retisk innføring i faget med vekt på klinisk kommunikasjon, klinisk epidemiologi og dokumentert kunnskap. Forfatterne gjør det klart at boka er skrevet med et normativt formål, de vil vise hva som er god allmennmedisinsk praksis. Førsteinn.trykket er at boka er pen med tiltalende omslag, godt papir, oversiktlig layout, bokser, bilder og tabeller. Boka er inndelt i seks hovedkapitler. Startkapitlet handler om allmennmedisinske rammer og arbeidsformer, diag.nostikk, terapeutiske beslutninger og om grunnlaget for vår kunnskap. Dette skulle være kjent stoff for en som har ar.beidet noen år, men dels var det noe med vinklingen og dels var det nytt stoff som gjorde at jeg likte å lese det. De to kliniske hovedkapitlene utgjør nær. av boka. Viktige symptomer har egne kapitler. Organkapitlene har fast innde.ling: Det diagnostiske verktøyet, kontaktårsaker, tilstander og sykdommer, og spesielle tema. Inndelingen bidrar til at det skapes sammenheng og følelse av orden i sysakene. Forfat. 1: terne legger vekt på å presentere epidemiologiske data. Der li ;, det er mulig refereres forekomst av tilstander i allmennmedi.sinsk praksis, ofte basert på norske studier. Jeg har hatt denne delen av boka som kompanjong i klinisk arbeid noen måne.der og kan forsikre om at her er grunnlag for kontinuerlig faglig oppdatering. Det er bra å ha et oppslagsverk som gir ri.melig kortfattet og likevel grundig oversikt over fagfelt. De siste hovedkapitlene er viet livsløpet og spesifikke problem- stillinger knyttet til aldersgrupper, spesielle konsultasjoner ved reisemedisin, forebyggende helsearbeid, avhengighet, spesielle grupper og til slutt et kapittel om å være allmennpraktiker. Denne boka har mye av det vi kan ønske oss av en lærebok i allmennmedisin: tradisjonell presentasjon av tilstander, data om forekomst, råd om vettug håndtering av verdiba.serte dilemmaer, praktiske triks. Vi får presentert allmenn.medisinsk tenkemåte, ikke minst i start-og sluttkapitlene. Jeg kunne ønske at en alln-.ennmedisinsk tilnærming skulle ha vært sterkere presentert også i organkapitlene. Også her kunne det være grunnlag for å se syke mennesker i samspill med nærstående i større grad enn det som nå blir presentert. Vårt grep på familieorientert allmennmedisin synes mindre fast enn grepet på for eksempel klinisk epidemiologi. For.rige utgaves kapitel om familiemedisin er fraværende. Jeg har funnet enkelte ting å være uenig i: Muskelskjelettka.pitlet målbærer etter det jeg kan se et mer positivt syn på nyt.ten av steroidinjeksjoner ved tendinitter enn det er belegg for. Psykiatrikapitlet refererer påstander om allmennpraktikeres underdiagnostikk av psykiatriske lidelser som det er grunn til å problematisere. Jeg kunne også ønske et sett gode råd til nye allmennpraktikere om å håndtere allmennpraktikerhverda.gen. (Fastlegeboka har noen prima startkapitler som viser vei.) Boka tar sikte på å utvikle et norsk medisinsk fagspråk. Dette er fortjenstfullt og imponerende. Jeg må likevel innrømme at jeg synes språket og nomenklaturen til tider er uvant. Vi leser om arteriosklerotiske plakk, takykardi og transitorisk iskemi. Likevel godtas c'ene i varicer og claudicatio. Læreboka representerer et stort løft for norsk allmennmed.isin. Denne nye utgaven forsterker inntrykket av at faget har betydelige ressurser og at fagmiljøet siden siste utgave har videreutviklet teorigrunnlaget. Redaksjonen kan være stolte over å ha gått foran i dette arbeidet som har gitt oss et bokverk vi alle kan ha nytte av. For noen år side ble det referert i Utposten til en fornøyd all-mennpraktiker som fortalte at han på slutten av arbeidsda-gen pleide å lukke døra og tenne seg en pipe mens han tenkte gjennom hva han hadde opplevd og lært denne dagen. Om du ikke nødvendigvis tenner en pipe, er det denne boka du skal sette deg ned med når du, liksom ham, skal sette det du gjør inn i en videre ramme og lete etter utfyllende kunnskap. Per Stensland, kommunelege, Sogndal UTPOSTEN NR .I • 2004 C VIOXX "MSD" Antiflogistikum ATC-nr: M01 AH02 T Deklarasjon: TABLETTER 12,5 mg og 25 mg: Hver tablett inneh.: Rofecoxib 12,5 mg, resp. 25 mg, lak. tosemonohydrat (resp. 39,95 mg og 79,34 mg) og hjelpestoffer. Fargestoff: gult jernoksid (E 172). Indikasjoner: Symptomatisk behandling av artrose eller revmatoid artritt. Dosering: Kan tas med eller uten Informativ, reflektert mat. Voksne: Artrose: Anbefalt startdose er 12,5 mg en gang daglig. Noen pasienter kan ha tilleggseffekt ved å øke dosen til 25 mg en gang daglig. Daglig dose bør ikke overskride 25 mg. Revmatoid artriff: Anbefalt og omsorgsfull Boka er informativ og omsorgsfull. Jeg leser omsorg både for den fam.lende unge legen og for pasienten. Man får inntrykk av at forfatterne er glade i faget allmennmedisin, og ønsker å formidle sin teoretiske og kli.niske kunnskap slik at leseren kan ha praktisk nytte av den. Etter Aere års teoretisk studium er det behagelig med ei bok som er i stand til å fortelle meg hvordan man gjennomfører enkle praktiske prosedyrer. Her finner man praktiske råd for eksempel for kateterisering eller for oppfølging ved uhell der noen har stukket seg på brukt sprøytespiss. Et.tersom boka er grundig med hensyn til innføring i praktisk allmennmed.isin ble jeg overrasket da jeg ikke fant oppskriften for blodtrykksmåling ved mistenkt ortostatisk hypotensjon. Bokas høye kvalitet gjør leseren kravstor. Når man i gynekologikapitlet presenteres for indikasjon og me.tode for pipelleprøve og mikroskpoering av utAod øker lysten til å utvide praktiske ferdigheter, drive diagnostikk og utredning i allmennpraksis. Andre utgave av Allmennmedisin er faglig oppdatert og forbedret. I kapit.telet Hjerte og Kretsløp veiledes man i beregning av risiko for hjerte/kar sykdom og oppfølging av metabolsk syndrom og hypertensjonspasienter. Veiledningen holder et høyt faglig nivå, er informativ, reAektert og tilpas.set norske allmennpraktikeres hverdag. Bilder og figurer som tidligere var plassert bakerst i boka inngår nå naturlig i teksten. Epidemiologiske data underbygger fokuset for kapitlene i boka. Det er bra. Jeg savner likevel enkelte ganger en bredere diskusjon omkring de innhen.tede dataene. Som eksempel vil jeg trekke frem temaet «seksuelle proble.mer hos kvinner». Her presenteres data fra en liten, ikke-representativ norsk undersøkelse om kvinners seksualitet. 37 % av kvinnene får orgasme under samleie, mens 70 % får det ved onani. Ut fra disse dataene konklude.rer man med at manglende orgasme er vanlig, og at dette ikke skal sees som noe problem med mindre kvinnen er av en annen oppfatning. I stedet kunne man spørre seg hvorfor vi finner slike data i vår kultur. Sier dataene noe om norske kvinners evne til nytelse, eller kan de være resultat av at for.sker og informant kommuniserer dårlig omkring et tabubelagt tema? Med utgangspunkt i at dataene er reelle mener jeg at man i boka i større grad burde utfordre den virkeligheten som presenteres. Evne til nytelse er nært knyttet til evne til spenning, avspenning, og følelse av kroppslig velvære, og vil derfor være relatert til helse og sykdom. Allmennprakti.kerens oppgave er blant annet å bidra til bedring av folks helse gjennom opplysning. Sånn sett kan det ses på som en legeoppgave å oppfordre en kvinne uten kontakt med eget underliv til å utforske bekkenmuskulatu.ren sin, på lik linje med å anbefale en diabetiker et sukkerfattig kost.hold. Allmennmedisinere kan med fordel ha en mer offensiv holdning overfor kvinnelig seksualitet enn det jeg leser i teksten i dag. Er dette et eksempel på at medisinske kunnskapsoverføring kan bidra til å diskriminere eller favorisere grupper i befolkningen, for eksempel et.ter kjønn? I allmennmedisinen møter man sammensatte problemstillinger. Forfat.terne tar høyde for at utfordringene er mangesidige og ikke alltid over.skuelige. De bruker derfor mye tekst på innføring i allmennmedisinsk tankegang. Eksemplene kan i deler av boka bli vel mange. Likevel har jeg etter hvert fått sansen for denne fremstillingsmåten av stoffet, etter.som jeg tror forfatterne gjennom eksempler og reAektert, omstendelig tekst gir dybde til problemstillingene innenfor faget. Boka fungerer i så måte som en veileder innenfor den kliniske ferdigheten «skjønn». Boka er papirversjonen av en reflektert veileder med bred klinisk erfa.ring og oppdatert teoretisk kunnskap. Anbefales. Synne Øien Stensland, Tumuslege, Hasvik UTPOSTEN R.l • 2004 dose er 25 mg en gang daglig. Det ble ikke sett signifikant tilleggseffekt ved å øke dosen til 50 mg en gang daglig. Daglig dose bør ikke overskride 25 mg. Eldre: Forsiktighet bør utvises når den daglige dosen økes fra 12,5 mg til 25 mg. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering er ikke nødvendig hos artrosepasienter med krea.tininclearance 30-80 ml/min. Det finnes foreløpig bare begrenset informasjon om artrittpasienter med krea.tininclearance 30-80 ml/min. Nedsatt leverfunksjon: Hos pasienter med mild leverinsuffisiens (Child-Pugh score 5-6) bør ikke den lavest anbefalte dosen på 12,5 mg en gang daglig overskrides. Det finnes foreløpig bare begrenset informasjon om artrittpasienter med mild leverinsuffisiens, og anbefalt dose er ikke fastlagt. Bam:Rofecoxib er ikke indisert for bruk hos barn. Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet for innholdsstof.fene. Aktivt magesår eller gastrointestinal blødning. Inflammatorisk mage/tarmsykdom. Moderat eller alvorlig leversykdom (Child-Pugh score større eller lik 7). Beregnet kreatininclearance 30 ml/min. Pasienter som tidligere har utviklet symptomer på astma, akutt rhinitt, nasale polypper, angioneurotisk ødem eller urtikaria ved bruk av acetylsalisylsyre eller andre ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs). Alvorlig hjertesvikt. Graviditet i 3. trimesler og amming. Forsiktighetsregler: Reduksjon i prostaglandinsyntesen hos pasienter med nedsatt renal gjennomblødning kan føre til fall i renal blodgjennomstrømning og nedsatt nyre.funksjon. Mest utsatt er pasienter med signifikant nedsatt nyrefunksjon i anamnesen, ukontrollert hjertesvikt eller cirrhose. Oppfølging av nyrefunksjonen hos disse pasientene bør vurderes. Rehydrering anbefales før behandlingsstart hos betydelig dehydrerte pasienter. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med hjertesvikt i anamnesen, venstre ventrikkeldysfunksjon, hypertensjon eller ødem. Behandling med rofecoxib bør startes med laveste anbefalte dose hos disse pasientene. På grunn av manglende effekt på blodplatene kan Vioxx ikke benyttes i stedet for acetylsalisylsyre ved kardiovaskulær profylakse. Fordi rofecoxib ikke hemmer trom.bocyttaggregasjonen i terapeutiske doser, må behandling med antikoagulasjonsmidler ikke avbrytes. Dersom det er indisert, bør slik behandling vurderes hos pasienter med risiko for eller tidligere gjennomgått kardio.vaskulær eller trombotisk sykdom. Oppfølging er viktig ved bruk hos eldre og pasienter med nedsatt nyre-, lever-eller hjertefunksjon. I kliniske studier utviklet noen artrosepasienter behandlet med rofecoxib, per.forasjoner, ulcerasjoner eller blødninger (PUBs). Pasienter med PUB i anamnesen og pasienter eldre enn 65 år så ut til å ha høyere risiko for PUB. Uavhengig av PUBs økte risikoen for gastrointestinale symptomer ved doser over 25 mg. Ved vedvarende unormale leverfunksjonsverdier (tre ganger øvre normal grense) bør preparatet seponeres. Rofecoxib kan maskere feber. Anbefales ikke til kvinner som planlegger å bli gravide. Barn: Preparatet bør ikke brukes til barn da erfaring mangler. Interaksjoner: Protombintiden bør følges nøye når behandling med rofecoxib startes hos pasienter som bruker warfarin eller lignende substanser, pga mulig økning i protombintid på opptil 8%. Det er rapportert økning i International Normalized Ratio (INR) som førte til avbrudd i warfarinbehandlingen, og i noen tilfeller resulterte i at den antikoagulerende effekten opphørte, hos pasienter som fikk kliniske doser rofecoxib sammen med warfarin. I steady state hadde rofecoxib 50 mg en gang daglig ingen effekt på den trombocyttaggregasjonshemmende effekten av en lav dose (81 mg en gang daglig) acetylsalisylsyre. Samtidig bruk av høye doser av acetylsalisylsyre eller andre NSAIDs bør unngås. I interaksjonsstudier har rofecoxib ikke vist noen klinisk relevante effekter på farma-kokinetikken for prednison/prednisolon eller orale antikonsepsjonsmidler (etinyløstradiol/noretindron 35/1 ). Kan gi beskjeden hemming av CYP1A2 og beskjeden induksjon av intestinal CYP3A4. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av legemidler som primært metaboliseres via CYP1 A2 (f.eks. teofyllin, amitriptylin, tacrin og zileuton) og leg.emidler som er substrat av CYP3A4. Adekvat oppfølging av plasmakonsentrasjonen av teofyllin bør vurderes når behandling med rofecoxib startes eller endres hos pasienter som bruker teofyllin. Metaboliseres av cytokrom P450 (CYP) når stoffer som induserer CYP er tilstede. Plasmakonsentrasjonen av rofecoxib reduseres ca. 50% ved samtidig bruk av rifampicin. Bruk av 25 mg dose bør vurderes når rofecoxib gis sammen med substanser som induserer hepatisk metabolisme. Inntak av ketokonazol (som er en potent hemmer av CYP3A4), påvirket ikke farmakokinetikken for rofecoxib. Cimetidin og antacida hadde ingen klinisk relevant påvirkning av farma-kokinetikken for rofecoxib. Det er ikke observert interaksjon med digoksin. Se også lnteraksjonstabell i Felleskatalogen. Graviditet/Amming: Graviditet: Bruk av rofecoxib er kontraindisert i siste trimester av svangerskapet fordi rofecoxib, som andre preparater som hemmer prostaglandinsyntesen, kan føre til nedsatt rie-aktivitet og prematur lukning av duelus arteriosus (se Kontraindikasjoner). Bruk av rofecoxib hos gravide er ikke studert i adekvate og godt kontrollerte kliniske studier. Rofecoxib bør derfor ikke brukes i de to første trimestrene av svangerskapet med mindre de poten.sielle fordelene for pasienten oppveier den mulige risikoen for fosteret. Sorn for andre legemidler som hem.mer COX-2 anbefales ikke rofecoxib til kvinner som planlegger å bli gravide. Amming: Det er ikke kjent om rofecoxib utskilles i morsmelken hos mennesker. Rofecoxib skilles ut i melken hos rotter. Kvinner som bruk.er rofecoxib bør ikke amme (se Kontraindikasjoner). Bivirkninger: Hyppige(> 1/100): Blod: Senkning av hematokrit. Gastrointestinale: Halsbrann, ubehag i epigastriet, diare, kvalme, dyspepsi. Hud: Pruritus. Lever: Økning i ALAT og ASAT Nevrologiske: Hodepine. Sirkulatoriske: Hypertensjon. Øvrige: Ødem/væskeretensjon, magesmerter, svimmelhet. Mindre hyppige: Blod: Nedgang i hemoglobin, erytrocytter og leukocytter. Gastrointestinale: Forstoppelse, sår i munnhulen, oppkast, brekninger, gassdannelse, sure oppstøt. Hud: Utslett, atopisk dermatitt. Hørsel: 1innitus. Lever: Økning i alkaliske fosfataser. Luftveier: Dyspne. Metabolske: Vektøkning. Muskel-skjelettsystemet: Muskelkramper. Nevrologiske: lnsomnia, søvnighet, vertigo. Psykiske: Depresjon, nedsatt mental klarhet/årvåkenhet. Urogeni/ale: Økning i BUN og serum kreatinin, proteinuri. Øvrige. Asteni/tretthet, oppblåst mage, brystsmerter. Sjeldne ( 111000): Overfølsomhetsreaksjoner Inkl. angioødem, urtikaria, anafylaktiske reaksjoner. Blod: Trombocytopeni. Gastrointestinale: Peptisk ulcer, gas. trointestinal perforasjon og blødning (hovedsakelig hos eldre pasienter), gastritt Hud: Alopeci, bivirkninger i slimhinnene og alvorlige hudreaksjoner inkludert Slevens-Johnsons syndrom. Lever: Hepatotoksisitet inklud. ert hepatitt og gulsott. Luftveier: Bronkospasme. Nevrologiske: Parestesier, aseptisk meningitt. Psykiske: Forvirring, hallusinasjoner. Sirkulatoriske: Hjertesvikt, hjerteinfarkt (årsakssammenheng ukjent). Syn: Tåkesyn. Urogeni/ale: Nedsatt nyrefunksjon, inkludert nyresvikt, vanligvis reversibel når behandlingen stoppes. Følgende alvorlige bivirkninger har blitt rapportert i forbindelse med bruk av NSAIDs og kan ikke utelukkes for rofecoxib: nefrotoksisitet inkludert interstitiell nefritt og nefrotisk syndrom, levertoksisitet inklud. ert leversvikt. Overdosering/Forgiftning: Enkeltdoser opp til 1000 mg og doser opp til 250 mg/dag i 14 dager gir ingen signifikante symptomer på overdosering. Ved overdose igangsettes vanlige støttetiltak f.eks. fjerning av uabsorbert materiale fra mage/tarmkanalen, klinisk overvåkning og igangsetting av symptomatisk behandling hvis nødvendig. Rofecoxib kan ikke dialyseres ved hemodialyse. Det er ukjent om rofecoxib kan dialyseres ved peritonealdialyse. Oppdatert: 12.07.02 Pakning og priser: 12,5 mg tablett: Enpac. 7 stk. kr. 100,60, 28 stk. kr. 321 ,70, 14 stk. kr. 174,60, 98 stk. kr. 1 041,30. Endose. 50 stk. kr. 548,00. HOPE boks: 30 stk. kr. 342,30, 100 stk. kr. 1 061,90. 25 mg tablett: Enpac: 7 stk. kr. 103,00, 14 stk. kr. 179,40, 28 stk. kr 331, 10, 98 stk. kr. 1 073, 70. Endose. 50 stk. kr 564,50. HOPE boks.· 30 stk. kr. 352,30, 100 stk. kr. 1 094,90 (pr. ?.april 2003). T: 17, 35