Lærerike kasuistikker Hodepinepasienten

Lærerike kasuistikker Hodepinepasienten il LÆRERIKE KASUISTIKKER I denne spalten ønsker vi å trykke kasuistikker som har gjort spesielt inn.trykk og som bidragsyterne har opplevd som spesielt lærerike. For har vi selv lært noe i slike situasjoner, vil det som oftest også være av interesse for andre. Og vi vil gjerne ha en kommentar til slutt om hvilke tanker du har gjort deg rundt denrie opplevelsen Bidrag sendes Ivar Skeie (red.) ivskeie@online.no. Kast dere frampå, folkens I» Lærerike kasuistikker Hodepinepasienten Pasienter med kroniske smerter er plagede og blir ofte av le. Ivar Skeie gen oppfattet som «vanskelige». Såvel pasient som lege blir f. 1952. ofte frustrerte, både fordi legen ikke kan løse pasientens Cand. med. Oslo 1978. Spesialist og veileder i allmennmedisin. Fastlege/kommunelege problem, og fordi lege og pasient i en del tilfeller ikke kan bli enige om hva slags hjelp pasienten skal få. Særlig van.Aslundmarka Legesenter, Gjøvik skelig kan dette bli når det ikke foreligger noen klar diag.nose eller forklaring på pasientens smerter. Lege-pasient.forholdet kan bli anstrengt, ikke minst hvis pasienten Pasienten jeg vil beskrive her er en mann som nå er snaut 60 krever sterke smertestillende medikamenter som legen nø.år gammel, og som jeg har kjent i nesten 20 år. Han var i dig vil skrive ut til pasienter med ikke-maligne lidelser. 20-års alderen utsatt for en motorsykkelulykke og fikk en Dette er pasienter legen gjerne «kjenner i magen». alvorlig hodeskade som medførte en tids bevisstløshet. Han Tenker du KOLS? MEDINOR Tenker du røykeavvenning? Et AXlS-SHIELD selskap A Nå er det er en fryd å gjøre spirometri! I Vi har spirometeret som enkelt og raskt • Utviklet av lungeleger gir en tilstandsrapport på dine pasienter! • Gir høy kvalitet på resultatet • Svært gode rapporter • Ingen vedlikehold • Verdens minste • Sikkert mot smitte • Enkelt å manøvrere • Måler ekspirasjon og inspirasjon og Bronchodillatasjon Ring, fax eller send deres bestilling til: Medinor ASA Oslo Eller ta kontakt for mer informasjon om produktet. Postboks 94 Bryn 0611 Oslo Tlf: 22 07 65 50 Fax: 22 07 65 15 LÆRERIKE KASUISTIKKER m kom seg etter dette uten større umiddelbare men. Han ble gift og fikk barn. Han jobbet som snekker og fikk etter hvert jobb som innredningsmontør, og reiste mye rundt i landet i jobb. Han hadde ikke noe alkohol-eller medika.mentmisbruk så langt jeg vet. Utover i 30-åra ble han stadig mer plaget av hodepine. Han tok til å oppsøke leger rundt omkring når han var på jobbrei.ser, og fikk etter hvert petidin injeksjoner mot hodepinen. Jeg var lege på hjemstedet, og utover i 40-åra begynte han å bruke oss som legekontor. Han hadde da sluttet i jobben som montør, og det ble prøvd attføringstiltak uten at det lyktes for ham å komme i jobb, og han fikk etter hvert ufø.repensjon. Besøkene på legekontoret under akutte hodep.ineanfall ble hyppigere, og jeg syntes det etter hvert ble pro.blematisk å gi petidininjeksjoner hver gang, men pasienten insisterte på at «det bare var dette som hjalp». Han brukte ikke petidin daglig, det kunne gå uker mellom hver in.jeksjon, men i perioder ble det Aere injeksjoner i uka. Jeg hadde ikke indikasjoner på at han brukte andre leger paral.lelt. Jeg forsøkte alternative tilnærmingsmåter, injeksjoner av marcain mot smertepunkter occipitalt, bruk av ymse NSAIDs, smådoser av Nozinan og antidepressiva og mi.grenemidler, dette kunne hjelpe «litt» «av og til», men ble ingen tilfredsstillende løsning for pasienten, og ofte havnet vi tilbake på petidininjeksjoner. Vi hadde våre konfronta.sjoner, og målet mitt var hele tida å finne en «annen løs.ning» uten bruk av opiater. Pasienten ble grundig utredet hos nevrologer, øyelege og ØNH-lege. Hodepinen satt «bak øyet», i tinningen og bak.over forbi øret til bakhodet. Som regel ensidig, men kunne være dobbeltsidig, og ikke lik hver gang. Han ble utredet med tanke på migrene, men nevrologenes konklusjon gikk mest i retning av spenningshodepine, kanskje med noe mi.greneinnslag. Øye-og Ø H-lege fant ikke patologi som kunne forklare smertene. Cerebral CT var normal. Han ble også vurdert på et av regionsykehusene, der man mente han hadde såkalt occipital hodepine, og de ville tilby ham avan.sert kirurgisk behandling for dette. Da de ble klar over hans opiatbruk, mente de imidlertid at dette var prognostisk ne.gativt for operativ behandling, og den ble skrinlagt. Pasien.ten var ikke motivert for psykiatrisk henvisning, da han var «sikker på at det ikke hadde noe med nerver å gjøre». Så der sto vi da, pasienten og jeg, begge frustrerte, han følte seg mistenkeliggjort som «narkoman», jeg følte at jeg beve.get meg i grenselandet for «god medisin». Han fikk en del injeksjoner, andre ganger avvist, oppsøkte legevakta gan.ske ofte, dels på natta, dette utløste konflikter med ymse le.gevaktleger osv. Entusiastiske turnuskandidater prøvde å UTPOSTEN NR .6 • 2003 «avvenne» pasienten fra opiater, uten at det førte til noen løsning, bare ytterligere konflikt. Til slutt, etter nok en runde hos nevrolog, som anbefalte henvisning til psykiater for psykoterapi for å løse medikamentproblemet, henviste jeg ham til den lokale psykiatriske poliklinikken. Etter få dager fikk jeg brev fra overlegen som konkluderte omtrent slik: «Pasienten er kjent fra poliklinikken fra en del år tilbake. Han har en psyko-organisk lidelse etter ho.deskade, og det anses ikke indisert eller hensiktsmessig å prøve psykoterapi mot hans medikamentforbruk. Han bør få fortsette å bruke petidin mot sine hodesmerter, og dette bør styres på forsvarlig måte av primærlegen». Så viste det seg altså at han hadde vært vurdert av psykiater tidligere, henvist av andre. Overlegens konklusjon virket umiddelbart klok og riktig på meg. Følgende ble gjort: Pa.sienten og jeg inngikk en avtale om at han skulle få petidin ved hodepineanfall, men vi var enige om at vi skulle hindre at det ble et jevnt forbruk. Videre fikk pasienten noen peti.din stikkpiller som han kunne bruke utenom legekontorets åpningstider, slik at han minst mulig skulle bruke legevakt for dette problemet. Etter dette ble petidinforbruket heller mindre enn større, og forholdet til legekontoret ble mye mindre konfliktpreget, og han ble nesten helt frakoblet fra legevakta. Både pasient og lege følte seg bedre, pasienten var ikke lenger «mistenkeliggjort som narkoman» og le.gen følte at den praksis han egentlig alltid hadde fulgt, var forsvarlig. Jeg er ikke pasientens fastlege i dag, men så vidt jeg vet, fungerer systemet fremdeles om lag på samme måte, og er sannsynligvis det «beste» man kan oppnå. Hva er så moralen i denne historien? Kanskje at vi ikke skal være for «firkanta i hue», eller «prinsippfaste», i alle sam.menhenger. De aller Reste vil i utgangspunktet si at man ikke skal behandle spenningshodepine eller hodepine av uklar årsak med opiater, enn si sterke opiater. Men i visse tilfeller er kanskje situasjonen så sammensatt og spesiell at det likevel blir den beste løsningen. Det var en stor lettelse for meg da den kloke psykiateren «skar igjennom» proble.met som hadde slitt både pasient og lege gjennom Aere år, og sa at «dette problemet kan ikke løses optimalt, men man må godta den eneste løsning som kan fungere i praksis». Denne historien kan det sikkert være ulike syn på, jeg tar gjerne mot kommentarer! !var Skeie