Hormonbehandling i et historisk perspektiv

Siden produksjon av syntetisk østrogen startet i 1938, har tilnærmingen til overgangsalderen variert i den vestlige verden. Overgangsalderen har blitt sett på som en mangelsykdom, der man ved å erstatte mangel på hormoner hos kvinnen, sørget for at hun kunne være «feminine forever», som gynekologen Robert Wilson skrev det i 1966. Hormone replacement therapy, HRT, var løsningen for et lykkeligere liv. Overgangsalderen ble medikalisert og sykeliggjort, og kvinnen fikk rollen som pasient i en periode av livet som er en naturlig livsfase.

Optimismen knyttet til hormonbehandlingen på 1990-tallet var stor. Hormonbehandlingen ga kvinnene hjelp til å takle symptomer, og den ble også brukt som forebyggende behandling. Salgstallene steg frem til begynnelsen av 2000-tallet, da vi alle ble skremt av flere publiserte studier. Den største studien; Women’s Health Initiative, WHI, skulle se på effekten av hormonbehandling som primærforebygging mot blant annet hjerte-karsykdom, demens og benskjørhet (1). Hormonene ble gitt uavhengig av symptomer hos kvinnen. I 2002 ble den stoppet, før tiden. Risikoen ble ansett som for stor til å fortsette. Funnene så langt viste at hormonbehandlingen ga større risiko enn nytte. Behandlingen kunne gi økt risiko for brystkreft, hjerte-karsykdom, trombose og hjerneslag.

Jeg har snakket med flere som husker hvor de var da de leste overskriftene i avisen. Den 17. juli 2002 skrev Dagbladet: «Østrogentilskudd kan gi blodpropp, slag, brystkreft. 115 norske kvinner i faresonen». Salgstallene for systemisk hormonbehandling fikk en historisk brå knekk på en tidligere stigende kurve. Kvinnene ville ikke lenger bruke hormoner og leger ville ikke forskrive dem.

Ettertiden med gjennomgang av disse studiene har lært oss mye (2). Vi har endret vår tilnærming til hvem og hvorfor vi skal gi hormoner. Vi snakker i Norge i dag om menopausal hormonterapi, MHT, ikke ‘replacement’ som i HRT. Vi behandler symptomer som går utover livskvalitet med retningslinjer som hjelper oss å gi MHT til de kvinnene som trenger det.

Hormonbehandling i dag

Vi vet at hormoner ikke har en forebyggende effekt for alle. Hormonbehandlingen i WHI ble gitt forebyggende, uavhengig av symptomer, der vi i dag vurderer fordeler mot risiko ved forskrivning av MHT. Vi gir ikke hormoner som beskyttelse mot sykdom, men på indikasjon når symptomene påvirker kvinnens livskvalitet. Unntaket er kvinner med menopause før 45 år, de anbefales hormonbehandling for å beskytte skjelettet frem til gjennomsnittlig menopausealder som er 51–53 år. Denne gruppen skal få tilbud om hormonbehandling uavhengig av symptomer. Vi vet også at alder og timing for MHT har noe å si. Kvinnene i WHI var i gjennomsnitt 63 år. Rådet i dag er at vi ikke starter opp med hormonbehandling hos kvinner over 60 år, eller om det er ti år eller mer siden siste menstruasjon. Vi vet mer om hvilke hormoner vi skal bruke og hvordan vi skal bruke dem. Hormonene benyttet i WHI var ikke de samme som det vi forskriver i dag. Hormonbehandling gjennom huden øker ikke tromboserisiko.

Vi vet nå at vi må gi kombinasjon av østrogener og gestagener til kvinner som har livmor for å beskytte endometriet mot østrogenstimulering og fare for livmorkreft. Hysterektomerte kvinner skal ikke ha gestagener, fordi kombinasjonsbehandlingen har større risiko for brystkreft enn kun østrogen. Vi vet at lokal østrogenbehandling kan tilbys de fleste kvinner, kan fortsette hele livet og den krever ikke endometriebeskyttelse. Lokalbehandlingen hjelper mot underlivsplager knyttet til tørre slimhinner og inkontinens, og kan hjelpe kvinner som har hyppige urinveisinfeksjoner. Vi vet også gjennom oppfølging av kvinnene i WHI at MHT ikke gir økt dødelighet.

Vi har fortsatt en restriktiv holdning til hormonbehandling, og vi skal ikke gi den til alle. Hormonbehandling er likevel den mest effektive behandling for lindring av symptomer knyttet til hormonendringer i overgangsalderen. Hvor effektiv behandlingen er på ulike symptomer diskuteres, og det er behov for flere studier. Vi er enige om at menopausal hormonterapi er effektivt mot hetetokter, nattesvette, søvnforstyrrelser og symptomer knyttet til tørre slimhinner. For mange kan MHT også hjelpe på humørsvingninger, ledd- og muskelplager, seksuell funksjon og andre hormonrelaterte overgangsplager. Behandlingen kan gi fordeler knyttet til å redusere risiko for hjertesykdom, tykktarmskreft og osteoporotiske frakturer.

Kontraindikasjonene er flere, men gjelder få kvinner i alderen rundt menopause. For dem det gjelder som har uttalte symptomer, blir det utfordrende. Det er et alternativ å prøve ut ikke-hormonell behandling, for eksempel lavdose SSRI eller gabapentin. Gynekologer og onkologer har supplerende kunnskap. Kontraindikasjonene mot MHT, er egen brystkreft eller endometriekreft, aktuell eller tidligere arteriell kardiovaskulær sykdom, aktuell DVT eller lungeemboli samt alvorlig pågående galle- eller lever-sykdom (3). Risikofaktorer er tidligere DVT eller lungeemboli, diabetes med sannsynlig karpåvirkning, kardiovaskulær sykdom og SLE. I disse gruppene må fordel/nytte vurderes ekstra nøye før systemisk behandling kan igangsettes. Lokalbehandling kan tilbys de fleste og være livslang.

Veileder i gynekologi anbefaler ‘individuell behandling til kvinner med klimakterielle symptomer som hetetokter, nattesvette, nedstemthet og muskel-skjelett- plager (ref. Norsk gynekologisk forening) (4). Retningslinjene sier at om kvinnen ønsker å prøve, så kan hun få bestemme dette selv (se faktaboks nedenfor).

Det er legens ansvar å bidra til å gjøre en nytte/risiko-vurdering. Sortering av symptomene er viktig, kvinnen skal informeres godt om fordeler og ulemper, og det må lages en oppfølgingsplan. Etter oppstart av MHT anbefales en kontroll etter tre–fire måneder, videre legekontroller med ett til to års mellomrom for vurdering av nytte/risiko, dosering, behandlingsregime og seponering.

Kvinner over 45 år med mye symptomer har rett til å få MHT på blåresept via § 3. Kravene til Helfo er knyttet til omfanget av hetetokter og blødningsforstyrrelser, og urogenital atrofi som gir hyppige urinveisinfeksjoner. Fastlegen kan søke på tjenesteportalen via Helsenettet. Kvinner under 45 år får blåresept via gynekolog.

Hvordan går vi frem?

Kvinnen mellom 45–55 år som kjenner noe er i endring, skal også få hjelp til å sortere om hun opplever en tydelig påvirkning av livskvalitet. Symptomene kan omfatte blant annet blødningsforstyrrelser, hetetokter og nattesvette, humørsvingninger og påvirket nattesøvn, hjertebank, leddsmerter og urogenitale symptomer. Noen kjenner også på nedsatt kognitiv funksjon. «Jeg kjenner ikke meg selv igjen», er det mange som uttrykker. Sorteringen handler om å se på hva som er «livet», hva som er aldring og hva som kan være knyttet til hormonendringene som skjer i overgangsalderen. Muligheten for annen sykdom må overveies, og en vurdering av kvinnens risikoprofil med tanke på hormonbehandling må gjøres.

For å avklare om en frisk kvinne over 45 år er i overgangsalderen, er symptomene avgjørende, siden blodprøver av LH og FSH kun gir et øyeblikksbilde. Har kvinnen fortsatt menstruasjon, vil verdiene fortsatt svinge. Er kvinnen forbi menopause, vil mangel på menstruasjon gi svaret. Symptomene på overgangsalder kan komme lenge før menopause, altså parallelt med menstruasjon. Kontroll av stoffskifte, jernlager (om hun blør mye) og eventuelt en diff-telling kan høre med for å utelukke differensialdiagnoser.

For noen kvinner kan det hjelpe med hormonbehandling. Vi har ulike regimer, se faktaboks ovenfor. I begynnelsen når blødningene fortsatt kommer innimellom, gir vi sekvensiell behandling som lager en slags syklus og gir henne blødning en gang i måneden. Er det over 12 måneder siden siste menstruasjon, skal hun ha kontinuerlig behandling, med jevne doser av hormoner. Denne gir blødninger i oppstart, men etter noen måneder skal hun ikke lenger ha blødninger med kontinuerlig behandling. På kontrollen etter tre til fire måneder gjøres en ny vurdering. Er dosen riktig? Er preparatet riktig? Er vi på rett spor, eller handler dette om noe annet enn hormonstatusen hennes?

Og hva med testosteron? Denne behandlingen ligger helt nederst i verktøykassen vår, med nedsatt seksuell lyst som eneste indikasjon. Omtrent 40 prosent av kvinner i overgangsalderen opplever redusert seksuell lyst, og årsakene er mange og må undersøkes i samtalen. MHT med østrogen kan hjelpe og er førstevalg. Dermal behandling er best fordi den ikke øker SHBG som igjen binder testosteron. Forskningen på testosteron er begrenset, og vi kjenner kun til sikkerhet ved bruk i to år. Bivirkninger med blant annet mørkere stemme, økt behåring og temperament forekommer. Vi har ikke testosteron for kvinner, preparatene som brukes er beregnet for menn. Terskelen for å gi testosteron skal være høy, men noen kvinner har glede av dette. Kvinnene må vurderes og følges nøye. Oppfølgingsregime finnes i Veileder i gynekologi.

Ta henne på alvor, plager er plagsomt!

Overgangsalderen er ingen sykdom, men den kan gi symptomer som gjør at hun føler seg syk. Dette skal vi ikke bagatellisere, samtidig som vi heller ikke skal sykeliggjøre henne.

Det er viktig at vi møter kvinnen i overgangsalderen med en bred og raus tilnærming. Oppdatert kunnskapsformidling er viktig. Hormonbehandling er ikke løsningen for alle, og den er kun et av verktøyene vi kan bruke i tilnærmingen. Søkelys på livsstil blir enda viktigere i denne perioden, og vi må snakke om å sove nok, spise sunt og jobbe med å finne et godt aktivitetsnivå i livet. Stress og røyking øker hetetokter, mens trening reduserer hetetokter for noen. Har kvinnen det godt med seg selv, håndterer hun denne tiden bedre. Logisk, men likevel utfordrende for mange.

Vi kan fortelle den menopausale kvinnen om muligheter, støtte henne i å ta gode valg for seg selv med tanke på livsstil og valg for egen helse. Vi kan hjelpe henne til å akseptere det hun står i, og få henne til å se det hun får til. Dette er for meg en helhetlig og viktig tilnærming til alle pasienter, også kvinnen i overgangsalderen.