Flere asylsøkere - utfordringer rundt logistikk og smittevern

Flere asylsøkere -utfordringer rundt logistikk og . TRUDE ARNESEN• Overlege dr med, Avdeling for infeks1onsovervåking, Nasjonalt folkehelseinstitutt Høsten 2015 knaket det i sammenføyningene i det norske asyl.mottaksapparatet. Antallet asylsøkere pr. måned var mangedoblet i forhold til første tertial. Midt i november kom det flere asylsøkere på en uke enn i de første fire månedene til sammen. Over halvparten av de som kom til Norge i løpet av året var fra Syria og Afghanistan. Jeg er blitt spurt om å beskrive arbeidet knyttet til økte ankomster av asylsøkere og komme med noen personlige betraktning.er rundt dette. Som overlege ved avdeling for infek.sjonsovervåking på Folkehelseinstituttet (FHI), har jeg et særlig ansvar for tuberku.lose. Plutselig var rutinemessig tuberkulo.seundersøkelse av asylsøkere et hett emne. På høstferie med familien langt til skogs, ringte telefonen i ett sett. Jeg fant snart ut at det var på kontoret jeg ville være. Jeg sa farvel til familien, dukket ned i arbeidet og kom opp igjen ved juletider. Fordi tuberku.losekontrollen tradisjonelt har utgjort en så viktig del av helsevesenets kontakt med asylsøkere, ble jeg de første par månedene avdelingens kontaktperson også for annet arbeid knyttet til økte ankomster av asyl.søkere. Smittefrykt og dugnad Antallet asylsøkere pr. måned steg fra 500.600 de første fire månedene av 2015, til flere enn 8000 i både oktober og november (1). Avisforsidene formidlet bilder av asyl.søkere som satt på gata og ventet på å bli registrert, og det var beretninger om fare.full flukt, lidelser, hjelpevilje og dugnadsånd. Det var også reportasjer fra båter i Middel.havet der personer med fullt smittevern.utstyr sto klare til å hale asylsøkere om.bord. I avisenes kommentarfelt, i sosiale me.dier og gjennom forespørsler fra publi.kum, kom det fram at mange var redde for smitte. Noe av dette kom i fantasifulle for.mer. For eksempel ble Folkehelseinstitut.tet spurt hvordan vi kunne garantere at smitte ikke ble overført i buss-setene. I en.kelte henvendelser var det tydelig at smit.tefrykt og fremmedfrykt gikk hånd i hånd. Gjennom våre internasjonale nettverk . . . Førtimannstelt i Ankomstssenter Østfold. FOTO: TARNESEN / MANIPULERT -ILL.: COLOURBDX •i•• UTPOSTEN 1 • 2016 smittevern orienterte vi oss om at asylsøkere heller ikke denne gangen utgjorde noen smitte.fare av betydning for befolkningene de kom til. Infeksjonene de bringer med seg er i det store og hele vanlige forekommende, og i den grad de utgjør noen smittefare, er det overfor hverandre -fordi de bor tett sammen. Dette gjelder også for tuberkulo.se og hivinfeksjon som er de sykdommene som i Norge tydeligst har sammenheng med innvandring. Våre budskap til de som var bekymret-i brev, telefon, på nett, i sosiale medier og i media-var dermed at det ikke var grunn til å være mer redd for asylsøkere enn for andre reisende, for eksempel turister. Nye ankomstsentre og midlertidige overnattingssteder Det ble raskt lagt planer om å opprette et stort ankomstsenter i Råde, dimensjonert for å kunne ta imot opptil 500 nyankomne asylsøkere pr. dag. 500 pr. dag tilsvarer 14 ooo i måneden -dobbelt så mange som det bor i Råde kommune til vanlig. Vi kontaktet kommuneoverlege Sarah Frandsen Gran og spurte om det var noe Folkehelseinstituttet kunne bistå med. Hun ville gjerne at vi skulle skrive et ut.kast til smittevernplan for leiren, som så kunne inngå i kommunens smittevern.plan. En gruppe fra instituttet dro på befa.ring og vi skrev våre anbefalinger. Smitte.vernplanen ble senere gjort generell og lagt ut på instituttets nettsider slik at an.dre også kunne nyttiggjøre seg den. Senere besøk fulgte for å bistå med syndromover.våking, veggdyrbekjempelse og planleg.ging av vaksinasjon. Da det senere ble etablert ankomstsenter i Sør-Varanger, ble vi invitert også dit for å rådgi kommunen om smitteverntiltak. Begge steder ble vi mektig imponerte over Uavsendte prøvesvar, Ankomstssenter Finnmark. rnm T. ARNESEN hva dyktige folk i en liten kommune kan få til i en presset situasjon, og bekymret over at en så stor nasjonal oppgave kunne leg.ges til en liten kommune uten mer robuste støttesystemer. Den raske økningen i antall nyankomne asylsøkere førte til at Utlendingsdirektora.tet måtte opprette mange improviserte mottak. Hoteller, campingplasser og lig.nende ble tatt i bruk, ofte med kort eller ingen frist for kommunen til å områ seg. Dette var en helt ny situasjon for kommu.nene. I tillegg var det innledningsvis lite og til dels motstridende informasjon om hva som skulle være kommunehelsetje.nestens rolle i oppfølgingen av beboerne på akuttmottak, og hvilke rettigheter de nyankomne hadde til helsetjenester i Norge. De ulike fasene av asylforløpet skiftet både navn og varighet i løpet av perioden. Faser som etter planen skulle være svært korte ble langvarige. Mange bodde på så.kalte akuttplasser i månedsvis, og opphold på ankomstsentrene kunne også trekke ut. Med så store endringer i hva fasene inne.bar, var det ikke lenger et alternativ å gi smittevernråd knyttet til fase i asylfor.løpet. Man måtte snakke om tid hvis rådene skulle være meningsbærende, men det kunne fortsatt være vanskelig å tolke. Folkehelseinstituttets råd for vaksine-ring mot meslinger og polio var at vaksine skulle gis innen tre måneder, uavhengig av hvilken type mottak asylsøkeren befant seg på. For en kommunelege med ansvar for ett av flere stopp på vei mot bosetting i en kommune, kunne det være vanskelig å tolke om man hadde ansvar for å gi vak-sine eller ikke, og om eventuell helse.gevinst av tiltaket ville komme før eller etter at asylsøkerne hadde reist videre. Som jeg skal komme tilbake til, ble dette problemet forsterket av at informasjons.flyten ikke fungerte, slik at man ikke visste . hva som var blitt gjort på forrige stoppe.sted. I UTPOSTEN 1 • 2016 ill ASYLS0KERUTFORORINGER Tilpasninger som ble gjort Fordi situasjonen i starten ble vurdert som en krisesituasjon, ba Helsedepartementet Helsedirektoratet om å koordinere innsat.sen fra alle helseetater, inkludert Folkehel.seinstituttet, og samordne informasjonen utad. Mye av arbeidet ved instituttet ble derfor å jobbe sammen med Helsedirekto.ratet og bidra i det arbeidet de koordinerte. På Folkehelseinstituttets nettsider ble det laget egne temasider om asylsøkeres helse beregnet på kommunehelsetjenes.ten (2), der relevant informasjon ble sam.let, oppdatert eller nyskrevet. Nytt infor.masjonsmateriale ble utviklet og noe oversatt. På instituttet ble situasjonen oppfattet mest som en logistikkrise, særlig med hen.syn til informasjonsflyt, og avklaring av fi.nansieringsansvar, mer enn en smittevern.krise. Våre faglige råd var i all hovedsak de vanlige rådene som gjelder for asylsøkere, og smitteverntiltakene basert på de samme prinsippene som til befolkningen for øvrig. Noen tilpasninger til den spesielle og pressede situasjonen ble gjort: • Tuberkulosescreeningen ble forenklet ved at krav om screening for latent tu.berkulose ble frafalt for asylsøkere som ikke kommer fra høyforekomstland, og utsatt i inntil tre måneder for de øvrige. • Det ble gitt råd om isolasjonsbehov ved positivt røntgensvar som også skulle passe til ankomstsentre med telt med 40 senger. • Det ble tydeliggjort at det ikke var krav til MRSA-screening før tuberkuloseun.dersøkelse. • Det ble anbefalt at alle barn under r 5 som skulle bo i ankomstsentre der svært mange skulle bo svært tett skulle få tilbud om MMR-vaksine, og at øvrige asylsøkere skulle få tilbud om mesling.holdig og polioholdig vaksine innen tre måneder. • Det ble anbefalt at minste avstand mel.lom senger i asylmottak skulle være en meter. Vi opplevde stor etterspørsel etter rådgiv.ning og informasjon, og i samarbeid med Helsedirektoratet, Smittevernlegene og NAKMI, ble det laget en heldagskonferan.se om asylsøkeres helsebehov. I tillegg ble temaet tatt opp i ulike smittevernkonfe.ranser i en rekke fylker. Asylsøkere og smittevern -noen refleksjoner Asylsøkeres helsebehov er lite kjent Selv om Norge i mange år har mottatt asyl.søkere, er nyankomne asylsøkeres helsebe.hov noe vi vet forholdsvis lite om. Med da.gens ordning er lovpålagt tuberkulose.kontroll det eneste sikre kontaktpunktet mellom den nyankomne asylsøkeren og helsevesenet. Asylsøkerne flyttes mellom flere boste.der og mottak, som ofte kan være institu.sjoner med kort levetid, og faller ut av våre systematiske kartlegginger av befolknin.gens helse fordi de ikke har fødselsnum.mer. Som nyankomne kjenner de lite til sine rettigheter og er i en svak posisjon for å målbære sine helsebehov. Asylsøkere er i utgangspunktet en selek.tert gruppe. Det er generelt de friskeste og mest ressurssterke i en befolkning som tør å legge på flukt. De som har klart å ta seg helt fram til norskegrensa har i praksis be.stått en styrkeprøve. Det er som å ha lege.kontoret i ro. etasje uten heis; bare de fris.keste når fram. På den andre sida vet vi at reisen for de fleste har vært en stor påkjenning, både fy.sisk og psykisk. De fleste har lidd store tap og har hatt en dramatisk reise. Noen har bodd lenge under kummerlige forhold og vært i situasjoner der infeksjoner spres lett. Med hensyn til tuberkulose har det vært hevdet at det å være asylsøker i seg selv gir økt risiko -enten for å bli smittet, eller for at en latent TB vil aktiveres. Selve det å være nyankommet asylsøker innebærer å være i en utsatt situasjon; man er på et •fl UTPOSTEN 1 • 2016 ASYLSØKERUTFORDRINGER fremmed sted, med hele framtiden på spill, på de fremmedes nåde, og man kan være usikker på hvordan det vil slå ut på asyl.søknaden hvis det i tillegg viser seg at man har en smittsom sykdom. Det er ingen normering av helsetilbudet ved asylmottak, og tilbudet varierer svært fra kommune til kommune. N aen steder er det velfungerende flyktningehelseteam som innkaller alle til en grundig gjennom.gang av helsemessige forhold, andre steder må de nyankomne selv oppsøke den hjel.pen de trenger. Det har lenge vært anbefalt at kommunen tilbyr en førstegangs helse.undersøkelse som beskrevet i Helsedirek.toratets veileder IS-1022, men det er ikke gjennomført alle steder. I hvilken grad ret.ten til helsehjelp blir en reell tilgang til slik hjelp, vil derfor variere mye. Rutinemessig tuberkulosekontroll Tuberkuloseundersøkelse ved ankomst er pr. i dag lovpålagt for alle asylsøkere og flyktninger, uavhengig av fødeland. Det er også pålagt for andre grupper av innvan.drere som skal være over tre måneder i Norge hvis de kommer fra et land med en forekomst av tuberkulose som er høyere enn 40/ 1 oo ooo. I 2014 var bare 22 av totalt 314 tuberku. losepasienter meldt til MSIS født i Norge. For 2015 er det foreløpig meldt 301 tilfeller av tuberkulosesykdom. Av disse er 90 pro.sent født utenfor Norge. 135 har bakgrunn som asylsøkere. 76 av asylsøkerne (hvorav åtte syriskfødte) ble diagnostisert i for.bindelse med rutineundersøkelse ved an.komst. Dette tilsvarer en forekomst på ca. 2 50 tuberkulosetilfeller pr. roa ooo asylsøkere til Norge, hvilket klassifiseres som svært høy -langt høyere enn fore.komsten i de respektive fødelandene. Til.svarende er det ved rutinemessig screening for tuberkulose blant syriskfødte asylsøke.re til Norge funnet en forekomst tilsvaren.de 80/roo ooo, hvilket er høyere enn WHOs gjeldende estimat for befolkningen i Syria -som er 18/roo ooo. Til sammenligning er forekomsten i Norge 6/roo ooo, og i den norskfødte befolkningen under 1/roo ooo. Det er altså klart at tuberkuloseforekom. sten i Norge har nær sammenheng med innvandring fra høyforekomstland. Samti. dig som det er viktig å understreke at tu. berkulose er en relativt lite smittsom syk. dom som i liten grad smitter andre enn de nærmeste kontaktene. Vanligvis regner vi med at kun de som har vært i «taleavstand» i over åtte timer til en som har smittsom lungetuberkulose som smitteutsatt. Av de smitteutsatte vil de færreste bli smittet, og av de som er smittet vil bare fem til ti pro-sent utvikle tuberkulose i løpet av livet. Man skal derfor ha skikkelig uflaks for å få tuberkulose etter tilfeldig kontakt med en som har sykdommen. Tuberkuloseundersøkelsen består i dag av lungerøntgen og en blodprøve (IGRA). Dersom det kommer pålegg om at alle ny.ankomne skal tilbys en helseundersøkelse (slik det blant annet er i Sverige og Dan.mark), er det Folkehelseinstituttets vurde.ring at screening for latent tuberkulose med IGRA kan flyttes fra ankomstfasen og heller inkluderes i denne helseundersøkel.sen. Da kan undersøkelse for latent tuber.kulose gjøres frivillig og mer målrettet, og prøvesvar vil følges opp av den som har re.kvirert prøven. På den annen side vil dek.ningsgraden antakelig gå ned, og man vil miste de stordriftsfordelene man har ved å gjøre det sentralt. Før en varig endring kan skje må det etableres et fast kontaktpunkt som IGRA-testen kan flyttes til. Tuberkulosescreening forutsetter -som et hvert annet tiltak -at man vet hvor den som skal undersøkes oppholder seg, og at man kan finne tilbake til denne personen når prøvesvarene er klare og skal følges opp. Det ble i løpet av høsten 2015 tydelig at det slett ikke alltid var kjent hvor asylsø.kerne var sendt. Dette burde skapt opp.stuss av flere andre grunner også, men et.tersom det er tuberkulosekontrollen som er lovpålagt, er spørsmål om informasjons.overlevering i noen grad blitt «hengende på» den. Informasjonsoverlevering uten felles ID-nummer -en sisyfosoppgave! Helseinformasjon, blant annet resultat av TE-undersøkelsen, skal i prinsippet følge asylsøkerne ettersom de flyttes fra sted til sted i landet. Dette er viktig av beredskaps.hensyn og for asylsøkernes generelle pasi.entsikkerhet, ikke bare for tuberkulo.sescreeningen. Politiets utlendingsenhet, Utlendingsdi.rektoratet, kommunehelsetjenesten, spesi.alisthelsetjenesten og de ulike private og offentlige mottaksoperatører må være sik.re på at de snakker om samme person. Det.te er svært vanskelig uten et felles identifi.kasjonsnummer og uten journalsystemer som snakker sammen. Samme person har gjerne vært registrert med ulike varianter av navn, fødselsdatoer, hjelpenummer, og saksbehandlingsnummer ulike steder. Til og med telefonnummeret har en tendens til å forandre seg flere ganger det første året! Tuberkulosescreeningen har vært våket over av tuberkulosekoordinatorene som har bidratt til at systemet likevel har fun-gert noenlunde vel. Men det som gikk med et nødskrik med 500 ankomster i måne.den, ble uhåndterbart med 8000 ankom.ster. Utover høsten kom det meldinger om meterhøye bunker av prøvesvar som ikke kunne sendes ut fordi ingen visste hvor asylsøkerne hadde reist. Vi hørte om asyl.søkere som ble sendt videre før undersø.kelser var tatt, og om andre tilfeller der prøvene ble tatt dobbelt fordi prøvesvare.ne ikke forelå. Krise -en anledning til forbedring I en krise ligger det et potensial for å presse fram nye løsninger. Det løfterike i dagens situasjon er at aktører på høyt nivå, på tvers av samfunnssektorer, har satt av tid og ressurser til å løse problemer som lenge har vært kjent, men som ikke har vært pri.oritert. For å få til en fungerende informasjons.flyt i asylkjeden og et forsvarlig minstemål på helsetilbud til asylsøkere underveis, trenges et nært samarbeid mellom forskjel.lige institusjoner som har ulike interesser og separate budsjetter. Alle samfunnsme.disinere vet at dette er oppoverbakke. Et eksempel på dette er at Skatteetaten nå setter av ressurser til å dele ut D-num.mer («midlertidig personnummer») alle.rede ved ankomst. D-nummer vil kunne brukes av alle involverte instanser og inne.holder også informasjon om fødselsdato, i motsetning til UDis saksbehandlingsnum.mer (DUF-nummeret) som også kunne brukes. UDI har utnevnt helseansvarlige, og har avsatt personer til å gi informasjon fra sitt datasystem til helsepersonell som skal videresende prøvesvar. I Helsedirektoratet er det blitt nedsatt flere arbeidsgrupper, blant annet en for å forbedre informasjonsoverleveringen for asylsøkere, en for avklaring av finansiering og en annen for hurtigoppdatering av vei.leder IS-1022. Jeg håper, tror og krysser fingrene for at trykket i logistikkrisen høsten 2015 vil presse fram bedre systemer for informa.sjonsoverlevering og et tydeligere minste.mål for helsetilbud til nyankomne slik at vi neste gang klarer å følge opp de nyan.komne bedre, med mindre slitasje og frus.trasjon for helsepersonell. REFERANSER 1. www.udi.no/statistikk-og-analyse/statistikk/asyl.soknader-etter-stats borgerskap-og-maned-2015/ 2. www.fhi.no/tema/asylsokeres-helse . TRUDEMARGRETE.ARN ESEN @FHI.N O I UTPOSTEN 1 • 2016 '''