Leserinnlegg

Leserinnlegg li LESERINNLEGG I, I I Nordiske kongresser i allmennmedisin: Forskning, vekkelse eller forskningsvekkelse? I var Sønbø Kristiansen hadde et tankevekkende innlegg i Utposten nr 5/2009, hvor han kritiserer de nordiske kon.gresser i allmennmedisin for å ha mer preg av vekkelsesmø.ter enn vitenskaplige kongresser. Vi ønsker ikke å argumentere mot kritikken, som vi i hovedsak oppfatter som utfordrende og konstruktiv. Men vi ønsker å fortelle hvordan vi har tenkt for den kommende nordiske kongress i allmennmedisin, i Tromsø juni 201 r. Bakteppet er slik vi ser det, at det de siste 20 årene har det vært en formidabel vekst i spesialisthelsetjenesten både med hensyn til personell og finansiering. Allmennlegetjenesten har ikke hatt en tilsvarende vekst. Det samme skjevforhold gjelder forskningsmidler. Av norske midler til medisinsk forskning, går bare ca en prosent til forskning innen allmenn.medisin. Utviklingen i Norge har dermed vært mindre posi.tiv de siste årene enn det Sønbø Kristiansen beskriver. Mens vi flommer over av et sterkt økende antall forskningsapporter over stadig mindre felt av medisinen i en klassisk reduksjo.nistisk og biomedisinsk tradisjon, mangler vi mye forskning i allmennmedisin og på allmennmedisinens premisser. I sitt daglige virke mangler allmennleger forskningsbasert anvendbar kunnskap for å hjelpe et stort antall pasienter med sammensatte og kroniske lidelser. I en slik situasjon kan det sannelig være behov for en forskningsvekkelse! Nå er det tatt grep om dette. Det er etablert fire allmenn.medisinske forskningsenheter og et nytt allmennmedisinsk forskningsfond, i tillegg til andre viktige akademiske insti.tusjoner som allmennmedisinske fagseksjoner, Antibioti.kasenteret, Nasjonalt kompetansesenter for legevakts.medisin og Nasjonalt senter for distriktsmedisin. Norsk all.mennmedisinsk forskning har de siste to til tre årene fått en ny giv. I statsbudsjettet for 2010 er det riktignok foreslått en minimal økning på 1 million kroner til basisfinansiering av hver av de fire nyopprettede allmennmedisinske forsk.ningsenheter. Dette kan knapt kalles noen satsing fra sta.tens side, og slett ikke i tråd med de løfter som ble gitt i forbindelse med etableringen av de allmennmedisinske forskningsenhetene. Men Legeforeningen har vært sitt Vi har som mål å promotere aktuell allmennmedisinske forskning fra hele Norden på den 17. nordiske kongress i allmennmedisin i Tromsø i juni 201 r. Gjennom plenums.forelesninger, symposier og workshops ønsker vi å lage en kongress med fokus på ny forskning som er klinisk relevant for allmennpraktikerne, unge som eldre. For unge forskere vurderer vi å lage en egen seksjon eller prekonferanse etter modell av Wonca Europe og Vasco da Gama-engasjemen.tet. Vi har også en ambisjon om å presentere relevant «front line»-forskning og ønsker å invitere noen internasjonale kapasiteter. Gjennom kongressens visjon «Caring for people where they are», signaliserer vi et program for all.mennmedisin, som et fag som er opptatt av å møte folk der de er i livet, der de lever. Et spennende område med rele.vans for allmennmedisinen er den internasjonale forsk.ningsfronten omkring «embodied experience», hvordan livet bokstavlig talt går i kroppen og hvordan livserfaringer er avgjørende for utvikling av sykdom og død. I Tromsø vil det være naturlig å trekke en historisk linje fra Anders Forsdahls banebrytende funn om vanskelige oppvekstkår og tidlig død i befolkningsstudier på 1970-tallet fram til dagens forskningsfront innenfor «psyko-immuno-nevro.logi». Vi vil også fokusere på utdanning med spørsmål om hva slags leger vi trenger, og hvordan vi skal få dem, med fokus på så vel grunnstudium som allmennmedisinsk spesi.alistutdanning. Tromsø har vært et eksempel for Norge og verden ved åta i bruk allmennpraksis som en viktig utdan.ningsarena. Videre utvikling og forskning på dette området vil stå sentralt i 2011. Vi trenger en bedre, mer praksisrelevant og pasientorien.tert medisinerutdanning, og vi trenger en skikkelig forsk.ningsvekkelse I norsk og nordisk allmennmedisin! Gjennom kongressen i Tromsø 2011 ønsker vi å bidra til dette. Gisle Roksund, leder Norsk forening for allmennmedisin Svein Steinert, leder for hovedkomiteen ansvar bevisst og satt av midler til Allmennmedisinsk forsk.Ivar J. Aaraas, leder for vitenskapelig komite ningsfond i tråd med forventninger og planer. UTPOSTEN NR .7 • 2009 LESERINNLEGG il En god vikaravtale er begge parters ansvar Utposten nr 5/2009 har redaksjonsmedlem Ole Andreas Hovda en kommentar om vikarbruk innenfor fastlegeord.ningen. Hans anliggende er å rette søkelyset mot økono.misk utnyttelse av vikarene, som, slik han må forståes, er et utbredt fenomen. Hovda går også langt i å antyde at All.mennlegeforeningens ledelse ikke er opptatt av forhold knyttet til vikaravtaler. Som nettopp avgått leder og nestleder i AF vil vi gjerne få bidra med noen oppklaringer. Det er innledningsvis grunn til å minne om at Legeforeningen/Allmennlegeforeningen er en fagforening. Det betyr at de tillitsvalgte er tillitsvalgte for alle medlemmer av foreningen. Det har den konsekvens at i de fleste forhandlinger mellom vikar og hjemmelsha.ver, skal foreningen ivareta interessene på begge sider av bordet. Hovda er selv inne på at vikarmarkedet er svært ulikt alt etter hvor i landet man befinner seg. I utkantstrøk er det «vikarenes marked». I enkelte (trolig få) sentrale strøk står ( i noen grad) vikarene i kø. Ulike fastlegepraksi.ser er svært ulike også med hensyn på driftsform og drifts.utgifter. Å skulle lage et regelverk som passer inn i alle situasjoner mellom hjemmelshaver og vikar, er etter vårt skjønn verken ønskelig eller mulig. En næringsdrivendes inntekt vil normalt være den del av omsetningen vedkommende sitter igjen med når alle utgif.ter i næringen, som lønn, husleie, renhold, forbruksmateri.ell, investeringer, avskrivninger osv., er dekket. Hovda presenterer det som et relativt utbredt fenomen at hjem.melshaver stikker av gårde med 50-70 prosent av vikarens omsetning. Hvis det er tilfelle, er vi enige i at det sannsyn.ligvis er urimelig. Men det er i så fall oppsiktsvekkende at presumptivt oppegående vikarer vil la seg by noe slikt. Vi har etter hvert forelest på ganske mange grunnkurs. Inn.trykket vårt er at historier om vikarer som blir utnyttet økono.misk i hovedsak er enkelthistorier som vi hører om i muntlige fora, men som i liten grad, selv etter oppfordringer, blir brakt inn til Legeforeningen/ Allmennlegeforeningen sentralt. Som Hovda selv er inne på, bør nødvendigvis en vikaravtale ha som forutsetning at begge parter ser seg tjent med å inngå den. Men da må begge parter ta ansvar for å gjøre den vurde.ringen for sin egen del. Det er tross alt frivillig å være vikar, og det er mange fastlegekontor utover landet som sliter med å få tak i vikar og som gjerne tilbyr gode vilkår, slik at det ikke burde være svært vanskelig å avslå et dårlig tilbud. Selv om det som sagt er vårt syn at det ikke er mulig å lage strikte regler for de økonomiske forhold knyttet til en vikar.avtale, mener vi den malen som ligger på Legeforeningens hjemmesider er et godt utgangspunkt for avtaler som ivare.tar begge parters interesser. Hva vil så være rimelig nivå på den økonomiske avtalen mellom hjemmelshaver og vikar? Hovda er enig i at det er en selvfølge at vikaren skal dekke driftsutgifter og evt. administrasjon. Etter vårt syn er det heller ikke urimelig å ta en viss høyde for at vikaren kommer inn i en praksis i drift, forhåpentligvis med mulighet for full aktivitet fra dag l -og med en viss risiko for tap av goodwill i løpet av vikarperioden. Hovda forutsetter økning av goodwill i vikar.perioden -det motsatte kan like gjerne være tilfelle. Nivået her bør være nøkternt og det må avtales mellom partene. Det er enighet mellom sentrale helsemyndigheter, Kom.munenes Sentralforbund og Legeforeningen om at all.mennmedisinsk virksomhet i hovedsak skal utøves gjennom selvstendig næringsvirksomhet. Rapporten « Tillit -gghet -Tilgjengelighet, styrking av allmennmedisin og Tryfastlegeordning fi'em mot år 2020« skisserer nye veier inn i faget for unge kolleger som ønsker å spesialisere seg i all.mennmedisin og bli fastleger. Selv om det bør opprettes utdanningsstillinger i allmennmedisin er det vårt syn at privat næringsdrift fortsatt bør være hoveddriftsformen for allmennlegevirksomhet i Norger. Med dette som ramme vil fortsatt vikaravtaler måtte inngås direkte mellom hjem.melshaver og vikar. For begge parter vil det da være viktig å legge seg Hovdas ord på sinne: «En vikaravtale er en avtale som begge parter tjener på». Unge leger er langtidsutdannede, intelligente mennesker som kler -også i vikarsammenheng -en offerrolle svært dårlig. Vår oppfordring er å ta ansvar, bruk malen på Legefor.eningens hjemmeside som grunnlag for inngåelse av avtale og snakk med erfarne kolleger og tillitsvalgte. En avtale som oppleves som urimelig av en av partene bør drøftes med en erfaren kollega. Er avtalen urimelig eller er vika.ren ikke tilstrekkelig oppmerksom på hva næringsdrift innebærer av inntektsmuligheter, kostnader og risiko? Jan Emil Kristoffersen Ole E. Strand UTPOSTEN NR .7 • 2009 il LESERINNLEGG Om praksisoverdragelse Jeg viser til Fredrik Jerwells artikkel i Utposten nr. 5, og er svært takknemlig for at noen tar opp denne problemstil.lingen. Jeg er enig i at prisen på goodwill bør ligge langt lavere enn den gjør idag. Riktignok kan man ta seg noe betalt for noe av det man har investert i en god drift av prak.sisen, men prisøkningen vi har sett etter at fastlegeord.ningen trådte i kraft, står ikke i forhold til det man investerer av tid utenom arbeidstid, det fantes jo også vel.drevete praksiser før 2001. Men det jeg vil rette hovedfokus på, og som grunnen til at jeg skriver dette anonymt (dels for å beskytte meg selv, men mest for å ikke henge ut enkelpersoner, mine motparter i saken), er prosessen før man evt kommer til en nemdavgjø.relse. Det er, etter min erfaring, mye «monkey business» rundt overdragelser, som ikke egner seg for avisenes første.sider og som Legeforeningen ikke kan være bekjent av. Det dreier seg om prisavtaler mellom kjøper og selger før hjem.mel tildeles, noe man på godt norsk kaller korrupsjon. Det er ikke akseptert i andre deler av norsk samfunnsliv, men lever i beste velgående i noen legekretser. Min historie er slik: jeg søkte på en hjemmel i en sentral Østlandskommune. Jeg lå godt an til å få hjemmelen, da jeg allerede vikarierte i praksisen. Jeg ble kontaktet av selger før tildelingen var skjedd, vedkommende ville ha meg til å samtykke i en relativt høy pris før tildelingen var skjedd. Hvis jeg var enig i den, ville tildelingenvære en enkel sak, ifølge selger. Jeg uttrykte meg noe tvetydig, avviste ikke kravet, men bant meg heller ikke. Etter en stund fikk jeg faktisk tilbud om hjemmelen, som jeg aksepterte med en gang. Jeg hadde så et kort forhandlingsmøte med selger, hvor det var klart at våre prisforestillinger var svært langt fra hverandre. Jeg ønsket nemdbehandling. Selger følte seg lurt, og jeg ble kontaktet av både tillitsvalgte i kommunen og kommuneoverlegen med kritiske spørsmål. Jeg ble «beskyldt» for å spekulere i nemdbehandling, kun for å få ned prisene i området. Jeg ble indirekte oppfordret til å trekke meg fra hjemmelen, for de hadde flere kvalifiserte søkere som var «villige til å betale markedspris». Min til.kommende kollega ble også forsøkt satt på plass. Heldigvis kjente jeg godt til dreieboken for praksisoverdra.gelse og gjennomførte nemdbehandligen. Den endte på en pris nærmest mitt pristilbud. Heldigvis var jeg i en så heldig økonomisk situasjon at jeg i verste fall kunne tåle at nemden gikk inn for selgers krav (det er ikke alle). Det ble en bitter konflikt med selger, som jeg mener vedkom.mende dels kan takke seg selv for, mens mange avtrop.pende leger vil ha sympati med selger og synes han/hun har hatt svært uflaks med å få en så kranglete etterfølger som meg. Jeg har i.l.a. prosessen hørt fra flere at det er svært vanlig med (sogar skriftlige) avtaler om pris før hjemmel tildeles. Ofte er gjenværende kolleger i praksisen lojale mot den som selger, slik at selger i praksis kan ha stor innflytelse på pro.sessen. Det er ikke uvanlig at kommuneoverleger, som selv sitter på praksiser, og som vil holde et høyt prisnivå i kom.munen, godtar slike avtaler. Jeg har ofte hørt ordet «mar.kedspris» og tror mange blander praksismarkedet med boligmarkedet og dets utvikling. Det at det er innført mulighet for nemdbehandling og at det er en klar dreiebok for praksisoverdragelser, er et klart fremskritt i.f.t. slik det var før dette. Men systemet er ikke «vanntett» nok. Kommuneoverleger som vil følge dreie.boken, kan ikke opptre som politi og avverge at prisavtaler blir gjort før legesentre anbefaler/ønsker seg en søker til hjemmel. Jo lengre denne praksisen (med prisavtaler) gjennomføres, desto vanskeligere blir det å endre den, da flere og flere sitter på praksiser de har betalt opptil flere mil.lioner for. De vil da selvfølgelig være interessert i å få minst det samme når de selger. Mitt forslag er dette: obligatorisk (forenklet) nemdbehandling ved alle overdragelser. Istedet.for nemd kan man opprette en gruppe av (ubestikkelige) takstmenn. Prisen vil være enkel å fastsette når man bruker faste kriterier for en erfaren takstmann/kvinne.Prisen bør da være avklart før hjemmeltildeling, slik at man ikke kan spille søkere ut mot hverandre. Jeg er ikke så bekymret for rekrutteringen til allmennmedisin når jeg ser hvor mange ferdigutdannede utenlandsmedisinere som søker jobb hvert år. Men jeg er bekymret for selekteringen til yrket. Får man kun svært betalingsvillige leger som også er villige til å være med på korrupsjon for å få en jobb, vil det svekke faget, pasientbehandlingen og etikken i yrket. Jeg vil berømme Fredrik Jervell for måten han har overdratt sin praksis på. Jeg ønsker ham lykke til når han søker ny hjem.mel. Måtte han ikke bli diskriminert ved ny hjemmels.tildeling fordi han har «ytret seg» som kranglefant. anonym UTPOSTEN NR . 7 • 2009