Lumbal spinal stenose – gammelt problem, ny kunnskap.

Lumbal spinal stenose – gammelt problem, ny kunnskap. ri Lumbal spinal stenose -gammeltproblem, ny kunnskap AV GREGER LØNNE Lumbal spinal stenose er den vanligste årsaken til ryggkirurgiske inngrep hos personer over 60 år. Likevel er nok tilstanden langt dårligere kjent blant eldre enn for eksempel hofteledds.artrose. En god anamnese er det viktigste redskapet for å stille diagnosen. Vi vet ikke sikkert hvor mange som har symptomer på degenerativ lumbal spinal stenose. I USA viser en studie at tre til fire prosent av pasientene som oppsøker allmenn.praktiker med korsryggsmerter og 13-14 prosent av pasien.tene som oppsøker en ryggkirurg for plager i lumbal.kolumna, har så stor grad av stenose at dekompresjonski.rurgi overveies (I). En ny svensk studie viser at helseeffek.ten av operativ behandling av spinal stenose er god og kan sammenliknes med innsettelse av hofteprotese (2). Når man i tillegg har vist at kirurgi på eldre pasienter med denne lidelsen er trygt (3) og kan forbedre livskvaliteten signifi.kant (4), kan man spørre seg om denne pasientgruppen får tilstrekkelig oppmerksomhet. Lumbal spinal stenose Aldersforandringer i ryggen (spondylose) medfører pålei.ringer rundt bueledd samt fortykkede leddkapsler. Led.dene vokser inn i spinalkanalen, som dermed blir trangere. Sammen med fortykkelse av ligamenter (ligamentum flavum) og bukning av mellomvirvelskiven får man time.glassformede innsnevringer i ett eller flere nivåer. Dette igjen medfører at nerverøttene kommer i klem. Symptomer på dette er smerter, nummenhet og tretthetsfølelse i beina, særlig ved gange. Noen er født med trangere spinalkanal enn andre, og hos disse kan symptomene sette inn tidligere i livet. Sykdommen er altså lumbal spinal stenose, og symp.tomene kalles vertebrogen (eller nevrogen) intermitterende claudicatio. Den patofysiologiske prosessen går langsomt. Syrn pto.mene kommer snikende, og de kommer i en alder der andre plager også inntreffer. Det kan være vanskelig for pasientene å forstå at årsaken til plagene i beina sitter i Greger Lønne Spes. ortopedisk kirurgi. Overlege ved kirurgisk avd., ortopedisk seksjon, Sykehuset Innlandet -Lillehammer. Stipendiat ved NTNU/Nasjonalt senter for Spinale Lidelser, Universitetslektor, UiO. ryggen. En del er helt uten ryggplager. De som har lumbal spinal stenose kan oppleve klare begrensninger i aktivi.tetsnivået. Smertene kommer som regel først når man er ute og går. Selv om det bare gjelder noe over halvparten av pasientene, fremstår smertelindring ved fremoverbøyning som nærmest patognomonisk for tilstanden (5). Imidlertid kan symptomene være mer diffuse enn dette -som «rest.less legs» (6) eller en følelse av stølhet og kraftløshet i beina. Diagnostisk utfordring Det er flere diagnostiske utfordringer knyttet til denne til.standen. Alle eldre har i større eller mindre grad aldersfor.andringer i ryggen. Tar man MR av LS-kolumna av hundre symptomfriske 70-åringer, vil man finne billedmes.sig spinal stenose hos omtrent en fjerdedel. Mange radiolo.ger bruker begrepet spinal stenose når (AP-)diameter er under 10 mm, og signifikant stenose når den er under 6 mm. Arealmål, som mer korrekt angir plassforholdene, brukes sjeldnere. Grenseverdien for signifikant stenose ligger da på omkring 70 mm 2. Lumbal spinal stenose er imid.lertid ikke en MR-diagnose (7). Det er en klinisk diagnose med støtte i MR, evt. CT. Neste utfordring kommer når man skal undersøke pasien.ten. De fremstår ikke sjelden uten nevrologiske funn. Undersøkelse av kraft, sensibilitet og reflekser hører imid.lertid med til primærutredningen. Noen angir utstrålende smerter ved hyperekstensjon i ryggen, men det er langt fra alle. Undersøker man ryggen, vil man ofte ikke finne noe galt, men av og til fremstår pasienten med en «sagittal ubalanse» der de står lett fremoverlent med utrettet lumbal lordose. UTPOSTEN NR .6 • 2009 LUMBAL SPINAL STENOSE ri Anamnesen viktigst Klassisk sykehistorie med smerter i leggen ved gange etter noen hundre meter kan være alt man har å forholde seg til. Mange opplever, og forundres over, at de kan sykle uten problemer. Og når man spør, vil mange angi lindring når de henger over handlekurven i supermarkedet, bruker spark om vinteren eller griper fatt i rullatoren om sommeren. r disse situasjonene er ryggen bøyd forover og plassen rundt nervene bedre. Dette peker i retning av spinal stenose. Hvis MR da viser trange forhold i ett eller flere nivåer, kan det være tilstrekkelig til å konkludere. Når skal pasientene opereres? Diagnosen er utfordrende, men spørsmålet om operasjon er ikke enklere. Da er det viktig å heve blikket fra MR-bildene og manglende nevrologiske funn. Dette er ikke en sykdom på liv og død. Dette handler om livskvalitet. Om livsutfol. 1( deise. Om gode og vonde dager. Og det handler om hva man kan gjøre for å få en bedre hverdag. r prinsippet er det ingen annen behandlingsmetode enn operasjon som varig bedrer plassforholdene i ryggen. Kirurgisk dekompresjon er derfor den mest effektive behandlingen (8). Opp gjennom historien har det vært ulike operasjonsmeto.der, ofte med større tilganger og fiksasjoner. Nye opera.sjonsteknikker er mindre invasive, og det kan se ut som om de gir bedre resultater enn før. Det er ingen kirurgiske inn.grep som er uten risiko. Sjansen for infeksjon, nerveskade og blødning er imidlertid liten (9). Det er altså forhold som taler mot, og forhold som taler for operasjon. Med et økende antall eldre, med forventninger om en aktiv alderdom, blir dette en stadig hyppigere problemstilling. UTPOSTEN NR.6 • 2009 Det er derfor viktig å finne behandlingsmetoder som på en trygg og effektiv måte hjelper mot spinal stenose. Ofte er det et spørsmål om operasjon eller ikke. Alternativet er smertestillende, og det å tilpasse farten etter forholdene. For mange betyr det et langt mer stillesittende liv enn de ønsker. Valg av operasjonsmetode Valg av operasjonsmetode avhenger av pasientens sympto- mer, og av kirurgens preferanser. r prinsippet utføres en eller annen form for dekompresjon av nerverøttene. Lami. nektorn i, der man Fjerner bakveggen, har i mange år vært hovedmetoden, men i økende grad utføres nå mini-invasiv dekompresjon. Dette betyr at man forsøker å spare ryggens strukturer mest mulig ved å lage små åpninger. En ny operasjonsmetode som kalles «dekomprimerende interspinøst implantat» går i prinsippet ut på at man bedrer plassen til nervene i ryggen ved å sette inn et implantat mellom prosessus spinosus i et eller flere nivåer. Det gjør at man får en fleksjon i det aktuelle stenotiske nivå. Eksempel på et slikt implantat er «X-stop». (10). Den effekten pasien.ten får av å bøye ryggen forover blir dermed bevart, også når ryggen rettes opp. Metoden egner seg kun for de pasi.entene som får symptomlindring ved fremoverbøyning. Det finnes etter hvert mange slike implantater på marke.det. Det er fordeler og ulemper ved denne metoden sammenliknet med mer etablerte metoder, men hvilken metode som er best er fortsatt uavklart. Norsk multisenterstudie For tiden pågår det en prospektiv randomisert multisenter. studie som sammenlikner effekten av to operasjonsmeto.der: mini-invasiv dekompresjon og et dekomprimerende LUMBAL SPINAL STENOSE m Fakta om lumbal Spinal Stenose Studien Lumbal Spinal Stenose Studien er en randomisert prosepektiv nasjonal multisenterstudie som sammenlikner to kirurgiske behandlingsmetoder; mini-invasiv dekompresjon mot et dekompri.merende interspinøst implantat, X-stop. Sykehus som deltar: • St. Olavs Hospital, Trondheim • Universitetssykehuset i Nord-Norge, Tromsø • Oslo Universitetssykehus, Ullevål • Sykehuset Innlandet -Lillehammer • Sykehuset Innlandet-Elverum • Ålesund Sykehus Kontaktpersoner: Hege Andresen, Nasjonalt Senter for Spinale Lidelser (Hege.Andresen@stolav.no) Greger Lønne, Sykehuset Innlandet -Lillehammer og NTNU/Nasjonalt senter for Spinale Lidelser (greger.lonne@ntnu.no) Mer info: www.spinalstenose.no interspinøst implantat; X-stop. Studien foregår ved seks av landets sykehus og ledes av asjonalt senter for spinale lidelser i Trondheim. Målet er å finne ut hvilken metode som gir best resultat, men også hvilken metode som er mest kostnadseffektiv. Det er mulig å knytte pasienter til denne studien dersom pasienten er hjemmehørende ved et av de aktuelle sykehusene. Referanser 1. ECRI Health Technology Assessment Group. Treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. Evidence report/techno.logy assessment (Summary) 2001; (32): 1-5. 2. Hansson T, Hansson E, Malchau H. Utility of spine surgery: a comparison of common elective orthopaedic surgical proce.dures. Spine 2008; 33 (25): 2819-30. 3. Shabat S, Arinzon Z, Folman Y et al. Long-term outcome of decompressive surgery for Lumbar spinal stenosis in octoge.narians. Eur Spine J 2008; 17 (2), 193-8. 4. Rampersaud Y, Ravi B, Lewis S et al. Assessment ofhealth.related quality of li fe after surgical treatment of focal sympto.matic spinal stenosis compared with osteoarthritis of the hip or knee. Spine J 2008; 8 (2): 296-304. 5.Lærum E, Brox JJ, Starheim K et al. Korsryggsmerter .med og uten nerverotaffeksjon. Formi & Helsedirektoratet, 2007. 6. Matsumoto M, Watanabe K, Tsuji Tet al. Nocturnal leg cramps: a common complaint in patients with lumbar spinal ca nal stenosis. Spine 2009; 34 (5): E 189-94. 7. Kent D, Haynor D, Larson E et al. Diagnosis oflumbar spinal stenosis in adults: a metaanalysis of the accuracy of CT, MR, and myelography. AJR Am J Roentgenol 1992; 158 (5): 1135-44. 8. Watters WC III, Baisden J, Gilbert Tet al. Degenerative lumbar spinal stenosis: an evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. Spine J 2008; 8 (2): 305-10. 9. Fu YS, Zeng BF, Xu JG. Long-term outcomes oftwo diffe.rent decompressive techniques for lumbar spinal stenosis. Spine 2008; 33 (5): 514-8. I 0. Zucherman J, Hsu K, Hartjen C et al. A multicenter prospec.tive randomized trial evaluating the X STOP interspinous process decompression system for the treatment of neurogenic intermittent claudication: two-year follow-up results. Spine 2005; 30 (12): 1351-8. c Burinex «LEO» Diuretikum. ATC-nr.: C03C A02 T INJEKSJONSVÆSKE, opplosning 0,5 mg/ml: 1 ml inneh.: Bumetanid 0,5 mg, dinacriumfosfatdihydrar 0,9 mg, nacriumdihydrogenfosfardihydrar 0,27 mg, xylicol 45 mg, vann til injeksjon ril I ml. C03C A02 T TABLETTER / mg, 2 mg og 5 mg: Hver tablett inneh.: Bumetanid I mg, resp. 2 mg og 5 mg, laktose, hjelpestoffer. Tabletter I mg og 5 mg: Med delestrek. C03C A02 Indikasjoner: Injeksjonsvæske og tabletter I mg og 2 mg: AJle former for ødemer, også ved nedsatt nyrefunksjon. Sterkt nedsatt nyrefunksjon og nyresvikt. Forsert diurese. Ved resistens overfor andre diuretika. Tabletter 5 mg: Sterkt nedsatt nyrefunksjon (glomerulusfiltrasjon ca. 20 ml/minurt). Nyresvikt, nefrotisk syndrom. Kronisk lungeødem, refraktære ødemer med hjertesvikt. Dosering: Det er av betydning at doseringen individualiseres og tilpasses pasientens kliniske status. l11jeksjomvæske: Hvor øyeblikkelig virkning ønskes eller der peroral behandling ikke kan gjennomføres, brukes bumecanid intravenøst eller inrramuskulært. Akutt lungeødem: 2 mg (4 ml) i.v., ev. gjeman med 10-15 minutters intervall. AJvorligere ril feller inntil 6,25 mg (12,5 ml) i.v., ev. gjentatt. Akutt nyreim11Jfisiem: 6,25-12,S mg (12,5-25 ml) langsomt i.v. eller i 500 ml infusjonsvæskc gitt over 1-2 eimer, ev. gjentacr. Forsert diurese ved urologiske operasjoner: I mg (2 ml) i.v, ved operasjonens avslutning, ev. gjentatt. Legemiddelforgiftninger: Initiale 2 mg (4 ml) i.v., dererter avpasses dose og intervall errer ønsket timediurese. Hypertemive kriser: 2 mg (4 ml) i.v., ev. gjenrarr. Tabletter: 1 mg og 2 mg: 0,5-2 mg daglig avhengig av alvorlighetsgraden. Dosen kan økes gradvis med intervaller på minst 6 rimer inntil den ønskede virkning er oppnådd. I alvorlige tilfeller 2-4 mg daglig. Døgndosen kan med fordel gis som Acre daglige doser. 5 mg: Hos pasienter med nyreinsuffisiens forekommer store individuelle forskjeller i diurecisk respons. Dosen bør innstilles gradvis ril ønsket effekt er oppnådd. Høyeste enkeltdosering bør begrenses til 10 mg. I litteraturen er det rapportert doseringer på inmil 60 mg pr. døgn. Kontraindikasjoner: Truende eller manifest leversvikt og leverkoma. Anuri som ikke har respondert på furosemid, bumecanid eller torasemid. Dchydrcring eller hypovolemi. AJlergi mor sulfonamider eller bumeranid. Hyperrensjon under graviditet. Forsiktighetsregler: Forsiktighet utvises ved behandling av pasienter med stor risiko for utvikling av elektrolynforstyrrelser eller ved hypovolemi. Serumkalium bør bestemmes før behandling stanes og bør kontrolleres regelmessig, særlig ved høy dosering. HypokaJemi sees særlig hos eldre pasienter med hjertesvikt, nedsatt leverfunksjon og ensidig ernæring. En må spesielt være oppmerksom på hypokalemi hos digitaliserte pasienter. Forsiktighet utvises ved behandling av pasienter med diabetes mellitus og urinsyregikt, da loop-diuretika kan forverre disse tilstandene. Hos pasienter disponcrr for urinsyregikt må urinsyrekonsentrasjonen i serum kontrolleres. Pasienter på adekvat diuretikabehandling skal ikke stå på streng saltfattig kosr, da behandling med loop-diuretika kan gi hyponatremi. Urinmengden skal kontrolleres. Pasienter med partiell obstruksjon av urinstrømmen krever nøye overvåkning, spesielt i begynnelsen av behandlingen. Pasienter bør informeres om at Burinex kan gi svimmelhet og tretthet, særlig i starten av behandlingen, som gjør ar reaksjonsevnen kan nedsettes. Pasienter med sjeldne arvelige problemer med galaktoseincoleranse, en spesiell form for hereditær lakcasemangel (L1pp laccase deficiency) eller glukose-/galaktosemalabsorpsjon bør ikke ca derre legemidlet. Interaksjoner: Bumetanid kan forsterke ototoksisiteten av aminoglykosider og andre orotoksiske legemidler. Pga. faren for irreversibel skade, må disse legemidlene bare gis samtidig dersom sterke medisinske grunner foreligger. Høye doser av visse cefolosporiner og bumeranid kan gi økt nefroroksisk effekt og nedsatt nyrefunksjon. Samtidig bruk av litium kan øke litiumkonsencrasjonen i plasma. Serumlirium må kontrolleres regelmessig. Ved oppstart eller doseøkning med ACE-hemmer kan alvorlig hyporensjon og nedsatt nyrefunksjon oppstå. Bumeranid bør da enten midlertidig seponeres eller bumeraniddosen reduseres 3 dager før behandling med ACE-hemmer påbegynnes/dosen økes. Samtidig bruk av legemidler som gjennomgår rubulær sekresjon kan redusere effekten av bumetanid. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Skal ikke brukes ved preeklampsi. Farrnakodynamiske effekter som elektrolynforstyrrelser, redusert plasmavolum og neonatal trombocytopeni kan være skadelig for fosteret. Behandling av gravide må bare skje på streng indikasjon. Overgang i morsmelk: Går over i morsmelk og kan hemme laktasjonen. Der er sannsynlig ar barn som ammes påvirkes ved terapeutiske doser. Skal derfor ikke brukes ved amming. Bivirkninger: Hyppige (>IIIO0): Hypokalemi, hypokloremisk alkalose, hyponarremi, hypovolemi, hyperurikemi og hypomagnesemi. Mindre hyppige: Muskelkramper. Sjeldne (l/1000): Blod: Leukopeni, trombocyrnpeni. Gascrointestinale: Gasrroinrestinalt besvær. Hørsel: Reversibel nedsatt hørsel. Metabolske: Hyperglykemi. Øvrige: AJlergiske reaksjoner, vaskulin, svimmelhet. Andre opplysninger: Bumecanid kan gi utslag på prøver ved dopingkontroll. lnjeksjomvæske: Væsken er nøytral og kan blandes med de Aesre infusjonsvæsker, unnracr de srerkt sure. Rekvireringsregel: Tabletter 5 mg: Behandlingen skal være instituert av sykehus eller spesialist i indremedisin. Pakninger og priser: Injeksjomvæske: Amp.: 5 x 4 ml kr 91,80, Tabletter: I mg: Enpac: 100 stk. kr 146,20, 2 mg: Enpac: 100 stk. kr 265,50, 5 mg: Enpac: 100 srk. kr 506,40 T: 12b)2, 27a)2. Refusjon: 12b)2: Ved oppstart av behandling for ukomplisert hyperrensjon (ikke hypertensiv organskade, urinsyregikr, nedsacr glukosecoleranse eller ubehandler diaberes) skal tiaz.id eller tiaz.id i fast kombinasjon med kaliumtilskudd eller kaliumsparende legemiddel prøves først. Andre legemidler mot hypercensjon kan anvendes som forsce valg dersom ciaz.id av medisinske årsaker ikke kan brukes. Årsaken ril ar riaz.id ikke kan brukes skal angis i journalen. Sist endret: 13.10.2008. Refusjonsberettiget bruk: Ved alle former for ødemer, også ved nedsatt nyrefunksjon. Srerkr nedsarr nyrefunksjon og nyresvikt. Ved resistens overfor andre diuretika. Refusjonskode: ICPC, D97 Leversykdom !KA, K07 Hovne ankler/ødem, K77 Hjertesvikt, K82 Pulmonal hjertesykdom, U99 Nyresvikt kronisk, !CD, 127 Andre pulmonale hjertesykdommer, ISO Hjertesvikt, K70 AJkoholisk leversykdom, K72 Leversvikt, ikke klassifisert annet sted, K74 Fibrose og cirrhose i lever, NIS Kronisk nyresvikt, R60 Ødem, ikke klassifisert annet seed. Vilkår: Ingen spesifisere