Legemiddelbehandling og eldre - etiske kontroverser

Legemiddelbehandling og eldre - etiske kontroverser m Legemiddelbehandling og eldre . AV SIGURD SPARR prof. geriatrisk avdeling, Universitetssykehuset i Nord-Norge De eldre er storforbrukere av legemidler. Med «eldre» menes grovt sett mennesker >75 år. Hvem er eldre • Ung til man er 45 • Middelaldrende 45-60 • Eldre 60-75 • Gammel >75 Det som kjennetegner den gamle pasient er at han i tillegg til å være syk, er under betydelig påvirkning av aldrings.prosessen. Dette fører til at sykdomstegnene blir annerledes enn hos unge, og diagnostikken krever derfor særlige kunnskaper. Behandlingen fører lettere til komplikasjoner, og den gamle har ofte flere tilstander samtidig som gjør at interaksjoner og problemer med multifarmasi lett oppstår. Sykdomspanoramaet er også noe annerledes hos gamle mennesker enn hos unge. For eksempel er problemstil-linger knyttet til mental svikt og andre degenerative syk. dommer i sentralnervesystemet ganske vanlig. En rekke sykdommer øker jevnt med alderen som slagsykdommer, krefttilstander osv. Den gamle har, i hvert fall i teorien, kor- Ingen treiginger på geriatrisk avd. i Tromsø. Her er Sparr og hans gode medarbeider Åshild Apenes som også er revysjef på UNN. - •t tere tid igjen å leve enn et ungt menneske, uansett hva man gjør. Den gamle har kanskje en annen holdning og oppfat.ning av hensiktsmessigheten av å behandle med medika. menter enn et ungt menneske osv. I tillegg kommer proble-met om gamle med mental svikt har kompetanse til å være med i beslutningsprosessen. Det er vanlig å operere med et sett medisinsk etiske ret.ningslinjer som er generelle i alle aldersgrupper og som selvsagt også gjelder de gamle. Følgende sju punkter er re.sultat av et nordisk konsensusmøte. I. Bevare liv. 2. Primum ne nocere (ikke skade). 3. Autonomi. 4. Si sannheten ( ikke lyve!). 5. Iakkta taushet (taushetsplikten). 6. Rettferdighet. 7. Gjør vel ( det «gode»). Av disse sju punktene er det særlig fire som fremheves og går igjen i nesten all etikklitteratur, nemlig «primum ne nocere», «autonomi», «rettferdighet» og «gjør det gode». Det er åpenbart at disse forskjellige punktene kan komme i motsetning til hverandre, og det er nødvendig med avvei. ninger og vurderinger. Utviklingen i vårt samfunn har vært slik at man i økende grad har lagt vekt på autonomi begre.pet, men dette kan være komplisert når man er i tvil om pa-sienten er «kompetent» eller ikke. Noen hovedproblem områder Først noen bemerkninger om medikaliseringssamfunnet. Det er vel særlig I van Illich som er blitt kjent for sin kritikk av hva han kaller «medikaliseringen av livet». Han hevder at legen skaper medikament avhengige mennesker som så må behandles med medikamenter for sin avhengighet. Han understreker også at alle livsfaser medikaliseres. Det er skjedd en «ubegrenset mangfoldiggjørelse av syke.rollen», intet livsrituale kan skje uten medikamenter og regi av legen. Det er selvsagt etisk tvilsomt hvis det er slik at medikamentene blir gitt på et grunnlag som Illich anty.der. Dette gjelder vel kanskje i alle aldre, og de gamle går ikke fri. Det er en rekke krefter som er synlige som påvirker oss i retning av å bruke medikamenter for allehånde plager og tilstander. Selv om svært mange i utgangspunktet hadde tungt for å akseptere Illich kritiske bemerkninger har han UTPOSTEN NR .2 • 2003 / LEGEMIDDELBEHANDLING OG ELDRE m etiske kontroverser etter hvert fått støtte fra flere bl.a. den tjekkiske epidemio. logen Peter Skrabanec og her hos oss fra professor Olav Helge Førde i Tromsø. Etter min mening må det være riktig å tenke over om det finns alternative strategier til medikamenter som kan prø.ves først, eller samtidig med medikamenter. Jeg er enig i at det er etisk tvilsomt slik en del polyfarmasi bedrives overfor gamle. Spørsmålet er selvsagt vanskelig fordi gamle heller ikke skal fratas muligheten til å ha gunstig nytte av virk.somme medikamenter. De store medikamentstudiene og relevans for de gamle Først noe om blodtrykksstudiene: Det foreligger etter hvert en rekke studier for å vurdere nytten av å behandle høyt blodtrykk hos gamle. Som ek.sempel kan nevnes Ewphe, Shep SystEur og Stop r og 2. Det foreligger også etter hvert en rekke metaanalyser og kritiske bedømmelser og det er utarbeidet veiledende ret.ningslinjer for å behandle høyt blodtrykk i alle aldre, også hos gamle. Det er imidlertid interessant å legge merke til at når man vurderer studiene finner man at inklusjons-og eksklusjons.kriteriene er ganske strenge slik at det svært ofte er såkalte superpasienter som er grunnlaget for vurderingene og disse kan knapt gjenfinnes i en vanlig befolkning. Det er også klart at de endepunkter som er vurdert ofte dreier seg om ti hjerneslag og kardiovaskulære hendelser som blir signifi.kant redusert i de aller fleste studiene, mens derimot total.død ikke blir signifikant redusert unntatt i Stop-studiene. Det kan ellers nevnes at Stop-studiene utmerker seg ved at her er pasienter med ortostatisk hypotensjon ekskludert fra å delta. Man har altså målt pasientene stående og ikke bare sittende. Antakelig er dette helt avgjørende for de gamle. Det er også klart at det er et betydelig press for å sette folk på blodtrykk-medikamenter, ikke minst fra legemiddel.industrien, men også fra fagfolk. Det må også understrekes at i mange av vurderingene trekker man med seg funn og resultater fra undersøkelser gjort på betydelig yngre perso.ner, og det er uklart hvor relevant dette er for de gamle. Resultater • EWPHE: 215 pas. år unngå 1 CV-død • HEP: 100 pas. år forebygge 1 slag • 150 pas. år forebygger 1 slagdød • SHEP: 165 pas. år foreb. 1 slag • STOP: 70 pas. år foreb. 1 død Etter min mening er det derfor ikke uten videre selvsagt at alle gamle hvor det er målt et moderat forhøyet BT skal behandles med medikamenter. Viktige momenter • Det er ikke angitt at BT skal måles stående • Blodtrykksgrensene er basert på studier på «superpasienter» som knapt kan gjennfinnes i en vanlig befolkning • Det er et betydelig press for å sette folk på BT-medikamenter fra fag.folk og andre Risikovurderinger Resultatene av medikament behand.lingsstudier presenteres ofte som relativ risikoreduksjon, mens derimot absolutt ri.siko, som kanskje hadde vært mer relevant for å bedømme nytten, sjelden omtales. Allmennmedisinerne Irene Hetlevik og Jostein Holmen har gjort en interessant un. dersøkelse for å bedømme legers SHEP 4736 pas. Alder 71,5 58% F, 14% black • Slag 96 (a) 149 (p) • Totaldød 213 242 • CV død 90 112 • Slagdød 10 14 8/odtrykksstudiene • EWPHE • SHEP • SYSTEUR • STOP • Retningslinjer -er de relevante? STOP • 1627 ALDER 75,7 63% BT 195/102 • Alle målt stående 188/104 • Primære endepunkt signifikant redusert (p 0,003) • Totaldød signifikant redusert (p 0,008) UTPOSTEN NR.2 • 2003 LEGEMIDDELBEHANDLING OG ELDRE m oppfatning av forholdet mellom absolutt og relativ risiko. De stilte spørsmål til 91 allmennpraktiserende leger og tok utgangspunkt i den såkalte Stop-studien. De fikk presentert resultatet som en relativ risikoreduksjon på 45 prosent i for.hold til hjerneslag og Sr prosent av legene bedømte dette som svært god eller god forebyggingseffekt. De fikk så stilt spørsmål om hvordan man bedømte nytten av en behand.ling som skal forebygge hjerneslag som gjør at sannsynlig.heten for å unngå slag øker fra 96,9-98,3 prosent pr år. Da var det bare 34 prosent av legene som bedømte nytten som god eller svært god. Først etterpå fikk legene vite at det var de samme data som ble presentert på to forskjellige måter. Hetlevik og Holmen konkluderte med at leger sannsynlig.vis gjør seg skyldig i systematisk overbehandling av pasien.ter når resultatene presenteres i form av relativ risiko re.duksjon. Et annet dilemma kan presenteres med følgende spørsmåls.stilling. Er det berettiget ådrepe noen som eLLers vilte vært i Live for å redde noen andi-e som eLLers viLLe vært død, og hvor mange flere skal reddes iforhold til de som drepes? En eksemplifise. ring av dette dilemma kan være trombolyse ved hjernein.farkt. Det foreligger nå en rekke studier hvor man har gitt trombolyse i tidlig fase ved ferskt hjerneslag (infarkt) i håp om å bedre overlevelsen. En oppsummering av resultatene gitt på den årlige Bergenskonferansen om hjerneslag 2002, viser at dersom man kommer i gang med behandling innen seks timer etter symptomdebut vil man oppnå 55 færre døde eller «uavhengige» (personer med lite hjelpebehov) for hver 1000 behandlede. Det som er interessant her er at man har slått sammen de to endepunktene «død» og «uavhengig.het» og det kan helt klart stilles spørsmålstegn ved om dette er akseptabelt og meningsfylt. Samtidig viser de samme stu.dier at for hver rooo behandlede opptrer 30 fatale intrakra.nielle blødninger og i gjennomsnitt er det 19 flere som dør pr. rooo behandlede med aktiv behandling. Ser man derfor på endepunktet død alene er det altså ugun.stig effekt av trombolyse. Til tross for dette vil man nå starte rutinemessig trombolysebehandling ved akutt hjerneinfarkt på en del sentra i Norden. Her mener jeg det er flere dilem.maer. For det første er det usikkert om det i det hele tatt er noen gevinst ved denne behandlingen, og det trengs mer forskning og studier for å finne det riktige «vindu» for denne behandlingen. For det andre er det et etisk dilemma om det kan være berettiget å drepe noen for å redde noen andre og hvordan i så fall brøken skal være før den kan aksepteres. Autonomi kan skape utfordringer ved at pasientene bestem.mer noe annet enn det helsepersonell mener er best og hvordan forholder vi oss til det? Det er viktig at pasientene blir presentert for data for og imot behandlingsregimet på en forståelig måte slik at de selv kan være med på å ha avgjørende innflytelse på beslutningen. Det er antakelig et problem å få dette til i hverdagen. Tvang Kan det noen gang være berettiget å tvinge medikamenter i gamle mennesker, for eksempel demente og bør vi ha egne regler for dette? Nå er det et forslag ute til bestemmelser om tvang overfor de.mente, men medikamenter er ikke med i dette lovutkastet og det er kanskje særlig på medikamentområdet slike bestem.melser trengs. Det tenkes her på svært viktige medikamenter som stoffskifte-piller, diabetes-medisin, antibiotika osv. Når er det aktuelt å slutte med livsforlengende behandling (med medikamenter osv.)? Skal legen bestemme det, skal pasienten bestemme det, skal de pårørende bestemme det, og hvordan bør prosessen være? Enda et problemområde kan være å sedere urolige pasien.ter, for eksempel på sykehjem, som et alternativ til å sette inn menneskelige ressurser. Kan det forsvares etisk? Neppe, men dette blir gjort! Jeg har pekt på noen problemområder hvor det kan være van.skelig å vite hva som er riktig og best, og hvor etiske aspekter kommer inn i vurderingen. Mange av problemene må etter min mening løses ut fra kunnskap om pasienten i nøye sam.arbeid med pasienten selv og dens pårørende og med innsikt i nyttevurderinger og risikovurderinger ved behandlingen. Jeg tror det er farlig og uriktig utfra etiske og moralske, men også ut fra fagmessige betraktninger, slavisk å følge rådene fra metaanalyser, cochranedata og store studier. Jeg tillater meg å sitere en av de mest fremtredende geriatere i verden i dag, dr. Grimley Evans som har konkludert med følgende opplegg for behandling for eksempel med antihypertensiva hos gamle. I. Gå ut fra de store studiene og bruk dette som basis (Evi. dence based medicine) 2. Finn ut hvorvidt din pasienten passer inn. 3. Bruk ditt beste kliniske skjønn. 4. Informer pasienten og diskuter. 5. Gjør eventuelt et «n = one» study., dvs. gjør et forsøk med nøye kontroll på din ene pasient. 6. Iverksett til slutt tiltak i samarbeid med pasienten. 7. V ær rask til å seponere hvis medikamentet ikke har den ønskede effekt. Konklusjonen blir altså at det er viktigere med god kunn.skap om pasienten og individual betraktninger enneå gå sla.visk ut fra data fra store studier. UTPeOSTEN NR.2 • 2003