De fem scenariene – marked for alle pengene?

De fem scenariene – marked for alle pengene?  Fem scenarier for helsetjenesten 2010: De fem scenariene -marked for alle pengene? • AV STEINAR WESTIN La meg forkynne mm dom straks: De fem sce. nariene vi har fått oss forelagt er lite lystelig lesning. De syder ikke av liv og lyst og lyse drøm.mer, slik det kunne vært naturlig når gode kolle. ger ser noen år frem i tiden. I det minste i et land som flyter av olje og honning, og der mulig.hetene for å skape Den Gode Helsetjenesten, med store bokstaver, aldri har vært bedre. Ville det ikke vært naturlig at det blant disse scenariene var noen stor.slagne byggverk -noe som kunne tenne folks lyster og drømmer, i den minste en skisse av den helsetjenesten vi alle skulle ønske å møte den dagen vi trengte den? Hva er det som skurrer? Det tok meg litt tids lesning før det gikk opp for meg. Til. siktet eller ikke -alle de fem alternativene har egentlig samme grunnforutsetninger, nemlig -mere marked -mere privatisering -større sosiale forskjeller Om mine fornemmelser er riktige, kan de lede til en advar.sel nummer en: fantasien har muligens avgått ved døden. I så fall kan denne beklagelige bortgang være koblet til advar.sel nummer to: markedet har allerede tatt herredømme over våre hoder. For følg meg nå, når jeg ganske løselig skum.mer gjennom teksten for de fem scenariene, og finner føl.gende formuleringer og metaforer som så opplagt tilhører markedets verden: -dyre sykehustjenester som det er helt naturlig å kjøpe der det er billigst og best -kundegrunnlaget -andre typer leverandører av helsetjenester konkurrerer med allmennlegen ... -i dette markedet: fysioterapeuter, kiropraktorer, homøo. pater og andre aktører -den offentlige bestiller -de private aktører -fleksibilisering av lønnsstrukturen Hører dere også markedets og børsens språk? Kanskje vek. ker ikke slike formuleringer lenger så stor oppsikt. Men jeg minnes første gang jeg hørte en kollega argumentere for kjøp av helsetjenester med konkurransedyktig kvalitet, til riktig pris og med kort leveringstid (1). Den gang skurret det i mine ører, opplært som jeg har vært til at omsorg og medisinsk behandling ikke er noe vi omtaler som handel med betong og stålrør. Hold fast på denne tanken, for dette har skjedd raskt! Om noen år vil vi ha glemt at det fantes en verden der helsetjenesten ikke var innrettet som om det dreide seg å omsette varer i et marked. Om vi skal tro våre fem scenarieforfattere. Hva er det ellers å si om de fem scenariene? De har fått litt kryptiske titler. Men noen av dem kan faktisk likne på gamle kjenninger i den internasjonale verden av reformer i helse. tjenesten, de mest kjente fra England og USA. Derfor et for- søk påå sette dem inn ien slik kontekst-en diagnostiskøvelse: Scenario 1. Ren fremskrivning Dette oppfatter jeg som en ren fremskriving av de trender vi har sett i dagens helsetjeneste, med forvitring av den offentlige helsetjenesten, økende egenandeler og primær.medisinen på vei inn på et sidespor. Jeg antar at forvitringen henspeiler på tidligere Tromsø-professor Yngvar Løchens interessante bok Liv og forvitring fra 1985 (2). Samfunns.medisinen går gradvis i oppløsning mellom tekniske etater og private konsulenter. Den nå vedtatte fastlegeordningen vil selvsagt endre dette bildet ganske radikalt. Trolig ligger det an til en ny giv for allmennmedisinen. Prognosene for samfunnsmedisinen er litt mer usikre, med mindre man tenker nytt og optimistisk som Anders Grimsmo og Jon Hilmar Iversen (3). UTPOSTEN NR.l • 2001 DE FEM SCANERIENE Scenario 2. Fund-holding fra England? Privatisering og primærlegen som entreprenør-lyder denne varianten, og her ser jeg klare likheter med den britiske fond.holding-reformen, som var Margareth Thatchers grep, etter inspirasjon fra markedsøkonomer som Milton Friedman og Alain Enthoven (]).Modellenehar vært prøvd i flere land, og nesten uten unntak med katastrofale konsekvenser. I New Zealand kostet den en høyreregjering makten i en skanda.lepreget prosess (4). I England var det blant annet kritikken av disse reformene som gav Tony Blair vind i valgkampen, da han blant annet proklamerte at han som en av sine første saker ville reversere dette indre markedet. Det engelske hel.sedepartementet innledet begrunnelsen for retretten slik i et White Pa per fra 1997: « Ved å forlate markedsprinsippet vil vi vrake det som har slått feil: fragmentering, urettferdighet, vridning, ineffektivitet, byråkrati, ustabilitet og hemmeligholdelse.» Altså, lite å trakte etter. « Where the re were former! y 100 n urses, the re are now I 00 economists» , hørte jeg en all.mennpraktiker klage da fund-holdingen var på sitt høyeste(]). Og det til tross for at fund.holdingen hadde overført makt og penger til primærlegene. De fleste av dem ville nok heller være leger enn regnskapsførere. Scenario 3. HMO-modell fra USA? Tilsiktet eller ikke -dette scenariet likner så opplagt på det amerikanske HMO-syste.met, Health Maintenance Organisations. Her har forsikringsbransjen oppdaget at de, i stedet for bare å finansiere helsetje.nester, selv kan kjøpe dem opp drive dem for egen regning. Vi har sett fliken av dette her hjemme med Ring og Volvat. Den nye trenden i USA er at slike HMO-er drives som private investeringsselskaper, hvorav noen er større enn det norske Rikstrygde.verket. De eier og driver rekker av syke.hus, og har etter hvert gjenoppdaget all.mennpraktikeren som sentral brikke i den helhetlige tjenesten. Ikke fordi de har så stor tro på allmennmedisinen per se, men de har fått sans for selve portvaktfunksjonen, henvisningsplikten. Vi kan godt merke oss dette, at private selskaper som vil drive en mest mulig effektiv og rimelig helsetjeneste, finner det fornuftig å sette generalister i første linje. I så måte kunne fastlegord. ningen være en idealmodell, men den har ikke fått noe gjen. nomslag blant amerikanere, som er indoktrinerte shoppere. Problemene er likevel store. Utgiftene i disse ordningene sti.ger ukontrollert, premiene like så (5). Investorene stikker av med svære fortjenester, om ikke selskapet går på ryggen før UTPOSTEN NR.l • 2001 Fund-holdning-reformen ble avviklet i England, men prinsip.pet om at allmennlegene skal lede utviklingen og utbyggingen av helsetjenesten ble ført videre, fordi myndighetene mener at all.mennlegene best kan formidle befolkningens reelle behov for helsetjenester. Her illustrert på BMJ s forside, fritt etter Gul/i vers reiser. Noe å tenke på for Tønne den tid. Noen store har gjort det nylig. En siste trend er at aksjeeierne selger ut til de store legemiddelfirmaene, som når de først er blitt eiere, selvsagt setter sine egne medika.menter på obligatoriske lister over preparatvalg. Det defi.nitive farvel til den kliniske frihet, høre vi våre amerikan.ske kolleger klage (6). Scenario 4. Helsetjenesten overlatt til markedet Jeg ser av mine notater om denne modellen at jeg har notert Frp i margen. «Pengene følger pasientene» , står det et stykke nede, og det lyder umiddelbart besnærende. Her skildres et system der det ikke gis noen begrensninger på hvor hen Fol.ketrygdens penger til slutt havner. Et rått marked av ulike typer tilbydere har etterlatt den edruelige vitenskapelige medisinen i bakleksa. Det er blitt fri prisdannelse og høye egenandeler. Det grunnleggende problemet ser ut til å beskrives et nytt samlet løft fra primærlegene, som «kom.mer sammen for å utvikle strategier som omfatter både sam.funnsrettede og individrettede tiltake» . Vi aner en ny giv for fellesskapsverdier og sosiale nettverk, -en slags gjenreis.ning etter de store markedsskapte elendigheter? Litt uklart er det hvordan denne prosessen skal komme i gang, og hvor. dan det var da vi nådde bunnen i grådighetens rike. Tror vi at vi som leger og samfunnsmedisinere kan skape nye sam.funn ved å «komme sammene» ? Eller er håpet avgrenset til at vi i det minste kan bidra til å skape en god og solidarisk helsetjeneste? For det kan vi vel -om vi vil det nok? bestå i at det lovpriste markedet alli. kevel ikke fungerer som Fremskritts. partiet tror. Den som skal «kjøpee» hel. setjenester, pasienten, har ikke et fritt valg som «kundee» . Et fritt valg forut. setter I) at man vet hva man trenger, 2) at man har oversikt over tilbudene, 3) at nytten av tilbudene lar seg sammenlikne, og 4) at man har reelle valgmuligheter og styrke til å velge. Syke mennesker har det ikke slik. De er ikke ute med handlekurv eller høy sigarføring. De ønsker seg med.mennesker, uten taksameter. Under slike forhold vil markedet ikke fungere. Om man likevel prøver, blir det den sterkestes rett i et uregulert marked. Scenario 5. Et håp likevel? Dette femte er det vanskeligste scenariet å sette merkelapp på. Her beskrives et sam.funn i forvitring, med større sosiale ulik.heter, fattigdom, kriminalitet og ghetto.dannelser. Assistert suicid er blitt et for.ventet valg fra dem som kjenner seg «unyttigee» . Ut av denne elendigheten Slik ligger det et lite håp over scenario 5. De andre er håp.løse, bokstavelig talt. Det er dette jeg mener med at scena.riene var lite lystelig lesning. For stadig undrer det meg at norsk tenkning om fornyelse av helsetjenesten ubønnhørlig styrer mot modeller som allerede har vist sitt grimme ansikt, det som gjør omsorg til vare og pasienter til kunder. Det er markedet som er på fremmarsj, denne uimotståelige grådige skapningen som vi både elsker og hater, men som aldri har hatt omsorg for de svake (7). Jeg har fire forsiktige motgifter. I. Advarsler også fra Tyskland Den 22. september 1999 marsjerte 25 000 leger og sykepleiere i demonstrasjonstog i Berlin mot de nye helselovene som den tyske helseminister Andrea Fischer hadde lansert. Hun er forresten nylig felt av sin manglende evne til å håndtere kugalska.pen, men rakk altså å fremme et sett av lover som ble oppfattet som så usolidariske og så markedsorienterte at selv den tyske legefor.eningen slo retrett. Foreningens president, Jorg Dietrich Hoppe, var intervjuet i Dagens Medisin for et knapt år siden (8). Om inter. DE FEM SCENARIENE sene springer ut av. Og da forstår vi bedre avhandlingens tittel. Hun kommer på sporet av en medisinsk kultur, et sett av verdier som iblant overstyrer de økonomiske, og som kan bringe den enkelte til stor innsats uten tikkende taksame.tre. Takk og pris, vil de fleste av oss si, når vi ser nærmere etter i eksemplene på hvordan dette foregår. Før vi i neste øyeblikk takker og bukker til systemer som i praksis likevel setter prislapper på pasien.tene, som i Chicago Hope. Her ligger anta.kelig helseminister Tønnes største problem: Han kan risikere å greie å oppdra oss til mer markedstenkning i helsetjenesten, til større lojalitet til de økonomiske incentivene. Leger har i så måte vist seg å være mer lære.nemme enn mange liker. Men vil vi dit, da? 'j, 3. Glem heller ikke gamle Julian Sist jeg hørte fra vår britiske allmenn.praktikerkollega J ulian Tudor Hart, trimmet han roser i sin hage, til tross for sin vonde hofte. Han skriver ikke lenger så mye som han gjorde. Men om man i sitt faglige liv bare etterlater segen enkelt artikkel av dimensjon som den han skrev vjuet gjengir ham riktig, kan vi ta hans støtte Willett hentet fra denne i the Lancet i 1971, «Loven om den originalen ved Mils Winter. til motstanden mot de nye helselovene som inverse omsorg» (10), da trenger man uttrykk for at det faktisk er grenser for hvor langt en legeforening vil gå i støtten til markedsreformer. I Europa -får vi føye til, for i USA er det som kjent ingen slike grenser. 2. Look to Olaug! For knappe to år siden hadde jeg gleden av å være opponent ved en doktordisputas i Tromsø. Avhandlingen tittel, mel.lom Hippokrates og Adam Smith (9), annonserte at temaet var profesjonsverdier satt opp mot markedsverdier, med ordet verdi i betydning som i Verdikommisjon. Dr. polit. Olaug Lian har gått empirisk til verks for å undersøke i hvil.ken grad leger og sykepleiere handler etter de styringssig.naler som markedet foreskriver. I praksis dreier det seg om økonomiske incentiver, slik de er lagt inn i DRG-systemet og i ventelistegarantien. Så viser det seg altså atleger og syke.pleiere ikke uten videre følger økonomiske styringssignaler i sine valg. Derav kunne man sluttet at de ikke var «flinke» nok, og burde oppdras bedre. Hvilket kunne vært en øko.noms umiddelbare tolkning. Men ettersom Olaug Lian selv har arbeidet i helsetjenesten, som hjelpepleier, har hun hatt bakgrunn til å stille spørsmålene annerledes. Hva er det ved disse legene og sykepleierene som får dem til å handle tilsy.nelatende systemstridig? Gjennom intervjuer kommer hun etter hvert på sporet av hva slags verdisett disse preferan. strengt tatt ikke skrive så mye mer. For her bretter han ut alle eksemplene på at helsetjenesten ten.derer til å bli best der behovet er minst, og omvendt. Det er mekanismene bak denne så allmenngyldige regel han utfor.sker, og han gir etter hvert svaret: Loven om den inverse omsorg kommer klarere til uttrykk desto sterkere helse.tjenesten eksponeres for markedskrefter. Det er med andre \ ord ingen naturlov vi snakker om, noe han nokså nylig / har minnet oss om (11). Med politiske bevegelser og verdi.forankrede sosiale tiltak har vi møysommelig arbeidet for å motvirke denne loven, med fagbevegelsen, kristen.dommen og den borgerlige humanismen som viktige driv.krefter. De fem scenariene som nå presenteres, tar alle som forut.setning at noen vil gjeninnføre markedets usynlige hånd som ledelsesprinsipp i helsetjenesten. Det får meg til å tenke at en leksjon med Julians artikler burde være obligatorisk for alle som har en hånd på rattet i helsetjenesten. I praksis kunne det gjøres ved at planleggere tok på alvor det helse.myndighetene anbefalte da de utga sin Helse for alle år 2000.publikasjon(12). Delmål 1 handlet om å redusere helsefor.skjeller mellom sosiale grupper med minst 25 %. At marke.det allerede truer med å dra oss i motsatt retning burde vel bekymre noen. Men i det minste kunne man kreve at nye UTPOSTEN NR . I • 2001 DE FEM SCENARIENE tiltak og organisasjonsformer i helsetjenesten også ble vur.dert opp mot dette utjevningsmålet: Vil det fremme eller hemme utjevning av helseforskjeller mellom befolknings.grupper? Hører du, Tønne? 4. Kan vi unngå driften mot «Det latinamerikanske endestadium»? I forlengelsen av resonnementene til Julian Tudor Hart har en amerikansk helsetjenesteforsker påstått at alle lands hel.setjenester er på drift mot det han kaller Det latinamerikan.ske endestadium (13). Denne Owe Reinhardt er blant dem som mener de har funnet en slags helsetjenestens tyngde.kraft, som leder mot en tredelt helsetjeneste: Et helt privat marked av det aller mest moderne for samfunnets toppskikt, de rikeste, som knapt trenger noen helseforsikringer. Der.nest et stort midtskikt av rimelig gode helsetjenester organi.sert som ulike varianter av HMO-ordninger for middel.klassen. Og nederst, en minimumstjeneste, eller ingen tje.neste, for dem som lever på samfunnets skyggeside. Altså en ny illustrasjon av at helsetjenesten tenderer til å bli dårligst der behovet er størst. Men her omsatt til en beskrivelse av de strukturer som ser ut til å oppstå dersom man lar helsetje.nesten utvikle seg fritt under markedets usynlige hånd. De fleste landene i Latin-Amerika har det slik, med Cuba som et radikalt unntak. Selv USA passer godt inn i denne model.len, riktig nok på et høyere teknologisk nivå. Med undring måtte vi se hvordan Hilary Clinton-planen ble kjørt over.ende, med den amerikanske legeforeningen som ivrige tals.menn for at over 50 millioner fattige amerikanere fortsatt skal være uten noen form for helseforsikring. Men også Uwe Reinhardt er innforstått med at denne tyngdekraften ikke er noen naturlov. Den er en markedets lov, og dermed helt avhengig av om vi politisk sett vil slippe den til eller ikke. Dit vi ikke vil Problemet med scenarier i vår tid er at man ser så få alter.nativer(14). Og dertil at de så sjelden slår til. Ingen kunne forutse lnternettets radikale vekst eller Murens fall, eller at gjentatte spådommer om det papirløse kontor eller bokens snarlige død har vært det rene vås. Når regjeringer i mange land har kastet inn håndkleet i sin manglende politisk evne til å styre helsetjenesten, da trer markedet inn og tilbyr løs.ninger. Det grunnleggende problemet er at man da slipper til en pengestyrt incentivstruktur og et sett av verdier som det kan være vanskelig å komme bort fra når bivirkningene og komplikasjonene begynner å vise seg, som i England og på New Zealand (4). Det er her helseminister Tønne kan komme til å bli en mur.brekker for markedsløsninger i sykehussektoren, selv om han muligens ikke ønsker det. Men det er kanskje med ham som med andre av de økonomene som nå settes til å styre UTPOSTEN NR.I • 2001 kultur, utdanning og helse i gamle Norge, de er utdannet til en type tenkning som antakelig er mer ideologisk betont enn de selv vet. Da kan det bli som Mark Twain sa om slike menn: «Toea man with a hammer every problem isea nail», eller fritt oversatt, -for en mann med hammer ser alle pro.blemer ut som spiker. Det er mulig at jeg med disse kommentarene har vært lite konstruktiv. Det er opplagt ikke så lett å gi gode oppskrifter for fremtiden. Kanskje har jeg i praksis gjort som Ottar Brox, da han ble satt til å gi skisser for det fremtidige Norge (15). Han tenkte gjennom sakene og kom etter hvert til at det ville være ganske umulig å mobilisere noen enighet om hvor vi skal. Derimot mente han at det skulle være mulig å sette ned noen merkesteiner som markerer hvor vi ikke skal. Kanskje er det dette OLL også har gjort -gitt oss fem scenarier som alle samler seg under en felles fane: Dit vi ikke vil? steinar.westin@medisin.ntnu.no Litteratur I. Westin S. Likhet og brorskap-verneverdige verdier i helse.tjenesten. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 1474-9. 2. Løchen Y. Liv og forvitring. Tromsø: Universitetsforlaget, 1985. 3. Grimsmo A, Iversen JH. Hvilke muligheter gir fastlege.ordningen til å utvikle samfunnsmedisinen. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: 275-7. 4.Hornblow A. New Zealand's health reforms: a dash of cultures. BMJ 1997; 314: 1892-4. 5. Silverman EM. Skinner JS, Fisher ES. The association between for-profit hospital ownership and increased medical spending. N Eng J Med 1999; 341: 420-6. 6. Woolhandler S, Himmelstein DU. When the money is the mission -the high cost of investor-owned care. N Engl J Med 1999; 341: 444-6. 7. Westin S. The market is a strange creature: family medicine meeting the challenges of the changing political and socio.economic structure. Fam Pract 1995; 12: 394-401. 8. Godal T. Den tyske legepresidenten: ->:'.! taper helsekrigen. Dagens Medisin 17. februar 2000: 11. 9. Lian 0. Mellom Hippokrates og Adam Smith. Om utilita.risme, helsereformer og den medisinske kultur. Tromsø: Institutt for sosiologi, Universitetet i Tromsø, 1999. 10.Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971; i: 405-12 11. Hart JT. Commentary: Three decades of the inverse care law. BMJ 2000;320: 18-19. 12.Helsedirektoratet. Helse for alle i Norge? Oslo: Kommunalforlaget, 1987. 13.Reinhardt U. A social contract for 21st century health care: three tier health care with bounty hunting. Health Econ 1996; 5: 479-99. 14. Smith R. Imagining futures for the NHS. BMJ 1998; 317: 4. 15. Brox 0. Dit vi ikke vil. Halden: Exil, 1995. . .. .,' ·)· 17.../r--.., /.