Hva er rusobservasjon?

Allmennseksjonen ved Oslo legevakt behandler pasienter med rusmiddeloverdoser. Pasientene kommer inn med ambulanse, politi eller annen hjelp, og er forgiftet med rusmidler som gir nedsatt bevissthetsnivå og risiko for respirasjonsdepresjon. Pasientene vurderes av lege og sykepleier etter fastsatte rutiner, for å avklare alvorlighetsgrad og om det er andre årsaker til symptombildet, som hypoglykemi, hodeskade eller sepsis. Avklarte pasienter med overdose og Glasgow Coma Scale (GCS) ned til sju observeres etter faste rutiner med kontinuerlig monitorering av oksygenmetning og puls og regelmessig vurdering av bevissthetsnivå (1). Hvis nødvendig gis antidot og annen medisinsk behandling. Legevakta behandler om lag 4000 rusmiddelforgiftninger årlig (2). Pasienter som ikke kan behandles forsvarlig på legevakta sendes til sykehus. 

«Veksten nedenfra»

Legevakta har klart å lage et behandlingstilbud som rommer ruspasientene. Hvordan? «Mye av forklaringen må ligge i veksten nedenfra», mener tidligere avdelingsoverlege Anne Kathrine Nore. «Legevakta lå i Storgata fordi det skjedde mye ved Akerselva. De berusede pasientene ble bragt til legevakta, så ble det et observasjonsrom, fordi det var nødvendig, det bare måtte bli sånn.» 

En tidsreise i rusmidler

Alkohol har alltid vært en viktig årsak til forgiftninger behandlet på legevakta. Sykepleier Kjellfrid Sunde,«Mor Legevakt», har jobbet på legevakta i over 50 år. «Da jeg begynte i 1969 var det god gammeldags fyll», forteller hun. «Ofte fra pilsflasker, som ble fylt med sprit og korket. Det var også rødsprit, med en egen lukt og mange sår. Toppgass, en kondensfjerner som ble solgt på bensinstasjoner, ble også drukket og var farlig. Pasientene kom med politi eller ambulanse. Én gang har jeg opplevd at to ridende politi kom med en pasient mellom seg.» Også tidligere overlege Sigurd Sørås Jonassen husker rødspriten fra sine tidlige legevaktdager på slutten av 80-tallet. «De aller mest slitne drakk rødsprit og vindusspylervæske», forteller han. «Vi hadde en som hadde hatt en høy stilling, familie og hus og strøkent liv, men så begynte han å drikke. Det første som skjedde var at kona dro, så røk huset, så jobben, så ble han faktisk uteligger i Oslo. Han var veldig sliten og endte opp med å drikke vindusspylervæske og rødsprit. Han fikk en ataktisk gange og kunne nesten ikke stå på bena. Han hadde ett mål i livet. Det var å få tak i ei krykke, slik at han kunne gå til nærmeste bensinstasjon og kjøpe mer vindusspylervæske.» 

Sunde forteller videre: «Så kom snifferne på 70-tallet en gang. De holdt til ved Akerselva rett nedenfor legevakta. Det var andre ting med dem. De var mer aggressive og de kom gjerne etter slåssing med kutt og andre skader, ofte i hodet. Sykepleierne sydde om natten. Så ble de sendt i fyllearresten. Det ble ikke gjort noen videre hodeskadevurdering hvis de ikke hadde anisokori og var sånn noenlunde. Det gikk stort sett bra, merkelig nok, men når jeg tenker på det nå, er det jo skremmende.» 

«Etter hvert begynte narkotikaen å komme», forteller Sunde. «LSD var ukjent for oss. Pasientene kunne være utagerende. Vi ga dem ofte en sprøyte med Valium og psykiatrisk vakttjeneste ble involvert hos noen av dem. Amfetamin kom i fortsettelsen av LSD. Vi så et annet sinne da narkotikaen kom. Da visste du ikke helt hvor du hadde pasientene.»

«Vi hadde noen meget aggressive damer som var livsfarlige», forteller Sunde. «De var alkoholikere og jeg vet ikke om de etter hvert begynte å ta andre ting. De var ut og inn av fengsel, og fengselet varslet oss når de ble løslatt.» Jonassen husker spesielt godt én av disse damene. «Én pasient stjal faktisk en ambulanse som stod utenfor legevakta en gang, og kjørte av sted med pasienten på båra baki, men krasjet i første lyktestolpe. Det gikk heldigvis bra med pasienten, men det ble straks nye rutiner i ambulansen».

Opioidene er, sammen med alkohol og GHB, de rusmidlene som gir høyest fare for respirasjonsdepresjon og død ved forgiftning. Hvordan var det å få inn de første opioidoverdosene? Første heroinoverdose ble identifisert i mottaket på Ullevål i 1972, av en irsk lege som hadde sett det før, ifølge Nore. Sunde husker at heroinet kom til byen. «Jeg husker at de ble veldig tunge og sløve og at vi måtte kikke ofte til dem. Vi brukte nalokson.»

«Noen av uteliggerne som var avhengige av alkohol ble også avhengige av heroin og ble blandingsmisbrukere», forteller Sunde. «De ble lurt til å begynne med sprøyter, og fikk det billig i begynnelsen. Da de ikke lenger hadde råd, var de helt kjørt og begikk tyverier og forskjellig for å få penger. De var også mer ustabile og det var annerledes å møte dem. Mange av disse gamle døde på 80-tallet.» 

Jonassen forteller om de første rapportene om ecstasy, kokain og GHB tidlig på 90-tallet. «Vi begynte da å få inn unge menn med hjerteinfarkt, der vi mistenkte at kokain var årsaken. Det ble et behov for å få mer systematisk kunnskap. Nore forteller at hun så GHB første gang i -97. «Jeg skjønte ingenting. Men pårørende sa: «Hæ, har du ikke hørt om GHB eller? Det er jo helt typisk. De går rett ned og så plutselig blir dem helt våkne»». Legeskiftleder og professor Vallersnes husker også at GHB kom til byen. «Da jeg begynte på legevakta kom de første. Vi skjønte ikke hva det var først, trodde det var benzodiazepiner, men de våknet helt plutselig. Etter hvert har vi lært at GHB gir en svært effektiv REM-søvn.» «Dette, sammen med kort halveringstid, gjør at pasientene våkner fort», forteller legeskiftleder Didrik Skjelland.  

I dag er alkohol, opioider, benzodiazepiner og GHB hyppigste årsaker til rusmiddelforgiftninger som trenger rusobservasjon ved legevakta, og blandingsforgiftninger er vanlig (2, 3). 

Utvikling i behandlingen

Vi reiser tilbake til 60-tallet: «Det kan ikke sammenlignes med hvordan det utviklet seg videre», forteller Sunde. «Den gangen var det noen få pasienter som kom igjen og igjen, ofte uteliggere, og vi ble godt kjent med dem. Obsrommet var et stygt rom med to benker og i tillegg plass til to madrasser på gulvet. Jeg husker vi ansatte røykte ulovlig på obsrommet når det ikke var pasienter der. Én gang oppdaget vi at det var noen pasienter som lå og elsket på obsrommet. Observasjonen gikk på magefølelsen og erfaring. Vi gikk inn og dyttet i dem og dasket og kløp dem for å se om de reagerte. Vi sjekket om de pustet og hadde puls og la dem noen ganger i sideleie. Det var en liten håndskrevet journal, og ingen faste observasjonsrutiner. Mange av de gamle legene var lei av ruspasientene. Jeg kan likevel ikke huske at det var noen som døde. Vi så tilbake og tenkte at det var utrolig at det gikk så bra. Det var noen vi sendte til sykehus, der vi tenkte at her er det kanskje noe mer enn fyll. Det var også noen som døde i fyllearresten på den tiden. Etter hvert sluttet politiet å kjøre pasienter til fyllearresten uten at pasienten ble sett av lege.» 

Jonassen forteller om de tidlige avrusningsstasjonene. «Det var lavterskeltilbud. Pasientene kunne banke på døra og be om å få overnatting. De fikk noen dager hvis de var slitne eller abstinente. Abstinenser ble behandlet med antiepileptika, antihistaminer og antipsykotika». Jonassen hadde selv et overlegevikariat på avrusningsstasjonen. Veggene var fulle av historier: «Det var en pasient som aldri kom ut av abstinensen sin. Han hadde ligget der i en uke og var fortsatt like hallusinert og abstinent, han fortalte det var maur overalt. Jeg ga ham en megadose Nozinan i kombinasjon med Phenergan, og plusset på Haldol, men etter en uke var han like hallusinert, det var like mye maur. Så skulle de strekke nye ledninger i taket på denne gamle Moelvenbrakka. Da de åpnet taket, datt det ned ei maurtue på en kubikk, det var maur over alt. Han var slett ikke hallusinert. Jeg hadde holdt ham på ei kjemisk tvangstrøye i ei uke. Men så kom det for en dag da, da de åpna taket og maurtua datt ned».

Sunde har tenkt at holdningene endret seg sammen med de fysiske rammene. «På 80-tallet ble det boret hull fra vaktrommet og inn til obsrommet, slik at vi kunne kikke inn og følge aktivt med på pasientene, og rommet ved siden av ble gjort om fra mors-rom til akuttrom. Etter hvert utvidet vi og flyttet over til Gamle Kroghstøtten sykehus og fikk nytt obsrom. Det ble laget en observasjonsrutine med blant annet coma scale, og fast lege og etter hvert fast sykepleier som fikk ansvar for observasjonen av pasientene.»

Da Jonassen og Nore begynte som leger på Legevakta på 80- og 90-tallet ble deres første oppgaver å systematisere rusobservasjonen. «Da jeg startet var det ingen samlet rutine for noe, alt satt i veggene via muntlig overlevering», forteller Jonassen. «Det var redsel for legene å bli holdt ansvarlig for noe som var vanskelig, eller for pasienter de ikke visste om enda », forteller Nore. «Hele poenget var å forenkle og å systematisere. Rutinen vi fikk da ligner på den vi har i dag: Anamnese, status, GCS». I dag har legevaktas metodebok et eget kapittel om rus, og det er faste rutiner for rusobservasjon (1). Nye leger og sykepleiere på legevakta kurses før de får ansvar for rusobservasjon. «Vi har funnet en enkel klinisk tilnærming til noe som er komplekst», konkluderer Vallersnes.

The proof of the pudding

Hvordan vet vi om behandlingen er god nok? Nore forteller om den tidlige forskningen på Legevakta på 90-tallet. «The proof of the pudding lies in the eating. Vi registrerte de folka som kom inn på obsrommet og fant ut at av 1100 var det sju som var alvorlig syke, som hadde slag og andre alvorlige ting» (4). 

Vallersnes tok sin doktorgrad på rusobservasjon på legevakta. «Vi trodde jo at rutinen var god nok, at vi ville hørt om det hvis det var mange som døde rett etter de hadde vært hos oss, men hovedstudien i doktorarbeidet mitt var å finne ut av akkurat det», forteller Vallersnes. «Studien ble gjort i 2012 og publisert i 2016 (3). Vi så på alle som var til rusobservasjon i et helt år, og så undersøkte vi om de dukket opp i løpet av den neste uka enten som død eller med noe vi burde ha oppdaget når de var her. Vi hadde fullstendige data både fra eget hus, men også fra Norsk pasientregister og Dødsårsaksregisteret. 0,7 prosent, altså 13 av 1700 pasienter, dukket opp med noe som vi burde ha sett. Ingen døde av noe vi overså. To døde, men ikke av noe de var her for, det var nye overdoser. Av de som hadde noe vi burde oppdaget, så var det to som hadde alvorlige tilstander. Én ble dårligere av sin forgiftning etter å ha dratt mot vår anbefaling, og én hadde hematemese som ikke ble fanget opp. Oppsummeringen var at det er godt nok – bruk dette observasjonsskjemaet så har du de opplysningene du trenger.»

Det pågår nå en ny doktorgrad med data fra rusobservasjon. Skjelland undersøker langtidsdødelighet i tiårsperiode i Vallersnes-kohorten og behandling av GHB-forgiftninger (5). GHB-forgiftningene kan være lunefulle, og det er i dag høyere innleggelsesrate fra legevakta for disse enn for andre forgiftninger.

Avhengighetsmedisinens «ustabile angina»

«Den viktigste endringen fra 60-tallet til i dag er forståelsen av hvor viktig det er å ivareta og observere disse pasientene som egentlig har vært veldig i faresonen, at vi har anerkjent alvoret», sier Sunde. Avdelingssykepleier Monica Nordmo er enig: «Suksesskriteriet kan ikke være at de overlever. Overdose er alvorlig og sjeldent med tanke på hvor mange som injiserer daglig. Det samme gjelder alkohol. Det er langt flere som tar seg en fest og drikker, enn de som kommer hit og må ivaretas av helsepersonell. Vi må passe oss for å bli for vant til overdoser, og tenke at dette er vanlig fordi vi ser det daglig på jobb». 

«Det som etter hvert ble veldig tydelig for oss, var at vi er gode på forgiftningsdelen, men vi må bli bedre på neste trinn, hva som skjer etterpå, når faren er over», forteller Vallersnes. «Vi har kjent på mye avmektighet. Heroinoverdosen er avhengighetsmedisinens ustabile angina, men før Rusakuttmottaket (RAM) åpnet, fantes det ikke noe videre akutt tiltak. Etter åpningen av RAM i 2010, kan vi henvise pasientene til videre akutt behandling etter overdose.» Pasientene får sove ut, og de tilbys mat og drikke, og eventuelt en dusj og rene klær, før samtale om videre hjelpetiltak, både medisinske og sosiale. «Dette er en grunnleggende inkluderende gest», forteller Vallersnes. «Du er fortsatt inkludert i menneskeheten». «Oslo legevakt har som landets eneste legevakt hatt en psykososial tjeneste siden 1979», forteller Anne Berit Lunde, fagansvarlig for psykososial akutt-tjeneste (PSA). «Tjenesten har fungert som Oslos kriseteam, og PSA gir krisehjelp også til folk som har vært i akutte overdosesituasjoner. Vi anser at nesten død er en krise. Vi kan også henvise til RAM på psykososialt grunnlag.»

Ungdom og rus

Ungdom og Rus begynte i 2010, som et prosjekt, forteller Edel Ulstein. «Det var overlege Nore som kom til meg med en bunke journaler og sa: «Vi har mange ungdommer som kunne trenge oppfølging og hjelp, kan du se på disse?» Så begynte jeg å ringe dem, sånn var det egentlig det begynte.» Nå har Ungdom og Rus gått fra å være et prosjekt til å inngå i legevaktas normale drift.

Alle ungdommer under 24 år med en rusrelatert henvendelse på Legevakten tilbys i dag samtale, både akutt og i oppfølging ved PSA.

«Det vi faktisk gjør er ganske likt det vi gjorde første gang», forteller Ulstein. «Vi ringer innen en uke etter utskrivelse fra rusobservasjon, og omtrent 80 prosent får vi tak i. Jeg blir fortsatt forundret over at mange blir så glad for å bli ringt til fra en offentlig institusjon. Det er nok noe med å bli tatt på alvor, at dette er så alvorlig at vi ringer deg. Mange skammer seg, og det gjør godt å håndtere det og gå videre. Alle under 18 år får også tilbud om familiesamtale. De vi er spesielt ute etter å nå, er den sårbare gruppen: Ungdommer som ruser seg mye, har falt ut av skole og jobb, har vansker med å løse opp i ting, har svakt nettverk, kanskje behov for kontakt med barnevern eller annen offentlig institusjon. Hos disse pasientene er det spesielt viktig for oss å koble på rett hjelp».

Samarbeidspartnere

Jeg har vært spent på kollegaenes erfaringer med å samarbeide med politiet, da pasientgruppen ofte har et ambivalent forhold til ordensmakten. Erfaringene er generelt gode. «De vil jo brukernes beste de også», sier Nordmo. «Generelt er samarbeidet godt, spesielt etter rusreformen. Vi er nøye på taushetsplikt. Det er avgjørende for å beholde pasientenes tillit. Politiet skal ikke inn på observasjonsrom, og rommene ligger avskjermet på den nye legevakten. Politiet hjelper oss å ivareta sikkerheten, ved at de visiterer pasienter for våpen før avlevering på legevakta». Legevakta er også en del av sentrumssamarbeidet, hvor legevakta, PSA, politiet, uteseksjonen, brukerrommet, Ullevål, Heroinassistert rehabilitering, bydelene, Kirkens Bymisjon, Blåkors, Velferdsetaten, Foreningen for Human Narkotikapolitikk og Pro LAR møtes jevnlig.

Framtida

Veggene på legevakta er fulle av historier. Hvilke pasienter vi møter i framtida vet ingen. Mange rusavhengige er eldre og presenterer geriatriske sykdomsbilder. Rusutløste psykoser er en stor del av hverdagen. Nye rusmidler vil fortsette å dukke opp og gi behov for nye tilnærminger og ny kunnskap. Det som skjer i byen, skjer på legevakta, og håpet er at vi kan fortsette å utvikle oss i takt med byens og pasientenes behov.