Fastlegeordningen - «Don't think twice, it's all right»?

Fastlegeordningen - «Don't think twice, it's all right»? jl Fastlegeordningen 1 1«Don/t Think Twice/ Jt5 All Right»? . JAN EMIL KRISTOFFERSEN spes. i allmennmedisin og overlege ved avdeling for samhandling, Ahus Allmennmedisineren var frem til forrige århundreskifte den dominerende legefigur. Fra andre halvdel av det 19. århundre begynte imidlertid utviklingen mot legespesialiteter å gjøre seg gjeldende. Fra 1918 ble det stilt spesifikke kompetansekrav til legespesialister. Den teknolo.giske utvikling gjorde etter hvert spesialisthelsetjenesten helt dominerende både i ressurs.tilgang og antall leger. I dag utgjør fastlegene ca. 20 prosent av alle yrkesaktive leger i Norge. Allikevel er legetjenesten irakterisert som en hjørnestein kommunene ka. ihelsetjenestenimange plandokumenter de siste 50 årene. Etter flere tiår med ensidig satsing på utbyg.ging av sykehus kom det på 1960-og 70-tallet en økende nasjonal og internasjonal bevisst.het om primærhelsetjenestens betydning. Iformulerte Verdens helseorganisasjon (WHO) 1977 sitt ambisiøse mål om Helsefor alte i år 2000.Året etter arrangerte WHO en konferanse iAlma Ata med delegasjoner fra 134 land. Pri.mærhelsetjenesten ble gjennom den berømte Alma Ata-deklarasjonen definert som hoved.middelet for ånå målet om helse for alte. Deter allikevel grunn til åmerke seg at deklara.sjonen ikke eksplisitt nevnte allmennlegens sentrale rolle (1). Også iNorge var det enighet om at man trengte en sterk primærhelsetjeneste. All.mennlegene var blitt tiltagende marginalisert i1950-og 60-årene; en periode med en svær, men utvilsomt nødvendig vekst isykehushel.setjenesten. Stadslege Hans Krag Sandberg (1906-93) skrev iTidsskriftet i1964: «I det store skuespill Samfunnet og legen er det en tydelig tendens til at den praktiserende le. ges innflytelse stadig synker og hans rolle mer og mer blir statistens» (2). Sandberg pekte på at primærlegens rolle sta.dig ble mer undergravet av myndighetenes beslutninger om for eksempel åkreve vurde.ring fra organspesialister ved spørsmål om uførhet, blå resepter osv. Sandberg hadde solid bakgrunn for sine meninger, med en lang allmennlegekarriere og tunge tillitsverv iLegeforeningen bak seg. Som distriktslege hadde han sågar inngått lo.kal avtale om fastlegeordning med «pro capi.ta-finansiering» med sin kommune. Det var før den britiske fastlegeordningen så dagens lys etter etableringen av NHS (National Health Service) i1948. Sandberg beskrev sin private fastlegeordning ien artikkel iTids.skriftet i1950, hvor han også tok til orde for en økonomisk blanclingsmoclell med et årlig til.skudd per pasient og betydelig reduksjon av stykkpris (3). Legene tar grep, staten nøler Mot slutten av 1960-tallet begynte en fortje.nestefull innsats fra en rekke aktører åføre til resultater. Mange tidligere støttespillere for helsedirektør Karl Evang, ikke minst et frus.trert distriktslegekorps, var skuffet over den ensidige satsingen på spesialistmedisinen og rettet istedet interessen mot hva Legeforenin.gen kunne bidra med for åstyrke ele praktise.rende legers rolle. Ting skjedde. Fond for le.gers videre-og etterutdanning ble etablert i1967ved avsetninger fra legenes honorarer over normaltariffen. Det første norske profes.soratet iallmennmedisin ble etablert i 1969ved Universitetet i te fra Legeforeningen Oslo med økonomisk støt. (4). Lov om sykehus kom i1969. Myndighete.ne så at denne loven måtte suppleres med et regelverk eller lov som sikret og regulerte helsetjenesten utenfor institusjonene. Stor.tingsmelding nr. 85 (1970-71) Om helsetjenes.ten utenfor sykehus var starten på en rekke ut.redninger, meldinger og odelstingsproposi.sjoner om en sterkere primærhelsetjeneste. På 1970-tallet skjedde elet mye -også for faget allmennmedisin. I 1973 kom semispesialite.ten «Almenpraktiker Dnlf» og i1978utkomheftet Tanker om morgendagens primærlegetje.neste -også kjent som «Allmennpraktikernes lille grønne». Her ble grunnlaget for dagens allmennmedisin lagt. Tankene var itråd med elet som senere samme år kom til uttrykk iAlma Ata-deklarasjonen. Tanken om en fast.legeordning ble drøftet ielet primærmedisin.ske fagmiljøet og kommunisert til myndig.hetene som en vei videre for allmennlege.tjenesten. I 1984ble Lov om helsetjenesten i kommu. nene innført. Kommunene fikk ansvaret for primærhelsetjenesten. Formålsparagrafen var itråd med Alma Ata-deklarasjonen. I 1985fikk vi regelverket for spesialiteten iallmenn.medisin. ISt. meld. nr. 36 (1989-90). Røynsler med lova om helsetenesta i kommunane ble det på.pekt at allmennmedisinen -på det tidspunk.tet kommunehelsetjenesteloven ble iverksatt i1984 -var inne ien positiv utvikling. Man drøftet ulike tilknytningsformer (fastlønn QO' driftstilskuddsavtale) og hvordan tjenest skulle organiseres, herunder hvordan staten skulle få bedre kontroll med de totale kostna.dene ihelsetjenesten. Departementet mente det var grunnlag for åprøve ut et listepasient.system slik de allmennmedisinske fagmiljøe.ne selv hadde tatt til orde for. Da Stortinget behandlet meldingen, understreket man sær.lig svake gruppers behov for en fast lege. Departementet ble pålagt ågjennomføre en prøveordning for et listepasientsystem. I1991 vedtok Stortinget ågåigang med et forsøk på listepasientsystem isetjenesten. Forsøket startet ikommunehel. mai 1993 og varte itre år. Formålet var åundersøke hvor.dan en ordning med fast lege, basert på et lis.tesystem, ville fungere for brukerne, legene, legenes samarbeidspartnere og kommunen. Videre skulle man avklare finansieringen og innhente kunnskaper for åfastslå hvorvidt en fastlegeordning burde innføres iNorge. Svein Steinen, prosjektleder for fastleg forsøket iTromsø, påpekte at en fastlegeord.ning ville bidra til ådefinere allmennlegens kjerneoppgaver (5). «Fastlegeordningen ty.deliggjør allmennlegens rolle som behandler, forebygger og koordinator av helsetjenester. Den avgrenser det kurative legearbeidet fra andre legeoppgaver. Kontinuerlig vurdering av kjerneoppgavene er nødvendig for åvitehvilke tjenester vi bør tilby pasientene, og hvilke oppgaver vi skal overlate til andre. Dette vil forhindre at den allmennmedisinske bøtten blir for full.» Det må sies åvære profetiske ord fra en som kjente fastlegeforsøket og så hvilke ut.fordringer vi idag-10 år etter -istor grad fortsatt står med! IStortingsmelding nr 23 ( 1996-97). Trygghet og ansvarlighet ble problemene med for svake bånd mellom lege og pasient reist som hoved.kritikk mot den eksisterende primærlegetje.nesten. Det ble hevdet at folk ikke visste hvil- UTPOSTEN 4 • 2011 Fastlegeordningen har styrket allmennlegetjenesten. En evaluering i regi av Norges Forskningsråd viser at ordningen fungerer i tråd med intensjonene. Befolkningen og brukerne er fornøyd, ifølge en rekke spørreundersøkelser. 1LLUSTRASJ0Nsro10 TOM suNoAR ken lege de hadde, og at legene ikke visste hvilke pasienter de egentlig hadde ansvaret for. Stortingsmeldingen kom før fastlegeforsøket i de fire kommunene Trondheim, Tromsø, Lillehammer og Åsnes var ferdig evaluert, og fremkalte negative reaksjoner hos mange all.mennleger. Den tok til orde for en fastlegerolle med altomfattende pasientansvar, men med begrenset kontroll over rammebetingelsene for å fylle ansvaret. Denne stortingsmeldingen bar reg av mangelfull utredning. Staten tapte mye av legenes støtte i arbeidet med en fastle.geordning og måtte gi en rekke konsesjoner for å komme i mål med prosessen. Fra fri etablering til kommunal styring Før kommunehelsetjenesteloven kom, var allmennpraksis i stor grad uregulert. Foruten allmennpraktikerne fantes det en distrikts.eller stadslege i alle kommuner. De var ofte «kombileger» som drev kurativ praksis ved siden av sine offentlige legeoppgaver. Bakgrunnen for kommunehelsetjenestelo.ven var blant annet problemene med rekrut.teringen til allmennlegetjenesten, særlig i Ut.kant-Norge. Det var også et sterkt politisk ønske om å finne systemer for etablerings-og kostnadskontroll. Troen på nærdemokrati, kommunalt selvstyre og politisk styring av helsetjenester var på et historisk høydepunkt, og staten hadde for lengst forstått at kostna.der til helsetjenester måtte begrenses med po.li tiske virkemidler etter hvert som den tekno.logiske utviklingen gav økte muligheter for diagnostikk og behandling. Etter at loven ble satt ut i livet i 1984, kom det en meget begren.set økning av legeårsverk i kommunene. I ti.den 1985-88 var denne økningen på godt og vel ti prosent. I ettertid må man kunne kon.statere at intensjonene om å styrke legetjenes.ten i distriktene ved å gi kommunene et an.svar for organisering ikke slo til. «High noon» for fastlønn I og med denne reformen fikk man to former for organisering av allmennlegetjenesten: så.kalte fastlønnsstillinger og privat praksis. Le.gene i privat praksis fikk et driftstilskudd som utgjorde ca. 40 prosent av inntekten, mens 60 prosent kom fra pasientenes egenan.deler samt sterkt reduserte trygderefusjoner. Kommuner som satset på fastlønnede leger fikk overført et såkalt fastlønnstilskudd. Frem til begynnelsen av 1990-årene økte alli.kevel antall fastlønnede stillinger, til godt og vel 40 prosent på det meste. Det viste seg at kommunenes evne og vilje til å tilby konkurransedyktige lønns-og ar.beidsvilkår ikke var tilstrekkelig. Utover i t980-årene ble det klart at det å drive all.mennmedisin av god kvalitet var stadig van.skeligere i kommunale stillinger, spesielt i deler av landet hvor tilgangen til leger var god og kommunene ikke trengte å anstrenge seg for å rekruttere. Den rivende utviklingen innen utvikling av laboratorieutstyr og data.systemer ble ledet an av allmennleger med driftstilskudd, mens de kommunale allmenn.legene i stor grad sakket akterut pga. tunge beslutningsprosesser og svak økonomi i kom.munene. Fra slutten av 80-tallet valgte mange kommuner, i samråd med sine leger, å gå over til driftstilskuddsbasert virksomhet. Et flertall av mindre utkantkommuner sat.set på fast lønn -men mange av disse har se.nere valgt å organisere allmennlegetjenesten basert på avtaler med næringsdrivende leger. I 2009 var andelen fastleger på fastlønn ca. sju prosent. Halvparten av de gjenværende fast.lønnsleger har provisjonsordninger i form av for eksempel å beholde deler av egenandels.inntjeningen. Innføringen av fastlegeordningen i 2001 1. juni 2001 ble fastlegeordningen innført. Mange av legene i de fire forsøkskommune.ne, spesielt Tromsø, hadde vært fastlønnede. Den sterkt bedrede tilgjengelighet man fant i evalueringen må tilskrives en kombinasjon av selve listemodellen og effekten av å privatise.re tidligere kommunale allmennlegekontorer med lav stabilitet og tjenesteproduksjon. Hovedfokuset var å oppnå en tilgjengelig kurativ legepraksis med muligheter for legen å få bedre oversikt over egen pasientpopula- UTPOSTEN 4 • 2011 1 ............................................................................................... FASTLEGEORDNINGEN 11 sjon, forderved åskapemer tilgjengelige ogbedre tjenester for pasientene. Fastlegeord.ningen skulle bidratilåsamleinformasjonogkunnskapompasienten hosen fastkoordina.tor. Målet var åstyrke legetjenestene til be.folkningen ikommunene. IFastlegeforskrif.ten §1stårformåletuttrykt: Formålet medfastlegeordningen er åbedrekvaliteteniallmennlegetjenestenvedåsikreatI menneskersomerbosatt iNorgeskalkunnefå I enfast allmennlegeåforholdesegtil. Fastlege.ordningen skal gibefolkningenstørretrygghet ·I gjennombedretilgjengelighettilallmennlege.tjenesten. Evoluering av fastlegeordningen Med fastlegeordningen ble allmennlegetje.nesten betydelig styrket. Iårene 2001-05 bledetgjennomført en større evaluering av fast.legeordningen iregiav Norgesforskningsråd(6). Evalueringen viste atordningen fungertegodtogitrådmedintensjonene. Befolknin.genogbrukerne var ogsågodtfornøyd,ifølgeAere spørreundersøkelser. De viktigste kritikkpunktene ievaluerin.gen dreide seg om fortsatt manglende lege.dekning i enkelte distriktskommuner ogmanglende kapasitet og tilgjengelighet. Deter heller ikke gjennomført en styrking avkommunallegevakt, noesom bleansett somvesentlig forrekruttering til-ogkapasiteteni-fastlegeo. Irapporten bledetogsåpektpåatordningen legger etgodtgrunnlagforoffentliglegearbeid ikommunene, men atdette potensialetikkeer blitt godt nokutnyt.tet av kommunene. Evalueringen visteatdeRestefastleger harmeget godtilgjengelighet overfor populasjo.nen ved at ca. halvparten av kontaktenehåndteressamme dagsomdeergenerert. Setthentilsituasjonen før2001innebærer dette aten av hovedutfordringene, tilgjengelighet tilallmennlegen, langt påveierløst. Effektivitet og kontinuitet? I kommunehelsetjenesten skiller fastlegenstilbudseg fra alle andre tjenester gjennomsærlighøytilgjengelighet ogAeksibilitet. Godincentivstyring gjørdet muligfor samfunnetåmålrette allmennlegensportnerrolle slikatflere tjenester kantilbyspåetrimeligere om.sorgsnivå(LEON-prinsippet). Dette forut.setter tilstrekkelig kapasitet itjenestene ogvilje fralegene tilåyterettidigservice ientra.velhverdag. Helsedirektoratet skriver isinutviklingstrekkrapportfor 2008 at «der hvorkapasitet ilegetjenesten ikommunen svikterfører dettilkvalitetsproblemer ihelehelsetje.nesten.» Fastlegensarbeidsform ersterkt knyttet tilpersonlig ansvar fordrift av virksomhetenog UTPOSTEN 4 • 201 1 for behandlingstilbudet. Denpersonlige rela.sjonen ogdenterapeutiskealliansensombyg.ger på kjennskapog tillit er et sterkt virke.middel for å levere helsetjenester av høykvalitet. Fastlegereformen viser medalltydelighetat valgavriktige virkemidlerkangiønskederesultater og virkning iløpet av kort tid.Fire forhold kan nevnessom grunnlaget formåloppnåelsen. Reformen var basertpå: • Solideutredninger, analyser ogutprøvnin.ger iforkant • Klare ogforståelige målbeskrivelser • Tett samarbeid mellomaktører ogbruk avavtaleverkikombinasjonmedlovverkogfinansiering somunderstøtter ordningen • At utøverne ogaktørene fikk eierskaptilordningen Fastlønn eller næringsdrift? Omdenpraktiserende lege skullevære ansattellernæringsdrivendevargjenstandfordrøf.tinger iStortinget helt fra Lov om Læger blevedtatt i1912. Stortingsmeldingerogproposi.sjoner knyttet tilsamhandlingsreformen be.krefter at temaet fortsatt ikke er utdebattert,men snarere er en utømmelig kilde til nyeomkamper. Flere arbeider fra Stiftelsefor helsetjenes.teforskning vedStatensinstitutt for folkehel.sepå 1980-tallet (Gjerberg, Buxrudet al)ty.detmerpåatindividuellstilvar viktigere ennavlønningsmodelliforholdtilallmennlegersarbeidsform. Per Wium presenterte en over.sikt over erfaringen med kommunaltansatteallmennpraktikere iOsloi1988 (7),hvorden.neordningen haddevært utviklet gjennom15år. Wium beskriver bydelslegetjenesteniOslosom kostbar sammenliknet med privatprak.sis. Han understreker at det ikke er doku.mentert at bydelslegene tar seg av de mestkrevende pasientene. Videre fant man bety.deliggjennomtrekk istillingene ogherav føl.gendedårligkvalitet påtjenestene samt mis.trivselhos øvrige ansatte vedsentrene. Isamme nummeret av Tidsskriftet har DagBrekke en gjennomgang av allmennpraksisioffentlig regi (8). Han konkluderer medatallmennpraktikere ansatt på fastlønn, somi1988 utgjorde 30-40prosent av allmennlege.ne, haddefølgende karakteristika: Fastlønnede leger bruker mindre andeler av arbeidstiden sin til kurativ praksis. De be. handler færrepasienterprtidsenhetogbruker laboratoriet mindre. Det er uvisst om de er mer tilgjengelig ovenfor barn, eldre eller innenformedisinsk attføring. Kanskjegjørde fleresykebesøk pådagtid. Disse erfaringene var viktige for valget avdriftsform ifastlegeordningen. Medsvikten.dekapasitet, øketetterspørseletter legetjenes.ter ogbehov for åstyrke allmennlegetjenes.ten, bledetansett somnødvendig åvelge dendriftsformen somgav høyeffektivitet. Det er blitt oppfattet somen styrke at viiNorge opprettholder alternative måter åfi.nansiere allmennlegetjenesten på,slikat Aeremodeller får utvikle seg parallelt. Siden allefinansieringsordninger har svake og sterkesider og mulighet for uheldige vridnings.effekter, burde det være partssammensattedynamiskeprosessersomheletiden bidrar tilmer kunnskap og utvikling av ordningene,slik som forskrifts-ogavtaleverket for fast.legeordningen latilrette for-men somibe.skjeden grad harvært fulgt opp av departe.mentet ogHelsedirektoratet. Fastlegen -folkets tjener eller statens visergutt? Iforarbeidene til fastlegeordningen (Ot prpnr. 99, 1998-99)stårdet: Denmestkritiskefaktorenertilstrekkeligtil. gangpå leger til primærhelsetjenesten gene. relt. Det vil tatidførlegemarkedet ertilfreds. stillendeibalanse.Det bleoppnådden viss styrkingav allmenn.legetjenesten i2001-03, men kapasiteten haretter dette ikke øktitakt medpålegg omnyeoppgaver knyttet tiladministrasjon ogkon.troll, styrkede pasientrettigheter og økt opp.gaveoverføring fra spesialisthelsetjenesten.Stadignye pålegg begrunnet meddokumen.tasjon og kontrolloppgaver har i hovedsakikke vært konsekvensutredet før de er blittgjennomført. Mange kolleger advarte førinn.føringen av fastlegeordningen om at en all.mennlegetjeneste hvor både «teller og nev.ner» kan registreres, ville være en uimot.ståelig fristelseforoffentligkontrolliver. Denskepsishardessverre ikke vistseguberettiget.Staten har dynget på med nye forvaltnings-,kontroll-og samhandlingsoppgaver uten ågjøre kapasitetsvurderinger. Forden enkeltelege er hverdagen iøkende grad preget av atsykdom forvaltes på vegne av samfunnetsøkonomiskeinteresser ogmed stadig mindretidtilbehandlingav denenkelte syke. Iden alltidså godehensikt åskapekost.nadseffektive tjenester ogåforhindre trygde.svindelertaushetsplikten perforert tiletnivåhvordensbærendestrukturer vakler,mensdemoderne helseteknokrater slettes ikke er be.kymret. Detikkelenger lett forlegenåsesinpasient inn iøyene ogsi:Du kan trygt fortelle meg alt, det blir hos meg. Quo Vadis fastlegeordning? Interessen for allmennlegetjenester er stor 1vårdel av verden fortiden. Densomtar målav segåforståhvilke veivalgsombørgjøresi ~valueringer viser at fastlegeordningen har gitt befolkningen bedre tilgjengelighet til allmennlegetjenesten. ILLusrnAsJoNsFoTO TOM suNDAR årene fremover gjør lurt i å skue utover den norske andedam. I en periode hvor kostnads.kontroll og tjenestekvalitet til en stadig eldre befolkning står høyt på dagsorden i hele Eu.ropa, er det skuffende å se at våre helsemyn.digheter er så lite offensive når fastlegens rolle i fremtidens kommunehelsetjeneste beskrives i arbeidet med samhandlingsreformen. [ Storbritannia, som nå har hatt fastlege.ordning i over 60 år, er det nylig publisert en omfattende rapport fra den tradisjonsrike tenketanken The Kings Fund. Man kan være enig eller uenig i dens vurderinger og kon.k! us joner, men det er lett å kjenne igjen norsk allmennpraksis i mye av det som beskrives. Når man betegner allmennpraksis som «still too much of a cottage industry» (9), nikker jeg energisk. Selv om kvaliteten i tjenesteleveran- en i hovedsak er god i Norge, har vi noen sentrale utfordringer: • Vi har ikke klart å utvikle gode kvalitetsin.dikatorer som den enkelte lege og virk.somhet kan bruke for sammenligne seg med andre eller med seg selv over tid. • Vi kan allikevel være helt sikre på at det er for stor variasjon i både tilgjengelighet og kompetanse når vi ikke engang har nasjo.nale retningslinjer for infrastruktur og medisinsk-teknisk standard for allmenn.legevirksomheter. • Vi har ikke et obligatorisk spesialistkrav og ikke en attraktiv og strukturert spesialist.utdannelse, og det satses for lite på utdan.ning av våre medarbeidere. • Vi har ingen tradisjon eller verktøy som understøtter transparens og brukermed.virkning. • Allmennmedisinen er kraftig underfinan.siert. Et akseptabelt personlig inntektsnivå og et tilstrekkelig investerings-og utvi.klingsnivå må bli mulig å kombinere. • Den elektroniske samhandlingen utvikler seg som lus på en tjærekost og er en alvor.lig hemsko for en vellykket styrking av helhetlige pasientforløp. Ikke et problembarn -men et fantastisk utgangspunkt Jeg har en drøm om fremtidens fastlegevirk.somhet -antagelig er vi i år 2025: Et tverrfag.lig helsesenter organisert som et selveiet ak.sjeselskap med avtale om totalleveranse til en eller flere kommuner. Her arbeider allmenn.legespesialister og utdanningsleger sammen med helsesøstre, jordmødre, hjemmesyke.pleiere, psykologer, diabetes-, astma-og hjer.tesviktsykepleiere og fysioterapeuter. Alle har personlig resultatbasert inntekt og jobber i team rundt pasientene. Hver helsesøster ar.beider med barn og unge på to fastlegers liste i stedet for i dag med barn på ti eller 30 fast.legers liste. Helsesenteret er åpent syv dager i uken fra kl. 8-22 mens AMK er eneste vakt.lag på natt, men med allmennlege i bakvakt der reiseavstandene er store. Tidligere tiders ideer om faglig svake og legeløse kommunale «familiens hus» er for lengst forlatt fordi man gjennom kloke nasjo.nale forsøksordninger forstod at alle aktørene måtte med, og at medisinsk kompetanse med tilstrekkelig kvalitet var et sine qua non for at kommunene skulle kunne ta på seg de nye rollene som samhandlingsreformen krevde. Etter noen år med famling i kjølvannet av innføringen av ny helse-og omsorgslov fra 20 12, bygger man nå på avtalebasert tverrfag.lig næringsdrift med et velutviklet kvalitets.styringssystem som forvaltes lokalt av erfarne leger som er gått ut av klinisk allmennmedi.sin og inn i nye roller som ledere og kon.traktsforvaltere på vegne av Kommune-Nor.ge. I 2025 er jeg for lengst blitt pensjonist; jeg er bruker av mitt lokale helsesenter, hvor jeg også er en oppegående men tidvis litt plagsom brukerrepresentant i styret. Min fastlege kjenner meg godt, men har delegert mye av rutineoppfølgingen av mine helseplager og piller til nisjekompetente medarbeidere. Etter at åpningstidene ble utvidet for sju år siden har jeg ikke trengt å kontakte andre enn mitt eget helsesenter, annet enn for å få høreappa.rat og å få byttet ut min grå stær med det nyeste innen akryllinser. Som pensjonist er jeg stolt og takknemlig over å ha fått være med på reisen frem til 2025. Som pasient vil jeg nemlig ikke møtes med «husflid», men med oppdatert kunnskap og teknologi hos behandlere som kjenner -nettopp meg ! REFERANSER I. Roksund G. 30 år siden Alma Ata-deklarasjonen ... Utposten 2008; nr. I: 14-18. 2. Schiøtz A. Doktoren -Distriktslegenes historie 1900-1984. Oslo: Pax forlag, 2003. 3. Sandberg HK. Er vårt betalingssystem i pakt med tiden? Tidsskr Nor Lægeforen 1950: 144-149. 4. Sundar T. Læremesteren. Intervju med Christian Borchgrevink. Utposten 201 I; nr. I: 2-5. 5. Steinert S. Fastlegeordningen nærmer seg -er du forberedt? Utposten 2000; nr 2: 20-24. 6. Evaluering av fastlegereformen 200 I -2005. Oslo: Norges forskningsråd, 2006. 7. Wiurn P. Oslo-modellen. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; nr. 29 B: 2605-8. 8. Brekke D. Allmennpraksis i offentlig regi. Tidsskr or Lægeforen 1988; nr. 29 B: 2598-2601. 9. lmproving the quality of care in general practice. The Kings fund, 20 I I. ja n.emi I. krjstoff ersen@ahus.no UTPOSTEN 4 • 2011