To ulike syn

På spørsmål om målet med å engasjere seg i pasienters historier, hadde legene i studien generelt to ulike tenkemåter:

• Etterspørre pasientens historie med en klar hensikt om å komme ut med et slags resultat eller en endring

• Historier er viktige i seg selv, på ulike måter

– Det er interessant at legene hadde to ulike tilnærminger. Den første innfallsporten kan kalles instrumentell, mer målrettet og veldig i tråd med kognitiv terapi-tankegang. Faren ved en slik tilnærming var at noen historier kunne bli avvist eller fortiet – dersom de ikke så ut til å ha noe endringspotensial i utgangspunktet. De legene som derimot betraktet historier som viktige i seg selv, mente at av og til kunne det være nok bare å lytte, mens det andre ganger var verd å utforske videre og stille pasienten spørsmål for å skape en ny og bedre historie sammen med pasienten, sier Marianne Rønneberg.

– Jeg tenker jo at det også har opphav i et tankesett vi får gjennom utdanningen, vi skal være problemløsere, det er vår oppgave. Det å frigjøre seg fra den tankegangen, være mer et vitne og en ledsager, skiller seg veldig fra det vi har lært og kan være krevende. Som fastlege kan vi føle at vi har lite å bidra med. Ofte tror jeg vi undervurderer egen kompetanse, det kan være nok bare å være en som lytter.

Bruker seg selv

Tre av de fire fokusgruppene bestod av i alt 18 fastleger i Norge, 11 menn og 7 kvinner, hvorav 14 var spesialister i allmennmedisin. Den fjerde fokusgruppen bestod av 10 fastleger i Danmark, 5 menn og 5 kvinner, alle spesialister i allmennmedisin og med i en tenketank for leger som er spesielt opptatt av personsentrert medisin i allmennpraksis.

– De danske fastlegene har samme hverdag som de norske, men de danske legene kjenner hverandre godt og er vant til å ha diskusjoner om dette temaet seg imellom. Alle fra tenketanken var spesialister i allmennmedisin, og alle hadde lang erfaring. Det var litt større bredde blant de norske fastlegene, med en blanding av erfarne og mindre erfarne fastleger.

Et særtrekk ved de fastlegene som var spesielt opptatt av pasienters historier, var at legene bruker seg selv som person i dette arbeidet.

– Det var dette funnet som skilte seg mest ut i studien vår og var en tilnærming vi stort sett fant hos de danske fastlegene, som har jobbet mye med personsentrert medisin. I vårt materiale var det stor forskjell på disse legene og på de som ikke jobbet så personsentrert, men jeg tror mange fastleger også bruker seg selv mye, selv om vi kanskje ikke snakker så mye om det. De personsentrerte legene i studien opplever denne måten å jobbe på som veldig meningsfull og givende, men var frustrerte over at premissleverandørene, som politikere og myndigheter, ikke anerkjenner verdien av denne måten å jobbe på.

– Nei, det handler ikke om takster, men om behov for anerkjennelse av å jobbe med en tilnærming som ikke er like målbar som en mer medisinsk tilnærming, og der resultatet ikke kan tallfestes. Legene var tydelige på at det å jobbe med pasienters historier er kjernen i det de gjør. De opplevde å ha sitt eget språk for hvordan de jobber med historier seg imellom, men at det var vanskelig å forklare hvordan de jobber. De manglet språk når de snakket med beslutningstakere og myndigheter.

Tilstedeværelse

Legene hadde flere innfallsvinkler for å gå inn i pasientens historie. Dette var noen av de vanligste signalene for en mulig inngang til å stille pasientens spørsmål om temaet:

• Kroppsspråk (nøling, lav stemme eller tårer)

• Pasienter sender ut en «føler» ved å fortelle om en slektning og så fortelle om seg selv hvis legen gir respons

• Har med seg en ledsager

• Legens magefølelse

• Familiesituasjonen (økonomi, sosialt)

• Somatiske plager og medisinsk uforklarte plager

• Forklaringer/beskrivelser som ikke gir mening for legen

• Uforholdsmessig sterk reaksjon (for eksempel stor frykt for bare en sår hals)

Flere av legene fortalte at deres egen sårbarhet eller følelsesmessige reaksjon hadde betydning for om de gikk inn i pasientens historie. Det samme gjaldt legenes egen tilstedeværelse i møtet med pasienten.

Marianne Rønneberg har nettopp lest den amerikanske legen Ronald Epstein sin bok Attending: Medicine, Mindfulness and Humanity.

– Vi fastleger er, som alle andre, ulike som personer. Kanskje handler det litt om en evne noen mer naturlig har. Tilstedeværelse ligger tett opptil mindfullness-tenkning, og det er en evne som kan trenes opp. Det er forståelig at en travel fastlege ikke alltid er i stand til å være fullt til stede, men tilstedeværelse kan være så enkelt som å snu seg bort fra pc-skjermen i samtale med pasienten. I den første studien vår påpekte legene at enkelte dager kom flere historier fra pasientene enn andre dager, og legene knyttet dette til mindre travelhet og eget kroppsspråk. Jeg tenker at vi også må være litt rause med oss selv, det er ikke mulig få til alt hele tiden.

Kunnskapsbetinget urett

De danske legene tok for gitt at de skulle jobbe med pasienters historier. Alle i denne fokusgruppen var enige om at det å engasjere seg i pasientenes historier er en bred definisjon på allmennpraksis. Som en uttrykte det: «Historien er alltid til stede i konsultasjonene våre».

Marianne Rønneberg understreker at pasientens historie er viktig for å forstå bakenforliggende årsaker til helseplager og sykdom.

– Kunnskapsbetinget urett kalles det når pasienters historier ikke kommer frem. Pasienten har kunnskap om eget liv, og hvis helsetjenesten gir inntrykk av at historien ikke er medisinsk relevant, begår vi en urett overfor pasienten. For eksempel har folk med overvekt ofte med seg vanskelige livserfaringer som gjør at de har havnet i en kropp som er altfor stor. Hvis vi bare snakker om kalorier og trening, uten å snakke om hva som kan ligge bak, begår vi en urett. Og hvis vi leger utdannes til et tenkesett der pasienters historier ikke vektlegges, begås en urett også mot oss leger.

– Hvis pasienten får fortalt hele historiene, tar det kanskje litt mer tid. Vi kan også lytte til om historien forandrer seg litt fra gang til gang, for ofte gjør den det. Vi kan tolke og spørre: «Nå hører jeg at du snakker litt annerledes om historien, det har du ikke gjort før. Dette kan vi bruke for å komme videre».

En av de danske legene beskriver det å jobbe med pasienters historier som «lægens nydelse» – legens glede.

– Det er også andre studier som viser at leger som jobber på den måten opplever en stor arbeidsglede og at de ser på det som et privilegium å få lov til å være vitne til pasienters historier. Det kan også være en motkraft mot strukturelle utfordringer i allmennpraksis – at vi kan holde disse endringene litt unna og selv skape noe som er unikt og som foregår akkurat i det enkelte møtet mellom oss og pasienten. Den svenske allmennlegen og forskeren Carl Edvard Rudebeck har skrevet at det alltid vil være fastleger som har tette relasjoner med pasienten uavhengig av hvordan fastlegetjenesten er organisert, poengterer Marianne Rønneberg.

Tekniker versus lege

Hun forteller bakgrunnen for den andre studien i doktorgradsprosjektet, som er støttet av Allmennmedisinsk forskningsfond.

– I den første artikkelen, så vi på fastlegenes refleksjoner om relevansen av pasienters historier. Ett av hovedfunnene var at noen fastleger tar det for gitt at de skal jobbe med pasientens historie, mens andre opplever ambivalens. Denne ambivalensen bunnet i om dette er en del av vårt fag, usikkerhet om hvordan de skulle gjøre det og barrierer knyttet til blant annet tid. Da vi hadde gjort ferdig den første studien, ble vi nysgjerrige på hvordan legene jobber med historiene. Fordi vi fant ambivalens og usikkerhet, valgte vi å ta med de danske fastlegene som har jobbet spesielt mye med personsentrert medisin gjennom en egen gruppe i Danmark. Dette ville gi oss flere perspektiver.

– Jeg vil være forsiktig med å hevde det, man vi kan i hvert fall stille spørsmålet. Dette kan også handle om modenhet. Innen alle spesialitetene finner vi ulik motivasjon for det å være lege. En lege i studien snakket om å være tekniker eller lege. Vi kan få inntrykk av at i det store systemet, den målbare jobben, er fastlegen mer en «tekniker». Kvalitet måles mye i tall, og for noen er det tilfredsstillende å ha målbare resultater. Jeg tror et godt sted å starte er å se på det teoretiske grunnlaget i medisinutdanningen og på hva leger bør vite om vitenskapsteori for å verdsette kontekstuell kunnskap, svarer Marianne Rønneberg.