Migrasjonshelsens betydning i framtidas folkehelsearbeid

Migrasjonshelse er mer aktuelt i dag enn noensinne. Norges befolkning blir stadig mer mangfoldig. De siste to årene har det kommet et rekordstort antall flyktninger til Norge, og personer med bakgrunn fra Ukraina utgjør nå mer enn én prosent av Norges befolkning.

Flyktninger trenger tilpasset informasjon om helsetjenesten i Norge.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Angela S. Labberton

Ph.d. seniorrådgiver ved Område for helsetjenester, Folkehelseinstituttet og LIS i samfunnsmedisin

Torill Alise Rotevatn

Ph.d. seniorrådgiver ved Område for helsetjenester, Folkehelseinstituttet

Thea Steen Skogheim

Ph.d. seniorrådgiver ved Område for helsetjenester, Folkehelseinstituttet

Lema Hussaini

MPhil helseøkonomi og ledelse, forsker i Område for helsetjenester, Folkehelseinstituttet

Koronapandemien understreket tydelig viktigheten av kunnskap om migrasjonshelse. Over én million innbyggere har innvandrerbakgrunn, noe som betyr at én av fem enten er innvandrere eller født i Norge av innvandrerforeldre. Videre har over én av fire norskfødte barn mødre født i utlandet (1). Fagfeltet migrasjonshelse omfatter kunnskap om hvordan migrasjonsprosesser og migrantbakgrunn kan påvirke helsetilstand og forekomst av sykdom, samt tilgang til og kvalitet på helsetjenester.

Personer med innvandrerbakgrunn er en svært heterogen gruppe med ulik bakgrunn, årsak til innvandring og botid i landet. Helsen varierer med landbakgrunn, innvandringsgrunn, botid, alder, kjønn og utdanning (2). Personer med fluktbakgrunn har generelt dårligere helse enn de som kommer for å studere eller arbeide. Det er altså store forskjeller i levekår, levevaner og sykdomsforekomst blant innvandrere. Generelt sett er innvandrere yngre, friskere og har høyere forventet levealder enn befolkningen for øvrig. At innvandrere har bedre helse ved ankomst til Norge henger sammen med at migrasjon er en krevende prosess, hvor det ofte er de friskeste og mest ressurssterke som migrerer. Dette kalles ofte «the healthy migrant effect»(3). Imidlertid blir innvandreres helse ofte mer lik eller dårligere enn majoritetsbefolkningens helse med økende botid (4). Den samlede effekten på helse av faktorer før, under og etter reisen omtales ofte som «the exhausted migrant»-hypotese (3).

Sosial ulikhet i helse

De systematiske helseforskjellene mellom ulike grupper i samfunnet betegnes sosial ulikhet i helse. Utdanning, inntekt og yrke er de mest brukte målene på sosial ulikhet. Som nevnt over varierer levekår blant innvandrere, men samlet sett har gruppen dårligere levekår enn den øvrige befolkningen. Ifølge SSBs levekårsundersøkelse fra 2016 (5), har innvandrere generelt dårligere økonomi, lavere sysselsetting og dårligere boligstandard, med en høyere andel som leier og bor trangt, sammenlignet med resten av befolkningen.

Under pandemien ble sosial ulikhet i helse særlig synlig, hvor enkelte grupper var mer utsatt for både sykdom og konsekvenser av pandemitiltak enn andre. Personer med innvandrerbakgrunn ble spesielt hardt rammet (6). Forskning under koronapandemien peker på flere delforklaringer til at noen innvandrergrupper hadde høyere andel påviste smittetilfeller og covid-19-assosierte sykehusinnleggelser (7). Forklaringene inkluderer kommunikasjon, bosted, familiestruktur og sosiale miljøer, sosioøkonomiske forhold som yrke, bolig, inntekt og utdanning, samt hyppighet og mønster av utenlandsreiser. Derimot ser ikke ulikheter i medisinsk risiko for alvorlig koronasykdom ut til å være en vesentlig årsak til skjevheten, basert på dataene vi har hatt tilgjengelig.

Med tanke på årsaker til sosial ulikhet i helse under pandemien var det ikke én enkelt forklaring som pekte seg ut, men samlet sett en akkumulert sårbarhet. Hver for seg forklarer de ulike faktorene kun en liten del av skjevheten, men når mange faktorer opptrer sammen, kan de utgjøre en opphopning av sårbarheter blant innvandrere. Det å være innvandrer kan dermed anses som en egen helsedeterminant eller årsak til sosial ulikhet i helse. Innvandrerstatus kommer altså i tillegg til de vanlige årsakene til sosial ulikhet i helse; som på gruppenivå er dårligere blant innvandrere. Et eksempel på akkumulert sårbarhet er svake digitale ferdigheter som ikke kan kompenseres for av gode språkferdigheter eller kjennskap til den norske helsetjenesten. Et annet eksempel er lav inntekt i kombinasjon med dårlig jobbsikkerhet, få oppsparte rettigheter, svake språkferdigheter og manglende godkjenning av utdanning som begrenser mulighetene på arbeidsmarkedet. Sårbarheter blir forsterket når de opptrer sammen, og uten at de kompenseres av andre faktorer (7). I arbeidet med håndtering av pandemien ble viktigheten av å ha bred kunnskap om hele befolkningen sentral med tanke på å kunne tilpasse kommunikasjons- og smitteverntiltak, samt å tilby likeverdige helsetjenester.

Illustrasjonsfoto: Freepik

Helsetjenestebehovet blant flyktninger

Vi har også i de siste årene lært mye fra mottak av flyktninger fra Ukraina, som kan ha ulike helseutfordringer og ulike forventnin-

ger til helsehjelp og bruk av helsetjenester. En undersøkelse utført av Folkehelseinstituttet viser at flyktningene vurderer sin egen helse som dårligere enn den øvrige befolkningen (8). Flyktningene rapporterte mer langvarig sykdom og flere psykiske plager, og at deres selvvurderte tannhelse var betydelig dårligere. Funnene understøtter erfaringene fra mottaksapparatet og helsetjenesten. Å sikre oppfølging av og kontinuitet i behandling for langvarige sykdommer og helseproblemer, inkludert støtte for psykiske plager, er viktige helsetjenestebehov hos denne gruppen. Undersøkelsen peker også i retning av at flyktningene opplever noe udekkede helsetjenestebehov og trenger tilpasset informasjon om helsetjenesten i Norge. Ukraina vedtok i 2017 en omfattende helsereform. Reformen inkluderer en styrking av primærhelsetjenesten og innføring av det som kan ligne en fastlege (9). Implementeringen har fortsatt under krigen og flere endringer har blitt innført først i løpet av de siste to årene. Eksempelvis ble krav om e-resept for antibiotika, som tidligere ofte ble utlevert uten resept, innført i august 2022 (10). Følgelig kan ukrainere ha ulike forventninger til helsetjenesten og være vant til en annen type tilgang til behandling enn tilfellet er i Norge, noe som særlig kan gjelde de som forlot Ukraina i krigens tidlige fase.

Likeverdige tjenester

Det er en politisk målsetning at helsetjenester skal være likeverdige med hensyn til både tilgjengelighet, bruk og resultat. Asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente har samme rett til helsetjenester som resten av Norges befolkning. Likevel kan personer som har innvandret til Norge oppleve en rekke utfordringer i deres møte med helsetjenestene. Språklige barrierer kan blant annet føre til redusert tilgang til helsetjenester, dårligere kvalitet på tjenestene, økt risiko for feilbehandling, mangelfull oppfølging, mindre tilfredshet og svekket tillit til tjenestene (1). Videre kan noen innvandrere ha en annen eller lavere helsekompetanse (2). Lite kjennskap til hvordan tjenestene er organisert, kombinert med lavere helsekompetanse og svake norskferdigheter, kan gjøre det vanskeligere for enkelte innvandrere å nyttiggjøre seg tjenestene. Dette er eksempler på noen utfordringer helsetjenesten må imøtekomme for å kunne tilby likeverdige helsetjenester til en stadig mer mangfoldig befolkning.

Integrering er særdeles viktig i arbeidet med å utjevne sårbarheter og sosial ulikhet. Omtrent en fjerdedel av innvandrerne har bodd i Norge i mindre enn fem år og halv-parten mindre enn ti år. Botiden har betydning for de fleste integreringsindikatorene (12). Lengre botid er tilknyttet høyere deltakelse i arbeid, bedre inntekt og boligforhold. Innvandrere med lengre botid opplever også større tilhørighet til Norge, og deltar i større grad i sivilsamfunnet. Gode norskkunnskaper er viktig for både integrering og for helsen, da innvandrere med lang botid, men med svake norskkunnskaper, oftere har dårligere helse (4).

For å møte utfordringene knyttet til migrasjonshelse, er tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid avgjørende. Helsesektoren bør med fordel ha kjennskap til og samarbeide med sektorene som

har ansvar for integrering, arbeid og utdanning. Folkehelse er et tverrsektorielt ansvar, og kommuner er godt vant med å fremme folkehelse på tvers av sektorer. Det samme konseptet er høyst aktuelt når det gjelder innvandrere og deres helse. For innvandrerbefolkningen er samarbeid med aktørene som har ansvar for integrering fordelaktig, og frivilligheten kan spille en vesentlig rolle opp mot denne gruppen i befolkningen.

Behov for mer forskning

I forskningen må vi også i større grad se på integreringsrelaterte faktorer, helse og bruk av helsetjenester i sammenheng. Selv om det har fremkommet mer kunnskap om innvandrernes helse de siste årene, blant annet fra enkelte helseundersøkelser, analyser av registerdata og kvalitative studier, eksisterer det fortsatt flere kunnskapshull. Disse hullene må fylles for å bedre kunne forstå de komplekse årsakene til helseulikheter blant innvandrere. Deltakelse i forskningsstudier blant innvandrere er ofte lav. Dette kan blant annet skyldes at studier i liten grad blir tilrettelagt godt nok med tanke på innhold, rekruttering og språk, og vil derfor være mindre tilgjengelig for mange innvandrere. For å sikre en representativ kunnskapsutvikling om innvandreres helse og helsetjenestebruk, er dette en utfordring forskere bør legge ressurser i fremover. Det midlertidige beredskapsregisteret, Beredt C19, ga en unik mulighet til å analysere data om hele befolkningen i sanntid under pandemien. Koblinger mellom flere sentrale registre muliggjorde raske og gode analyser som bidro til økt kunnskap og målrettede smitteverntiltak (6). Kvalitative studier ble også raskt igangsatt, og var avgjørende for å forstå erfaringene og behovene som helsepersonell og ulike befolkningsgrupper hadde under pandemien. Slike koblinger og tilgang til oppdaterte data har vært positive og nyttige for å fylle kunnskapshull og øke forståelsen om mangfoldet i befolkningen.

I møte med det store antallet flyktninger fra Ukraina har norske kommuner nok en gang vist en enorm omstillingsevne og en evne til å yte tjenester til tross for knappe ressurser. Kommunene tilegnet seg nye erfaringer under pandemien og etablerte gode løsninger (6). De ekstra ressursene forsvant imidlertid raskt da smitteverntiltakene ble avviklet. Dette har vært med på å hindre at de gode løsningene videreføres. Selv med regjeringens tiltak for å stramme inn regelverket for fordrevne fra Ukraina (13), vil det komme flere flyktninger i tiden fremover. Som sentral aktør bør kommunene tildeles tilstrekkelige ressurser og støtte, som helst imøtekommer nåværende og fremtidige behov. Dette vil være avgjørende for å kunne innføre og videreføre gode og velfungerende løsninger innen både folkehelse, likeverdige helsetjenester og integrering i et mangfoldig Norge fremover.

Referanser

  1. Medisinsk fødselsregister – statistikkbank. Is9: Mors fødeland (Statistikkbank). Folkehelseinstituttet; 2023. Available from: http://statistikkbank.fhi.no/mfr/.

  2. Spilker R, Kumar B, Diaz E, Kjøllesdal M, Straiton M, Ali W, et al. Helse blant personer med innvandrerbakgrunn. I: Folkehelserapporten – Helsetilstanden i Norge (Nettdokument). Folkehelseinstituttet; 2022 (updated 26.08.2022). Available from: https://www.fhi.no/he/folkehelserapporten/grupper/helse-innvandrerbakgrunn/?term=.

  3. Migration health theories: Healthy migrant effect and allostatic load. Can both be true? In: Kumar BN, Diaz E, editors. Migrant Health: A Primary Care Perspective. 1st ed. Boca Raton: CRC Press; 2019.

  4. Kjøllesdal MKR, Gerwing J, Indseth T. Health risks among long-term immigrants in Norway with poor Norwegian language proficiency. Scand J Public Health. 2023; 51(3): 422–9.

  5. Vrålstad S, Wiggen KS. (red.). Levekår blant innvandrere i Norge 2016 (Statistisk sentralbyrå Rapport). Oslo-Kongsvinger: Statistisk sentralbyrå; 2017 (updated 12.12.2017). Available from: https://www.ssb.no/sosiale-forhold-og-kriminalitet/artikler-og-publikasjoner/_attachment/309 211.

  6. Hussaini L, Ezzati RT. Migrasjon og helse i usikre tider. Tidsskr Nor Laegeforen. 2022; 142(18).

  7. Indseth T (red.). Koronapandemien og innvandrerbefolkningene, vurderinger og erfaringer (Rapport Folkehelseinstituttet 2021). Oslo: Folkehelseinstituttet; 2021 (updated 06.12.2021). Available from: https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2021/koronapandemien-og-innvandrerbefolkningene-vurderinger-og-erfaringer-rapport-2021.pdf.

  8. Labberton AS, Hansen TM, Skogheim TS, Helland Y. Healthcare needs among refugees from Ukraine arriving in Norway during 2022 (Rapport Folkehelseinstituttet 2023). Oslo: Folkehelseinstituttet; 2023 (updated 15.95.2023). Available from: https://www.fhi.no/contentassets/5c31f2a616fa451e97 675f4c0fb755e6/healthcare-needs-among-refugees-from-ukraine-arriving-in-norway-during-2022-report-2023.pdf.

  9. Ministry of Health of Ukraine. Healthcare Reform. The transformation of Ukrainian healthcare: Ministry of Health of Ukraine, 2018. Available from: https://en.moz.gov.ua/healthcare-reform.

  10. World Health Organization. Regional Office for Europe. Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Ukraine 2023: World Health Organization. Regional Office for Europe. Available from: https://iris.who.int/handle/10 665/369 097.

  11. Helsedirektoratet. Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene (Veileder IS-1924). Helsedirektoratet; 2011. Available from: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-om-kommunikasjon-via-tolk-for-ledere-og-personell-i-helse-og-omsorgstjenestene.

  12. IMDi. Indikatorer for integrering. Tilstand og utviklingstrekk i 2022 (Nettdokument). Oslo: Integrerings- og mangfoldsdirektoratet (IMDi); 2023 (updated 30.08.2022). Available from: https://www.imdi.no/contentassets/507ec06 524 674e4ca041a7f920 395 045/indikatorer-for-integrering-2022.pdf.

  13. Regjeringen. Endringer i regelverket for fordrevne ukrainere (Pressemelding Nr: 96 – 2023). 2023 (updated 07.12.2023). Available from: https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/endringer-i-regelverket-for-fordrevne-ukrainere/id3 017 444/.