Legemidler
Legemiddelgjennomgang:

Smågruppebasert forbedring i praksis

Systematisk kvalitetsarbeid er ansett som nyttig og viktig for å bidra til positive endringer i helsetjenesten. Stiftelsen Senter for kvalitet i legetjenester (SKIL) har utviklet en infrastruktur for systematisk kvalitetsarbeid rettet mot allmennlegers smågrupper.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Diman Barzigar

Medisinerstudent, institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen

Knut Eirik Ringheim Eliassen

Førsteamanuensis, institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen

Nicolas Øyane

(korresponderende forfatter)

Leder for Senter for Kvalitet i Legekontor, Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen

Følgende oppgaver er inkludert:

Fra arbeidsarket til møte 1:

  • Beskrivelse av mine egne forbedringspotensialer

  • Beskrivelse av egne tiltak for å oppnå forbedringsmålene

Fra arbeidsarket til møte 2:

  • Har du erfart noen positive erfaringer knyttet til LMG?

  • Hva har vært begrensende for å gjøre endringer i praksis?

Modellen er inspirert av tidligere initiativ fra Legeforeningen og av gjennombruddsmetoden (1). Metoden er kalt kvalitetspakke og har vist seg nyttig for å oppnå endring i praksis, mest i sykehus, men også i allmennpraksis ifølge en oversiktsartikkel (2). SKILs første kvalitetspakke for allmennpraksis var legemiddelgjennomgang (LMG), både fordi dette er en viktig oppgave for pasientsikkerheten, og fordi det er betydelige forbedringspotensialer her.

LMG er en systematisk gjennomgang av pasientens legemidler, der legen blant annet gjennomgår effekt, bivirkninger, interaksjoner og pasientens preferanser knyttet til hvert legemiddel. LMG har vært utført av fastleger i lang tid, selv før begrepet ble oppfunnet. En tidligere studie har vist effekt av SKILs kvalitetspakke i LMG med økt antall LMG og redusert forskrivning av legemidler med høy bivirkningsfare til eldre (3). En annen norsk studie har vist effekt av LMG på livskvalitet (4).

Legemiddelbivirkninger er sannsynligvis den hyppigste årsaken til pasientskade i primærhelsetjenesten (5). Det mangler nøyaktige tall på pasientskader i norsk primærhelsetjeneste, men internasjonalt er anslaget at tre til seks prosent av alle sykehusinnleggelser skyldes legemiddelbivirkninger, og at eldre er spesielt utsatt (6). Tidligere studier antyder at en av fem forskrivninger for hjemmeboende eldre er uhensiktsmessige (7). Bivirkninger kan medføre forskrivninger av ytterligere legemidler (forskrivningskaskade), og polyfarmasi gir generelt økt risiko for bivirkninger og interaksjoner (8).

En egen takst for arbeidet med LMG har vært et insentiv for at allmennlegene skal gjennomføre LMG (takst 2ld). Denne kan legen benytte tre ganger årlig for alle pasienter som bruker minst fire faste legemidler. En sterkt begrensende faktor er at den ikke kan kombineres med den bedre honorerte tidstaksten (takst 2cd). Statistikk over bruk av takst kan derfor ikke gi et reelt bilde av hvor mange LMG som utføres.

I Storbritannia synes allmennleger å mene at LMG er en mulighet til å sikre kvaliteten på legemiddelbehandlingen, men at det er utfordrende å gjennomføre LMG av høy kvalitet i det daglige (9). Det kan synes som om det er krevende å seponere uhensiktsmessige legemidler av flere grunner, blant annet manglende erkjennelse av problemet, lav forventet nytte, manglende kunnskap og gamle vaner (10).

Vi presenterer her analyserte fritekst-svar fra deltakerne på SKILs kvalitetspakke i LMG, hvor vi forsøker å svare på følgende:

  • Hva ønsker leger å endre i egen praksis knyttet til LMG?

  • Hvilke endringer blir gjennomførte?

  • Hva fremmer og hva hindrer endring?

Materiale og metode

SKILs kvalitetspakke LMG består av tre møter som til sammen er godkjente som et meritterende klinisk emnekurs til etter- og videreutdanningen i allmennmedisin. Både leger ved et og samme legekontor og smågrupper meldte seg på. Før hvert møte tar deltakerne et e-læringskurs om tema som utfordringer hos eldre med polyfarmasi og bruk av antikoagulantia. Under møtene er det lagt opp til refleksjon over egen forskrivning, og deltakerne planlegger og følger opp endringer i egen praksis. Deltakerne i denne studien har brukt uttrekksprogrammet Medrave4 (medrave.no) for å få oversikt over praksis.

Selve gruppemøtene sentreres rundt et elektronisk arbeidsark, som inneholder både en kjøreplan for møtet og oppgaver som må gjennomføres av deltakerne. Det er obligatorisk å fylle ut arbeidsarket for å få godkjente kurspoeng. Legene får kun presentert sine egne forskrivningsdata.

Vi analyserte fritekstbesvarelser fra to relevante oppgaver fra første møte (277 og 284 besvarelser), og to oppgaver fra andre møte (256 og 257 besvarelser). Det er cirka tre til fire måneder mellom disse møtene.

Analysene har basert seg på metoden systematisk tekstkondensering (11). Kort innebærer det at vi først gjorde oss kjent med materialet for et helhetsinntrykk, før vi grupperte data i ulike grupper som igjen ble inndelt i meningsbærende enheter. Til slutt kondenserte vi og laget en oppsummering av innholdet. Analysen var et samarbeid mellom alle tre forfattere (én medisinstudent og to spesialister i allmennmedisin med mer enn ti års erfaring som fastleger og med erfaring fra allmennmedisinsk forskning).

I en tidligere studie med samme datamateriale vurderte regional etisk komité at bruk av data til forskning ikke var framleggspliktig (REK Vest 2019/422). Alle deltakerne har ved påmelding godtatt vilkårene om at data kan benyttes i aggregert form til rapporter og forskning. Ingen data er hentet fra individuelle pasienter.

Resultater

Vi presenterer her resultatene i følgende rekkefølge: Først presenteres deltakernes hovedmålsettinger for egen praksis og ønsker om enring i starten av kvalitetspakken. Deretter beskrives de faktisk gjennomførte endringene, før vi til slutt presenterer viktige hindringer mot endring.

Hovedmål om flere og bedre LMG

Omtrent alle deltakere ønsket å gjennomføre flere LMG i egen praksis og etablere rutiner for å videre kvalitetssikring. En del tallfestet at en bestemt andel av egne pasienter skulle ha fått LMG i løpet av en bestemt tidsfrist. Oppdatering av legemiddellister, seponering av unødvendige legemidler og færre dobbeltforskrivninger av e-resepter ble også nevnt. Deltakerne ønsket å få dette til ved økt fokus på LMG og aktiv oppfølging av risikopasienter med med mer enn fire medikamenter eller som brukte et legemiddel med høy bivirkningsfare. Noen ville også dokumentere bedre.

Ønske om risikovurdering rundt legemiddelbruk og bruk av verktøy

Mange ønsket i større grad å vurdere legemiddelbruk som mulig årsak til avvikende prøvesvar, som forhøyet kreatinin. Noen ville kalle inn enkelte pasienter på egne timer for LMG. Det ble nevnt å starte med utvalgte grupper, for eksempel pasienter som stod på ti eller flere legemidler. Flere risikolegemidler ble også nevnt av deltakerne som viktige, i tillegg til bruk av en sjekkliste for å gjennomføre LMG. Spesielt var deltakerne opptatte av risiko for nyresvikt og dermed bedre monitorering av nyrefunksjon.

Deltakerne ønsket elektroniske verktøy for å identifisere pasienter i journalsystemet med behov for og forventet nytte av LMG. Mange deltakere ønsket å fortsette å bruke Medrave4 for å identifisere risikopasienter.

Ønske om LMG som en naturlig del av arbeidsflyten

Deltakerne var klare på at det var nødvendig å sette av tid til LMG i arbeidshverdagen, helst på dedikerte tidspunkt eller dager. Noen rutiner hvor LMG ble utført i bestemte situasjoner ble foreslått, for eksempel ved årskontroll, multidosefornyelser eller ved mottak av epikriser og legemiddellister fra sykehus og andre samarbeidspartnere. Økt oppmerksomhet rundt LMG var særlig viktig ved oppstart av legemidler med høy bivirkningsprofil, noe som også kunne medføre høyere terskel for å starte opp med slike legemidler. Mange beskrev at økt oppmerksomhet også kunne medføre flere LMG også ved enkle reseptfornyelser. Flere deltakere ønsket mer samarbeid med kolleger på kontoret og hjemmesykepleien for å etablere felles praksis rundt LMG. Økt samarbeid med pasienter og pårørende ble også nevnt.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Gjennomførte endringer i form av flere LMG og redusert antall legemidler

I arbeidsarket til det andre møtet rapporterte de fleste betydelig økt hyppighet av LMG sammenlignet med tidligere. I tillegg ble det rapportert at LMG medførte redusert antall faste legemidler.

Tiltakene som ble gjort var noenlunde i samsvar med ønskede endringer: rutinemessig innføring av LMG og bruk av elektroniske verktøy for å identifisere pasienter i behov av LMG. Bedre dokumentasjon i journal ble også rapportert av noen.

De fleste deltakerne rapporterte også økt oppmerksomhet om legemiddelbehandling generelt, inkludert vurdering av indikasjoner, interaksjoner og bivirkningsfare. I tillegg var det økt fokus hos sårbare pasienter, inkludert eldre og pasienter med nyresvikt.

Flere opplevde bedre dialog med pasienter, i tillegg til at pasientene fikk mer oppdaterte legemiddellister. Imidlertid var det kun et mindretall som fikk til samarbeid med andre helsepersonellgrupper, som for eksempel hjemmesykepleien.

Oversikt over egen forskrivning ble opplevd som et nyttig virkemiddel, og flere ønsket å øke frekvensen av LMG ytterligere.

Forbedring ble hindret av manglende tid, manglende oversikt og motstand mot endring

Nesten alle nevnte tid som den største hindringen mot å gjennomføre endring i praksis. Arbeidet som foregår under selve konsultasjonene prioriteres, mens kvalitetsarbeid, inkludert endring av praksis, krever tid til både planlegging og oppfølging. LMG ble også opplevd å være en tidkrevende affære hos pasienter med kompliserte legemiddellister. Samtidig ønsker pasienter gjerne andre tjenester enn LMG når de kommer til time.

Manglende eller dårlig oversikt i form av uoversiktlige epikriser, manglende kjennskap til indikasjon og interaksjoner var også en hindring. Motstand, manglende motivasjon og etterlevelse hos pasienter og pårørende ble rapportert av noen deltakere. Kommunikasjon med hjemmesykepleien ble også opplevd som en utfordring.

Diskusjon

Vi fant at de aller fleste deltakerne ønsket å øke hyppigheten av LMG i egen praksis og faktisk gjennomførte dette. Det var både økt oppmerksomhet på legemiddelbehandling generelt og bestemte områder for å sikre trygg legemiddelbruk. Det ble også rapportert ønske om tettere oppfølging av sårbare pasienter. Funnet er i samsvar med en annen studie på den aktuelle intervensjonen som viste økt bruk av takst for LMG og redusert forskrivning av legemidler med høy bivirkningsfare hos eldre (3).

Legene beskrev også bedre kommunikasjon med pasienter, som er viktig for å sikre best mulig etterlevelse av legemiddelbehandling. I kurset ble det også lagt vekt på pasientinvolvering, inkludert spørsmålet «hva er viktig for deg?». Dette er i samsvar med reduksjonen av antall legemidler i forbindelse med LMG, siden effektiv avmedisinering normalt krever at pasienten inkluderes i beslutningene (12).

Tiltakene var videre påvirket av deltakernes forbedringspotensialer. For eksempel ønsket legene med de minst oppdaterte legemiddellistene å gjennomføre mer samstemming, trekke tilbake dobbeltforskrivninger og seponere åpenbart unødvendige legemidler først. Leger som allerede hadde ryddige legemiddellister, ønsket å gjennomføre grundigere LMG. Dette er i tråd med formål for kvalitetsarbeid; å innføre forbedringer med utgangspunkt i dagens praksis.

Hindringer mot kvalitetsarbeidet ble kartlagt. Det var forventet at manglende tid var en hovedårsak til manglende innføring av endinger, noe som er i tråd med en rapport av fastlegeordningen publisert for noen år siden (13). Manglende tid, begrensede rammevilkår og begrenset kunnskap er også beskrevet i tidligere studier (10). En annen utfordring i forbindelse med LMG er at mange retningslinjer er laget for enkeltsykdommer, uten at de alltid tar hensyn til multisykdom. Dette gir spesielt fare for polyfarmasi hos eldre.

Styrken i denne studien er at vi har mange deltakere, spredt både i tid og geografi. Dette har gitt mangfold i besvarelsene. Svarene var noe kortere og mer stikkordpreget enn det som er vanlig ved bruk av metoden systematisk tekstkondensering. Samtidig opplever vi at noen deltakere har svart kort, mens andre har vært mer utfyllende. Besvarelsene virket også å utfylle hverandre, og vi vurderer derfor besvarelsene som velegnet for å beskrive de faktiske omstendighetene.

Rekruttering via kurs har gitt deltakelse av både spesialister, ikke-spesialister, selvstendig næringsdrivende og fastlønnede. Samtidig kan leger som har deltatt ha mer relevant erfaring og interesse for LMG enn de som ikke har deltatt, noe som kan ha påvirket resultatene. Samtidig har ofte alle legene i en smågruppe eller et legekontor deltatt sammen, noe som reduserer seleksjonsbias.

Konklusjon

Alt i alt medførte SKILs kvalitetspakke i LMG at deltakerne fant forbedringspotensialer, planla endringer i egen praksis og at de aller fleste gjennomførte endringer i tråd med det som var planlagt.

Modellen gir en relativt enkel inngang til kvalitetsarbeidet, spesielt rettet mot smågrupper som allerede er en godt etablert del av legers etter- og videreutdanning. I 2021 ble det etablert en midlertidig refusjonsordning fra Fond for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet som gir deltakende fastleger og vikarer refusjon av kursavgift, samt praksiskompensasjon for å delta i kurs i kvalitetsarbeid.

Interessekonflikter:

Nicolas Øyane er daglig leder i stiftelsen Senter for kvalitet i legetjenester. Likevel har verken han eller noen andre av forfattere direkte økonomisk gevinst av antall deltakere som gjennomfører kvalitetspakker.

Takk til professor Edvin Schei, UiB, for veiledning i metode og kritisk gjennomlesning av manuskriptet, og til professor emerita Kirsti Malterud, UiB, for kritisk gjennomlesning av manuskriptet.

Referanser

  1. Kilo CM. A framework for collaborative improvement: lessons from the Institute for Healthcare Improvement’s Breakthrough Series. Qual Manag Health Care. 1998; 6(4): 1–13.

  2. Wells S, Tamir O, Gray J, Naidoo D, Bekhit M, Goldmann D. Are quality improvement collaboratives effective? A systematic review. BMJ Qual Saf. 2018; 27(3): 226–40.

  3. Øyane NMF, Finckenhagen M, Ruths S, Thue G, Lindahl AK. Improving drug prescription in general practice using a novel quality improvement model. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2021: 1–10.

  4. Romskaug R, Skovlund E, Straand J, Molden E, Kersten H, Pitkala KH, et al. Effect of Clinical Geriatric Assessments and Collaborative Medication Reviews by Geriatrician and Family Physician for Improving Health-Related Quality of Life in Home-Dwelling Older Patients Receiving Polypharmacy: A Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2020; 180(2): 181–9.

  5. de Wet C, Bowie P. The preliminary development and testing of a global trigger tool to detect error and patient harm in primary-care records. Postgrad Med J. 2009; 85(1002): 176–80.

  6. Kongkaew C, Noyce PR, Ashcroft DM. Hospital admissions associated with adverse drug reactions: a systematic review of prospective observational studies. Ann Pharmacother. 2008; 42(7): 1017–25.

  7. Opondo D, Eslami S, Visscher S, de Rooij SE, Verheij R, Korevaar JC, et al. Inappropriateness of medication prescriptions to elderly patients in the primary care setting: a systematic review. PLoS One. 2012; 7(8): e43617.

  8. Thiruchelvam K, Hasan SS, Wong PS, Kairuz T. Residential Aged Care Medication Review to Improve the Quality of Medication Use: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2017; 18(1): 87 e1–e14.

  9. Duncan P, Cabral C, Mccahon D, Guthrie B, Ridd MJ. Efficiency versus thoroughness in medication review: a qualitative interview study in UK primary care. British Journal of General Practice. 2019; 69(680): e190-e8.

  10. Anderson K, Stowasser D, Freeman C, Scott I. Prescriber barriers and enablers to minimising potentially inappropriate medications in adults: a systematic review and thematic synthesis. BMJ Open. 2014; 4(12): e006544.

  11. Malterud K. Systematic text condensation: a strategy for qualitative analysis. Scand J Public Health. 2012; 40(8): 795–805.

  12. Reeve E, To J, Hendrix I, Shakib S, Roberts MS, Wiese MD. Patient barriers to and enablers of deprescribing: a systematic review. Drugs Aging. 2013; 30(10): 793–807.

  13. EY_Vista_analyse. Evaluering av fastlegeordningen. 2019.