Behandling
Nye retningslinjer:

Behandling av vitamin B12-mangel

Hvordan stiller du diagnosen vitamin B12-mangel? Er det alltid tilstrekkelig med peroral substitusjonsbehandling, eller skal injeksjoner fortsatt gis til noen? Når bør pasienten henvises til spesialist?

Marte Kvittum Tangen

Spesialist i allmennmedisin og leder av Norsk forening for allmennmedisin

marte.kvittum.tangen@legeforeningen.no

Helle Borgstrøm Hager

Spesialist i medisinsk biokjemi og avdelingsoverlege ved Sentrallaboratoriet, Sykehuset i Vestfold

Emil Nyquist

Spesialist i blodsykdommer, seksjonsoverlege ved Hematologisk seksjon, Sykehuset i Vestfold

Spørsmål om mangel på vitamin B12 er vanlig i allmennmedisin. Utfordringen er at det ikke finnes noen gullstandardanalyse for påvisning av vitamin B12-mangel. Diagnosen stilles ved vurdering av klinikk og risikofaktorer sammen med laboratorieprøver. I 2018 utga en arbeidsgruppe oppnevnt av Norsk selskap for hematologi anbefalinger for utredning og behandling av vitamin B12 (1). Tidligere ble de fleste med vitamin B12-mangel behandlet med injeksjoner. Etter hvert har praksis i allmennmedisin endret seg, og det er nå sjelden at intramuskulær injeksjon er førstevalg.

Det var behov for å gjennomgå på nytt noen av de anbefalingene som ble gitt i 2018, og etter initiativ fra pensjonert gastrokirurg Jon Haffner har vi sammen med professor Per Ole Iversen og professor Øyvind Torkildsen publisert en revidert anbefaling (2).

Ta riktige blodprøver

Det finnes ingen gullstandardtest for å stille diagnosen vitamin B12-mangel, og beslutningsgrenser for behandlingsbehov er også flytende. Det kliniske bildet er helt avgjørende for å vurdere betydningen av laboratorieanalysene. Se oversikt over vanlige symptomer i tabell 1.

Tabell 1. Symptomer og tegn ved vitamin B12-mangel.

Organsystem

Symptom

Beinmarg og blod

Slapphet, tretthet, dyspné, kalde hender og føtter

Sentralnervesystemet

Nevropsykiatriske symptomer som redusert initiativ og hukommelse, depresjon, ustøhet og psykose («megaloblastic madness»)

Perifere nerver

Parestesier, lynende smerter, tremor, ataksi, reduserte reflekser

Syn, hørsel, smak

Optikusastrofi, øresus, redusert smaks- og luktesans

Gastrointestinaltraktus

Brennende fornemmelse i munn og spiserør, glossitt (rød og glatt tunge), kvalme, obstipasjon, flatulens, vekttap

Muskel-skjelettsystemet

Muskeltretthet og -svakhet, leddsmerter

Hjerte-kar

Ledningsforstyrrelser, arytmi, prekordiale smerter, ødemer

Autonome nervesystem

Ereksjonsproblemer, infertilitet, hypotensjon

Hud, hår, negler

Hyperpigmentering, hvite negler, tap av hårfarge

Fire analyser kan være aktuelle hvis det er klinisk mistanke:

  • Vitamin B12 (=kobalamin) og/eller

  • Aktivt vitamin B12 (=holotranskobalamin)

  • Metylmalonsyre (MMA)

  • Homocystein (Hcy)

Det er få laboratorier som tilbyr analyse av aktivt vitamin B12. Ofte vil det være behov for å avkrefte eller bekrefte vitamin B12-mangel med måling av en eller begge de metabolske markørene som øker ved vitamin B12-mangel (MMA og Hcy).

Se flytskjema 1 under ved uspesifikke symptomer.

Flytskjema 1. Uspesifikke symptomer.

Se flytskjema 2 nedenfor ved sterk klinisk mistanke.

Flytskjema 2. Sterk klinisk mistanke.*

* Flytskjema er modifisert etter (1) og (2).

Husk å utrede årsaken

Vitamin B12-mangel kan gi symptomer fra alle organsystem, men virkningen kommer først i vev med rask celledeling, som i beinmargen og tarmslimhinnene. De nevrologiske symptomene skyldes demyelinisering og er de mest alvorlige. De kan være irreversible hvis behandling igangsettes for sent. Lavt vitamin B12 uten funksjonell vitamin B12-mangel kan ses ved haptokorrinmangel, p-pillebruk, svangerskap og ved folatmangel. Høye eller normale vitamin B12-verdier kan sees ved leversykdom og ved myeloproliferative sykdommer, selv om pasientene har en klinisk B12-mangel.

Årsakene til vitamin B12-mangel kan deles i fire hovedgrupper:

  1. Utilstrekkelig inntak, som kan skyldes enten mangel på vitamin B12 i kosten (f.eks. veganere/vegetarianere, eldre, underernærte, rusmisbrukere, spedbarn) eller økt behov (f.eks. gravide og ammende).

  2. Malabsorpsjon, som kan skyldes sykdom eller medisinsk behandling. Kronisk atrofisk gastritt er den vanligste årsaken (autoimmun type eller assosiert med Helicobacter pylori-infeksjon). Andre årsaker til malabsorpsjon av vitamin B12 er sykdommer i terminale ileum (Crohns sykdom/operasjon), gjennomgått ventrikkelreseksjon/gastric bypass, ubehandlet cøliaki, alkoholisme, pankreasinsuffisiens (pepsinmangel), samt bakteriell overvekst i ventrikkel eller tynntarm.

  3. Legemidler, særlig langtidsbehandling som gir nedsatt absorpsjon av vitamin B12, f.eks. protonpumpehemmere, H2-blokkere og metformin, samt langvarig misbruk av lystgass.

  4. Feil i vitamin B12-transport eller -metabolisme, oftest medfødte, sjeldne tilstander som diagnostiseres hos barn.

Når bør du henvise?

Vurder å henvise pasienten til

  • hematolog hvis det er usikkerhet om diagnosen, ved manglende behandlingsrespons eller alvorlig cytopeni.

  • gastroskopi hvis anamnese og prøver ikke har avdekket noen årsak til påvist vitamin B12-mangel. Gastroskopi kan avdekke kronisk atrofisk gastritt eller cøliaki.

  • nevrolog hvis det er uttalte nevrologiske utfall.

Peroral behandling er oftest tilstrekkelig, men husk behovet for intramuskulære injeksjoner ved alvorlige nevrologiske symptomer

Peroral behandling bør vanligvis anbefales, det gir mer stabile serumverdier, ingen risiko for hematomer og behov for færre legebesøk. Døgndoser på 1–2 mg er nødvendig for å fylle opp vevslagrene. Klinisk tilstand og laboratorieprøver bør kontrolleres etter tre måneder.

Hvis pasienten har

  • alvorlige nevrologiske symptomer

  • problemer med å gjennomføre peroral behandling

  • manglende effekt av peroral behandling, bør intramuskulær injeksjon gis. Se ramme 1.

Ramme 1. Hvilken behandling skal du velge?

Behandling av vitamin B12-mangel uten alvorlige symptomer:

  • Vitamin B12-tabletter 1–2 mg x 1 i én måned og deretter vedlikeholdsbehandling med 1 mg daglig.

  • Hvis mangelen skyldes mangelfullt kosthold alene, kan man gi vitamin B12 i lavere doser, for eksempel TrioBe® 1 tablett x 1 (inneholder 0,5 mg vitamin B12 i tillegg til folat- og vitamin B6), eller kosttilskudd som inneholder 6–9 mg vitamin B12 hvis mangelen er subklinisk.

  • Kontroller vitamin B12, Hb, MCV/MCH, folat og ferritin etter to til tre måneder. Tegn på vitamin B12-mangel bør være normalisert.

  • Hvis behov for livslang terapi: Effekten av vitamin B12-mangel bør følges årlig med kontroll av Hb, MCV/MCH og vitamin B12, eventuelt med tillegg av MMA/homocystein.

Behandling av vitamin B12-mangel med uttalt megaloblastær anemi eller alvorlig nevrologi:

  • Vitamin B12-injeksjoner, 1 mg intramuskulært daglig i fem dager, deretter:

    • Peroral behandling 2 mg x 1 i én måned og deretter vedlikeholdsbehandling med 1 mg daglig.

    • Nevrologiske symptomer: 1 mg intramuskulært ukentlig til symptombedring.

  • Kontroller HB, retikulocytter og ev. MMA etter ca. to uker, revurder diagnosen ved manglende retikulocytose og/eller manglende fall i MMA.

  • Kontroller vitamin B12, Hb, MCV/MCH, folat og ferritin etter to til tre måneder. Anemi bør være normalisert, men reversering av nevrologiske symptomer kan ta opptil seks måneder.

  • Hvis behov for livslang terapi. Effekten av vitamin B12-substitusjon bør følges årlig med kontroll av Hb, MCV/MCH og vitamin B12, eventuelt med tillegg av MMA/homocystein.

Referanser

  1. Haffner J., Borgstrøm Hager H., Iversen P.O., Nyquist E. Ikke nødvendig med injeksjoner ved vitamin B12-mangel. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0668

  2. https://www.legeforeningen.no/contentassets/032228f21383459987f94f80615ea957/retningslinjer-vitamin-b12-endelig-en-14_03_22.docx.pdf