Helsefremmende tiltak

Endringer i tuberkuloseundersøkelse av flyktninger og asylsøkere ved ankomst

Fra april i år er det blitt innført to endringer i den obligatoriske tuberkuloseundersøkelsen av flyktninger og asylsøkere ved ankomst. Fristen for undersøkelse er midlertidig blitt utvidet til fire uker etter ankomst, og det er innført et alternativt flytskjema for undersøkelse av barn.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Karine Nordstrand

Overlege ved FHI og medlem av tuberkulosegruppa

karine.nordstrand@fhi.no

Trude Arnesen

Overlege ved FHI og medlem av tuberkulosegruppa

trudemargrete.arnesen@fhi.no

Siden mars i år har over 15 000 ukrainske flyktninger ankommet Norge, og mange flere er forventet i månedene som kommer. Denne brå økningen i ankomster har allerede medført betydelige logistiske og kapasitetsmessige utfordringer for et mottakssystem som de siste årene har vært rigget for langt færre ankomster. Selv om vi de siste ukene har observert en nedadgående trend i antall ankomster – i skrivende stund i overkant av 100 pr. dag mot rundt 400–500 på det høyeste – må vi forvente at disse utfordringene vedvarer.

Tuberkulosescreeningen er den eneste lovpålagte helseundersøkelsen for nyankomne flyktninger og asylsøkere. Forrige gang Norge opplevde en stor økning i antall nyankomne asylsøkere var i 2015/16, og også da utgjorde den obligatoriske tuberkuloseundersøkelsen en betydelig logistisk utfordring. Å sikre videreformidling av prøvesvar, slik at nødvendig oppfølging kunne ivaretas, var særlig krevende. Som et resultat av dette ble undersøkelsen gjort mer målrettet, slik at kun de med størst risiko basert på landbakgrunn ble undersøkt for latent tuberkulose med IGRA (Interferon-gamma Release Assays), en undersøkelse som gjøres av spesialisthelsetjenesten.

Behovet for bedre målretting av undersøkelsen er igjen blitt aktuelt i forbindelse med flyktningsituasjonen, særlig fordi det nå er en høy andel barn blant de nyankomne. IGRA-blodprøven har hittil vært standard undersøkelsesmetode for barn mellom seks måneder og 15 år. I de første ukene med økte ankomster av ukrainske flyktninger fikk vi som jobber med tuberkulose på FHI flere rapporter om at helsetjenesten der ute strevde med å få tatt IGRA-blodprøven av de yngre barna, som ofte var svært preget av den akutte belastningen de hadde vært gjennom. Dette reiste spørsmål knyttet til forholdsmessighet og hvorvidt man kunne legitimere en slik lovpålagt undersøkelse hos barn av hensyn til smittevernet. Smittevernloven stiller som kjent krav til at tiltak skal være basert på en klar medisinskfaglig begrunnelse, være nødvendig av hensyn til smittevernet og fremstå tjenlig etter en helhetsvurdering, jamfør smittevernloven § 1-5.

Forekomsten av tuberkulose er generelt lavere hos barn enn blant voksne, og Verdens helseorganisasjon har beregnet forekomsten av tuberkulose blant ukrainske barn under 15 år til å være 20 pr. 100 000. Dette er langt lavere enn forekomsten blant den ukrainske befolkningen generelt, som er anslått til 73 pr. 100 000 innbyggere, og også lavere enn terskelverdien FHI har satt for å definere hva som skal regnes som land med høy forekomst av tuberkulose, som pr. i dag er 40 pr. 100 000 innbyggere. I skrivende stund (primo mai) har vi kun fått rapportert inn ett enkelt tilfelle av tuberkulose til MSIS blant de ukrainske flyktningene som har ankommet hittil i år. Selv om vi forventer at det vil komme flere, vil det etter all sannsynlighet dreie seg om relativt små tall.

Videre anses barn, og da særlig de under ti år, sjelden som smitteførende fordi de sjelden har kaverner, sjeldnere utskiller tuberkulosebakterier og har mindre hostekraft. Tuberkuloseundersøkelse av barn under 10 år vil derfor primært være av hensyn til barnets helse, og ikke primært av hensyn til smittevernet, og måten undersøkelsen gjennomføres på, det vil si hvor inngripende den er, må avspeile dette.

Samlet gjorde disse faktorene (kapasitetsutfordringer, tilbakemeldinger om motstand fra barn og foresatte, og vurderinger knyttet til forholdsmessighet) at FHI, etter konsultering med Tuberkulosekomiteen (FHIs rådgivende organ for tuberkulosearbeidet), besluttet å innføre et alternativt flytskjema for tuberkuloseundersøkelse av barn. I det nye skjemaet erstattes IGRA-undersøkelsen av barn mellom seks måneder og ti år med en personlig konsultasjon med helsepersonell for å avdekke eventuell kjent eksponering for tuberkulosesmitte. Ved mistanke om enten sykdom eller smitte vil man da henvise videre til ytterligere undersøkelse, med IGRA-blodprøve og/eller røntgen. Nytt er også at barn mellom ti og 15 år enten kan undersøkes med IGRA som tidligere, eller undersøkes med lungerøntgen slik som de voksne, ifølge det alternative skjemaet. Det nye flytskjemaet er likestilt med det eksisterende, og kommunen/helsetjenesten lokalt kan selv velge hvilket skjema som passer best og når/om de eventuelt vil endre rutine. Det vil også være mulig å bruke den undersøkelsesmetoden (jf. flytskjemaet) man vurderer som mest hensiktsmessig i hvert enkelt tilfelle.

Nytt, alternativt flytskjema for tuberkulosescreening som benyttes ved ankomst av flyktninger og asylsøkere.

fhi.no

Parallelt med denne endringen sendte Helse- og omsorgsdepartementet ut høring om midlertidig endring av frist for gjennomføring av undersøkelsen for flyktninger og asylsøkere. Som et resultat ble fristen for undersøkelse fra og med 8. april utvidet til så snart som mulig, og senest innen fire uker etter innreise. Endringen er foreløpig satt til å vare frem til 1. oktober.

Sammen vil disse endringene kunne gjøre det enklere å sikre et screeningsystem som fungerer også ved høye ankomster og stort press på mottakssystemet. Med en utvidet frist vil man kunne sikre at unik personidentifikasjon (d-nummer) er på plass før man henviser til undersøkelse, noe som vil lette både oversikt og oppfølgingsarbeid. I den forbindelse er det likevel viktig å understreke at undersøkelsen fremdeles skal skje så snart som mulig, noe som fortsatt må tilstrebes. Det alternative flytskjemaet for barn vil videre gi økt fleksibilitet lokalt for å sikre forholdsmessighet og best mulig utnyttelse av de ressursene man har til rådighet. Dersom man velger å bruke det alternative flytskjemaet, vil dette kunne redusere kapasitetspresset på spesialisthelsetjenesten, samtidig som det vil stille økte krav til ressursbruk i primærhelsetjenesten og på mottaksnivå, inkludert tolketjenester. Samtidig vil en slik personlig konsultasjon kunne være en viktig mulighet for å kartlegge øvrige helsebehov, inkludert tilbud om vaksinering.

Begge disse endringene er foreløpig å anse som midlertidige. Fremover vil vi samle erfaringer fra helsetjenesten og mottakssystemet der ute, og rådslå med både Tuberkulosekomiteen og tuberkulosekoordinatorene, slik at vi kan finne et system som balanserer ulike hensyn på best mulig måte, og som står seg i møte med andre grupper nyankomne også i fremtiden.