Reisebrev
Reisebrev fra

Folkehelseinstituttets utsendte til Malawi

Stolen på kontoret mitt på det malawiske folkehelseinstituttet (Public Health Institute of Malawi – PHIM) står i en permanent frem-overlent stilling. Det gir et ekstra push til å komme i gang når det er 30 varmegrader, salmesang på nabokontoret og internettet er nede. Jeg er veldig glad for denne stolen, for den betyr at jeg har en plass der.

Trude Arnesen og Regina Mankhamba på kontoret, og under oppsyn av presidenten.

Trude Arnesen

Overlege, Folkehelseinstituttet

trudemargrete.arnesen@fhi.no

Jeg er i Lilongwe, hovedstaden i Malawi, for Folkehelseinstituttet (FHI), som en del av BIS-programmet (Building Stronger Public Health Institutions and Systems) støttet av Norad. Den overordnede målsettingen i programmet er å styrke folkehelseinstitusjoner og -systemer i Malawi og fem andre land, og i globale og regionale organisasjoner.

Dette og neste år skal jeg reise mellom folkehelseinstituttene i Malawi og i Norge. Deretter er det planen at jeg og familien skal flytte hit i ett eller to år. Redaksjonen i Utposten har bedt meg om å skrive reisebrev, og det har jeg tenkt å gjøre – personlige, usystematiske refleksjoner med ujevne mellomrom. Dette brevet handler litt om Malawi og BIS-programmet, litt om hvordan det er å være styrtrik i et utfattig land, og hvor vanskelig det er å gjøre nytte for seg uten å skade.

Kilde: www.SNL.no / www.worldometer / www.fn.no

Illustrasjoner: Colourbox

Malawi

Malawi er mye. Det er et svært vakkert og svært vennlig land. Det ligger rundt den nydelige Malawisjøen. I turistbrosjyrene kalles det for «the warm heart of Africa», og det stemmer – det er virkelig mange smil og vennlige blikk å se.

Men, økonomisk sett er Malawi veldig fattig. Landet er vesentlig fattigere enn de fleste andre land i Afrika. 51,5 prosent av befolkningen lever under den nasjonale fattigdomsgrensen (2016). Medianalderen er bare rundt 18 år. Gjennomsnittlig levealder for kvinner er 67 år (2020), mens den for menn er 60 år (2020). Halvparten av befolknngen lever på under to dollar dagen, bare 15 prosent har tilgang til strøm. Helsebudsjettet pr. person er på ti dollar i året.

Den siste tida har det i tillegg vært flom i de sørlige delene av landet. Mange av veiene er rett og slett vasket bort. De små hyttene på landsbygda ser gjennomvåte og stusslige ut. Det samme gjør de tusen enmannsbutikkene langs veien, der selgeren tålmodig venter hele dagen på kanskje å få solgt en pyramide av tomater eller en T-skjorte. De to årene med covid-nedstenging har økt desperasjonen for de som jobber med turisme. Det var små marginer fra før, nå er det blitt verre.

I 1967, da jeg ble født, var det rundt fire millioner mennesker både i Malawi og i Norge. Nå er det fire–fem ganger så mange her (ca. 20 millioner innbyggere). De fleste lever av jordbruk, og jordlappene blir mindre for hver generasjon. I 2053, når jeg blir 86 år, er det forventet at folketallet her vil være et sted nærmere 40 millioner (1–3). Det er lett å fortvile. Har barna som vokser opp her i dag i det hele tatt en nubbesjanse?

På den annen side, det virker ikke som om folk her har mistet håpet. Landet er frodig, det er fred, det er pågangsmot, varme og latter. Flere ganger har jeg hørt noen slå fast, som om det var et etablert faktum: «Malawi is blessed». Og slik er det jo også mulig å se det!

Signert avtale mellom PHIM, KUHeS (universitetet) og FHI.

Oss folkehelseinstitutter imellom

Samarbeidet mellom det norske og det malawiske folkehelseinstituttet går tilbake til 2009, med litt avbrudd underveis. Når lederen av PHIM skal presentere meg, begynner han alltid med å si at PHIM og FHI er «søster-institusjoner», og at dette forholdet går «a looong way back».

Det er ulike forhold mellom FHI med over 1000 ansatte og PHIM med 70 stillinger, hvorav bare noen få er besatt. Men det er mye som er likt også. Pandemien har, over hele verden, satt flomlys på folkehelseinstituttene. De data instituttene har klart å levere og de rådene de har gitt – gode eller dårlige – har fått stor betydning for pandemihåndteringen både i Norge og Malawi.

Å forbedre kvaliteten på overvåkningen av infeksjonssykdommer er et stort tema i alle land, nærmest et sisyfosarbeid. Dette er ett av feltene der FHI og PHIM har samarbeidet tettest til nå, og det utgjør også ett av fire områder hvor PHIM ønsker at vi skal bistå i dette prosjektet. De andre feltene er støtte til institusjonen, kapasitetsbygging og sikkerhet på laboratoriene.

Å styrke institusjoner og systemer gjennom faglig samarbeid er etter mitt syn noe av det mest fornuftige man kan gjøre. Fagfolk som jobber med det samme er de beste å spørre til råds og de beste til å utfordre og inspirere hverandre. Min erfaring er at interessen er gjensidig, og at samarbeidet kan gi kvalitativ forbedring i begge institusjoner, både i den med god og den med elendig finansiering. Men å styrke systemer er verken lett, kjapt eller enkelt. Og å måle resultatene er nesten umulig.

Kolleger som har vært her før har advart meg om at det er vanskelig å få til noe. De har sittet sine timer utenfor kontorene og ikke kommet inn. Men jeg synes jeg ser spor etter arbeidet deres mange steder. Et svært tydelig tegn er en svær poster fra 2015 som henger på veggen, den eneste, med mange av mine nærmeste kolleger fra avdeling for smittevern på FHI som medforfattere.

Synlige spor etter tidligere samarbeid mellom PHIM og FHI.

Snublesteiner

Innimellom er det ganske vanskelig å jobbe her. Én ting er at man aldri kan regne med å ha verken strøm, vann eller internett, selv om man har det beste man kan kjøpe for penger. Men det dukker også opp andre, mer innfløkte hindringer, for eksempel når man skal tilrettelegge for kontakt mellom fagfolk som jobber med det samme. Det kan jo være vanskelig nok å finne tema og tid, men fagfolk både på PHIM og FHI er generelt velvillige. Imidlertid er det behov for digitalt møteutstyr for faktisk å kunne snakkes. Det er ikke tilgjengelig i dag.

I prosjektet er det satt av penger til å kjøpe inn det som behøves. Men så viser det seg at slikt utstyr allerede finnes, det ligger faktisk på mitt kontor! Det er ikke montert og tatt i bruk fordi man er redd for at det vil bli stjålet. Før man kan sette opp det digitale utstyret, må det bli bedre adgangskontroll. Og for å få bedre adgangskontroll må området gjerdes inn. Eller, som direktøren ved PHIM i lang tid har jobbet for, helst bygge et nytt institutt. Men da må man først ha land å bygge på, og det har de søkt om i 11 år uten å få det. Slike ting er det ikke så lett for en besøkende å ordne opp i. Ikke nødvendigvis så populært om gjesten pusher for mye heller.

Det er også vanskelig å få tak i folk. Mye av tiden er folk på kurs eller workshops. Det skyldes et uheldig system som gjør at kursdeltakelse utløser takster som for mange utgjør mer enn grunnlønna. Det har folk ikke råd til å si nei til, samme hva kurset handler om. Kursene er ofte gitt som støtte til landet, men noen ganger hindrer de folk i å gjøre jobben sin.

Én av våre store utfordringer er å prøve å sikre at vi ikke går i den samme fella. Vi skal gi stipender for videreutdannelse. Det er fra Malawis side forutsatt at de skal gå til ansatte ved PHIM. Der er det fra før altfor få hender. Nå får noen av de beste et stipend i tillegg til lønna si for ikke å gjøre jobben sin, men heller bruke tida på sin egen utdannelse. Dette vil antakelig heve det akademiske nivået på instituttet. Utdannelsen vil tas i Malawi, og det er en avtale om at de skal bli igjen i det offentlige systemet etterpå. Men likevel – er vi helt sikre på at summen for det malawiske helsesystemet blir positiv?

Professor Muula, forfatteren, professor Mfutso Bengo og dr. Ben Chilima i møte om en ny spesialitet i samfunnsmedisin (Mmed of public health).

‘Damned if you do, damned if you don’t’

I et så fattig land som Malawi kan man gjøre mye skade med penger. Med bare litt penger kan man trekke oppmerksomheten mot uviktige ting, bort fra det som virkelig gjelder.

Vi hadde for eksempel en portvakt i Rwanda rett etter folkemordet som hadde sluttet som lærer fordi det var så mye bedre betalt å stå i porten utenfor våre telt. Et enormt tap for skolen og skolebarna, men han var forsørger og hadde ikke annet valg enn å gå dit det var høyest lønn. Og hadde det vært etisk mer forsvarlig å betale luselønn for jobben?

Jeg synes stadig jeg støter på situasjoner – i stort og i smått – der det blir galt samme hva jeg gjør.

Hva skal man for eksempel gjøre med lokalt ansatte vakter, gartnere og hushjelper når man flytter hit? Hvis man ikke viderefører kontrakten deres, tar man jobben og levebrødet fra dem. Hvis man forlenger kontrakten deres, blir man ansvarlig for å ha ansatt skandaløst underbetalte folk. Hvis man øker lønningene deres til et nivå som er akseptabelt etter norske forhold, risikerer man å trekke ut folk fra langt viktigere, men dårligere betalte jobber, slik som i eksempelet fra Rwanda.

Og hva skal man gjøre når man møter barn som tigger? Jeg har enda ikke klart å finne en løsning som ikke på den ene eller andre måten føles forkastelig.

Flott dashboard for overvåking, men hvordan er det med input’en?

Om å møte seg selv i døra

Som 19-åring var det min intensjon at jeg aldri skulle ha så mye at jeg måtte bo bak gjerder med piggtråd. Da loffet jeg og en venn rundt i Vest-Afrika. Vi reiste i overfylte busser, spiste kassavamos og gikk i flipp-flopper som de fleste andre på de trakter.

Nå er jeg blitt et lite stykke Norge i Afrika. Én av de som mener at det er for farlig å sykle og bruke lokale busser. Det har jeg selvfølgelig god dekning for – alle vet at trafikken her er livsfarlig. Derfor hadde jeg denne gangen leiebil, riktignok den billigste jeg fant – jeg er jo her for bistandsmidler. Men da jeg så at bilen var gjennomrustet og at ingen av delene så ut til å passe sammen, at reservehjulet var flatt og at bilen hadde gått over 400 000 kilometer på veier som jeg vet er elendige, holdt det for meg. Jeg tok den fineste (og eneste) andre bilen utleiefirmaet hadde.

Det er bare å se i øynene at jeg har endt opp med å forvente vilkår i en helt annen liga enn det de fleste andre rundt meg lever under. Den rikeste og den fattigste delen av verden møtes rett foran nesa på meg hver gang jeg stikker på butikken. Møtepunktet er i meg. I Norge har jeg et teoretisk forhold til den skrikende urettferdigheten i verden. Her blir jeg minnet om det mange ganger om dagen.

I Norge hadde jeg ikke engang akseptert en permanent fremoverlent stol i et halvmørkt bitte lite kontor med elendig internett. Her er jeg faktisk veldig takknemlig for det, særlig overfor ham som måtte gi meg plassen sin.

Jacaranda – finnes det noe vakrere tre?

Referanser

  1. http://www.nsomalawi.mw/images/stories/data_on_line/demography/census_2018/Thematic_Reports/Population%20Projections%202018-2050.pdf

  2. https://worldpopulation.theglobalgraph.com/p/malawi-population.html

  3. https://www.ssb.no/befolkning/faktaside/befolkningen