Allmennmedisin

Fagråd og helsefellesskap – fra skyttergraver til samhandling

Pasientene våre får helsehjelp på tvers av forvaltningsnivåene i helsetjenesten. I nordre Trøndelag har vi i dag et velfungerende fagråd for legesamarbeid, nå organisert på Helsefellesskap nivå 3. Det er viktig for gode avklaringer av hvem som skal gjøre hva, hvordan og når.

Fastlege Christine Agdestein og resten av Allmennlegeforeningen i Nord-Trøndelag gikk grundig til verks for å skape et bedre samarbeid med helseforetakene.

Christine Agdestein

Fastlege i Steinkjer

agdestein@me.com

Det hele startet i januar 2018, da Helse Nord-Trøndelag (HNT) hadde utviklingsplanen for sin virksomhet frem til 2035 ute på høring. Helseforetaket planla for en betydelig oppgaveoverføring til fastlegene og kommunehelsetjenesten. Allmennlegeforeningen i Nord-Trøndelag legeforening (AF NTLF) leverte et omfattende høringssvar, selv om foreningen ikke hadde mottatt høringsbrev. Flere kommuner hadde levert høringssvar, uten at fastlegene var forespurt, og legene hadde dermed ikke hatt anledning til å komme med innspill via kommunene. Det var helt tilfeldig at Allmennlegeforeningen oppdaget utviklingsplanen.

Et gjennomgående tema i utviklingsplanen var å utvikle samarbeidet med kommunene. Samarbeidet mellom HNT og fastlegene, som er en del av den kommunale helsetjenesten, fungerte ikke godt nok på det tidspunktet. Det eksisterte da en samarbeidsavtale mellom kommunene og helseforetaket, der et av punktene lød som følger:

«3 Oppgavefordeling

Oppgavefordelingen slik den praktiseres ved avtaleinngåelsen, skal legges til grunn i denne avtale og eventuelt være retningsgivende for tvistebehandling.

3.1 Endring i oppgavefordelingen

Dersom kommunen og HNT skal avtale å endre oppgavefordelingen, skal følgende oppfylles i henhold til faglig forsvarlighet:

  1. Partene skal være likeverdige.

  2. Dialog og høringer skal være gjennomført og endringer planlagt i god tid.

  3. Helhetlige pasientforløp skal være utviklet mellom partene på forhånd for å sikre kvalitet i pasientbehandlingen.

  4. Oppgavedelingen skal avspeile likhet i tjenestetilbudet til hele befolkningen.

  5. Ressurser skal følge endringer i oppgavefordelingen i form av kompetanse, utstyr og økonomi.

  6. Det skal være enighet mellom partene.»

AF NTLF påpekte at det over lang tid hadde vært en stor oppgaveoverføring til fastlegene fra alle fagfelt i spesialisthelsetjenesten, og at det ikke hadde skjedd i tråd med samarbeidsavtalen mellom helseforetak og kommuner. Fastlegegruppen opplevde ikke å være tilstrekkelig involvert i prosesser som gjaldt oppgaveoverføring og pasientforløp. Vi opplevde at oppgaver av både prinsipiell og økonomisk karakter var overført til fastlegene fra sykehuset uten diskusjon, enighet eller konsekvensutredning. Tiltak ble gjennomført uten at det var fattet vedtak. Det var ensidige beslutninger fra sykehuset uten involvering av eller systematisk informasjon til fastlegene.

Oppgaveoverføring til fastlegene skjedde gjennom beskjeder i epikriser om de enkelte pasientene. Det var en skjult overføring som ga effektivisering i sykehusene uten at fastlegene ble kompensert for økt arbeidsbyrde.

AF NTLF påpekte at oppgaveoverføringen er en viktig årsak til at arbeidsbelastningen for fastlegene nå er altfor stor, og at dersom fastlegeordningen bryter sammen, vil det medføre store utfordringer for helseforetakene.

Slik oppgaveoverføringen hadde vært gjennomført, hadde det ikke fulgt noen økonomisk kompensasjon eller kompetanseøkende tiltak med oppgavene. Vi påpekte skjevheten i at sykehusene i Norge gjennom de siste årene har hatt budsjettøkninger i takt med den demografiske utviklingen, i motsetning til fastlegeordningen.

Vi krevde i høringssvaret at oppgaveglidningen fra sykehusene i Helse Midt-Norge til fastlegene måtte opphøre med øyeblikkelig virkning inntil videre. Vi gjorde det klart at sykehusene ikke kunne påregne å få bistand til ivaretakelse av egne oppgaver – før, under og etter sykehusopphold eller poliklinisk utredning. Før vi kunne gå med på å diskutere dette videre, krevde vi bilateral enighet om at tjenesteavtalen referert ovenfor måtte følges.

Videre inviterte vi til videre samarbeid: Vi anbefalte at det ble etablert et lokalt trepartssamarbeid som jobbet med saker som berørte lokal legeforening, Helse Nord-Trøndelag og kommunene, tilsvarende det nasjonale trepartssamarbeidet som forrige helseminister relanserte like før, med Staten, Legeforeningen og KS. Vi krevde at fastlegene måtte få plass ved bordet i saker som berører oss, «Allmennlegeforeningen i Nord-Trøndelag tar gjerne jobben.»

Samme innspill ble behandlet i Allmennlegeutvalget i Steinkjer kommune, og sendt til helseforetaket med kopi til Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet. Høringssvarene ble sendt inn 1. februar 2018. Fra Allmennlegeutvalget i Verdal kom det også høringssvar, som varslet at oppgaveoverføringen fra Helse Nord-Trøndelag til fastlegene var uforsvarlig. Det ble henvist til helsepersonelloven § 4 som omtaler at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlighet ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, og spesialisthelsetjenestelovens § 2-2 som sier at helseforetaket har et ansvar for å sikre at oppgaveoverføring skjer på en forsvarlig måte.

ALU Verdal skrev:

«Vi vurderer at den samla oppgåveover-føringa frå helseforetaket til fastlegane i enkelte tilfelle har utgjort ein fare for pasientane. Den totale arbeidsbelastninga for fastlegetenesta gjer det vanskeleg og kanskje også umogleg å overta fleire oppgåver frå helseforetaket. Det er derfor med stor bekymring vi er vitne til det som no skjer, og finn det nødvendig å varsle i frå. Vi ber om at helseforetaket vurderer korleis ein kan sikre reell samhandling mellom sjukehus og fastlegar. Dette slik at helseforetaket ikkje bidreg til ei ytterlegare overbelastning av fastlegetenesta med dei følger det kan ha for våre pasientar.»

Helseforetakene og kommunene hadde på dette tidspunktet to andre samarbeidsorganer. Det ene het Administrativt Samarbeidsutvalg (ASU), og besto av administrative representanter fra kommuner og sykehus. Tillitsvalgte, Fylkesmannen og KS var observatører. Over ASU sto Politisk samarbeidsutvalg (PSU), bestående av ordførere og ledere fra helseforetaket.

ASU behandlet utviklingsplanen 12 dager etter vårt svar. Undertegnede, som da var førstelandsråd, og Dragan Zerajic, leder for NTLF, møtte. Vår beskjed om stans i oppgaveoverføringen og helseforetakets brudd på samarbeidsavtalene ble tema. Det var stort å høre at vi fikk støtte fra omtrent alle deltakerne. Representantene fra helseforetaket erkjente at helseforetaket hadde gjort en for dårlig jobb, at alle måtte ta de tydelige signalene fra fastlegene på det største alvor, og at vi måtte jobbe sammen for å finne løsninger.

I møtet ble det foreslått å etablere et fagråd for innleggelse og utskrivning, og rutiner for samarbeid mellom kommunene og Helse Nord-Trøndelag med representasjon fra legene. Det tilhørende mandatet var utydelig. NTLF sine representanter foreslo da et utvalg med fastleger og sykehusleger som skal finne frem til felles kjøreregler for ulike oppgaver. Vi la frem forslag til et mandat for lege-legegruppen, likt det de hadde fått til i Stavanger. Vi foreslo representasjon av fastleger fra tre ulike geografiske områder, i tillegg til to kommuneoverleger. Vi understreket at det er viktig at Allmennlegeforeningen selv får oppnevne sine representanter, og det fikk vi aksept for. Fra helseforetaket skulle tre klinikkledere og en praksiskoordinator delta. ASU vedtok vårt forslag til mandat.

Mandatet refererte til nasjonal veileder for samarbeidsavtaler pkt 5.1 som sa:

«Ved enhver overføring av oppgaver eller aktiviteter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene eller fra kommunene til spesialisthelsetjenesten skal overføringen være forsvarlig. Partene må sikre at den som skal utføre en oppgave har faglig kompetanse og nødvendige ressurser og utstyr til å utføre tiltaket. I forsvarlighetsvurderingen er det viktig at det etableres et nært samarbeid mellom personell med allmennkompetanse og spesialkompetanse».

Den 14. mars i 2018 ble Nord-Trøndelag legeforening invitert til møte med Helse Nord-Trøndelag som oppfølging av høringssvaret vårt. Representasjon ble avklart, og i det videre arbeidet tok vi utgangspunkt i arbeidet som var gjort ved Møteplass Oslo, Legeutvalg for bedre samhandling ved St. Olavs hospital, samt tilsvarende fra Stavanger.

Nyhetsbrev ble sendt til alle allmennleger i Nord-Trøndelag legeforening, med informasjon om at Allmennlegeforeningen hadde krevd at oppgaveoverføring måtte stanse med øyeblikkelig virkning. Vi informerte om hvordan man kunne sende samhandlingsavvik, og oppfordret til dette for å håndheve vår «stoppordre». I tillegg opprettet styret en Facebook-side for Nord-Trøndelag legeforening for å bedre kommunikasjonen med medlemmer, og en egen gruppe for fastlegene.

Utover høsten det året fortsatte arbeidet med å lage retningslinjene for samarbeid. Vi gjennomgikk avvik og så på mulige løsninger. Retningslinje om samarbeid og oppgavedeling mellom fastleger og Helse Nord-Trøndelag besto av tre deler:

  1. Praktiske kjøreregler

  2. Prinsipper for oppgavedeling – prosessbeskrivelse

  3. Forankring av retningslinjene

Praktiske kjøreregler var detaljerte beskrivelser vedrørende henvisninger og epikriser, oppfølging av prøvesvar, bestilling av pasientreiser med mer. Prosessbeskrivelse for oppgavedeling beskrev en avtalt saksgang dersom det kom forslag til endring av oppgavedeling mellom fastleger og sykehus, med en tilhørende sjekkliste. Forankring ble beskrevet, og godkjenning i kommunene skal skje via høring i ALU og LSU. Det var også høring internt i helseforetaket og hos kommuneoverlegene. Godkjent retningslinje ble videre behandlet i administrativt samarbeidsutvalg i april 2019, der undertegnede presenterte arbeidet, og retningslinjen ble lagt som vedlegg til lovpålagt avtale om samarbeid, «Ansvar og oppgavedeling mellom forvaltningsnivåene».

Arbeidet fikk oppmerksomhet i regionale medier.

Videre er det ca. seks møter i året der man diskuterer konkrete utfordringer og går gjennom avvik. Nasjonalt er det siden kommet Helsefellesskap. I nordre Trøndelag var dette greit å få til. Politisk samarbeidsutvalg ble det nye helsefellesskap nivå 1, administrativt samarbeidsutvalg ble helsefellesskap nivå 2 og fagrådene ble nivå 3. Nord-Trøndelag legeforening har fått til fastlegerepresentasjon på alle nivå. Dette lønnes nå av kommunene. Før dette har Nord-Trøndelag legeforening lenge måttet lønne fastlegerepresentantene i fagrådet.

De nye retningslinjene for samarbeid fører til at man som enslig fastlege har en mulighet til å bli hørt og få oppleve at det nytter å si fra. Får vi en oppgave i en epikrise som vi ikke skal ha, er det enkelt å skrive tilbake og henvise til retningslinjen.

Jeg har opplevd et svært konstruktivt og godt samspill med våre kolleger i spesialisthelsetjenesten. Administrativt og politisk samarbeidsutvalg har støttet arbeidet. Det eksisterte allerede en del retningslinjer om samarbeid og samhandling mellom helseforetak og kommunehelsetjenesten, men min oppfattelse er at det på dette tidspunktet ikke var noen som hadde fokus på at dette gjaldt også fastleger, bare øvrig kommunehelsetjeneste. Det var også lite kjennskap til dette hos legene. Initiativet til faggruppen og retningslinjene kom fra fastlegene selv.

Nettopp det står vel igjen som en «take-home message» fra dette arbeidet: Vi må selv ta tak i utfordringer vi opplever, sette tydelige grenser, kreve endring, foreslå tiltak og oppnå gjennomslag i de besluttende fora. For å lykkes kreves det innsikt i beslutningsprosessene. Hvem er det som bestemmer? Og hvordan skjer det?

Det har vært svært givende å være med på dette arbeidet. Jeg går nå ut av fagrådet etter fire år, og takker for et godt samarbeid med alle involverte.