Jubileumstilbakeblikk

Migrasjonshelse i Norge – et tilbakeblikk

Migrasjon og de påfølgende bestrebelsene med å tilpasse seg et nytt samfunn, tærer på migrantens helse. Men innvandrernes helseproblemer har også blottstilt svakheter i mottakerlandets helsetjenester, og dette har tvunget frem ny kunnskap og avstedkommet justeringer som alle grupper i samfunnet i dag nyter godt av. I denne utviklingen har Utposten spilt en viktig rolle, ikke minst de siste tiårene, og det synes derfor betimelig at man i forbindelse med jubileet tar et tilbakeblikk og forsøker å få øye på enkelte vesentlige trekk ved utviklingen.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Fakta migrasjonshelse

  • Man har de siste 50 årene sett en utvikling både i form av «main-streaming» av helsetilbudet til innvandrere og kunnskap om hvordan innvandreres helseproblemer bør møtes.

  • Selv om institusjoner som ble opprettet for å ivareta innvandreres helse, har kommet og gått, er problematikken rundt innvandreres helse og hvordan den best bør ivaretas fortsatt til stede og krever oppmerksomhet fra helsearbeidere på mange plan.

Arild Kjell Aambø

Seniorrådgiver, Folkehelseinstituttet

arildkjell.aambo@fhi.no

Utposten feirer 50 år! Gratulerer!

Fra oppstarten har Utposten gjort en uvurderlig innsats for allmennmedisin og samfunnsmedisin, både når det gjelder å skape interesse for denne «avkroken» av medisinen og i utformingen av faget. Den tid Utposten har eksistert faller i stor grad sammen med overgangen fra industrisamfunnet til informasjonssamfunnet, men også den perioden i norsk historie som betegnes som den nye innvandringen – en periode som tok til på slutten av 1960-tallet og som har vedvart til i dag.

Innvandring til Norge er langt fra et nytt fenomen, men på slutten av 1960-tallet ble innvandringen for første gang større enn utvandringen. Og, mens den typiske innvandreren i tidligere tider kom fra overklassen, ble innvandringen nå i stor grad preget av grupper med lav sosioøkonomisk status. Dessuten begynte man å se et stadig større innslag av innvandrere fra Asia, Afrika og Sør-Amerika. Etter 2. verdenskrig kom mange fra Tyrkia, Pakistan og Marokko til Vest-Tyskland, hvor de bidro til gjenoppbyggingen etter krigen. Noe senere kom også noen til Norge – som «fremmedarbeidere» eller «gjestearbeidere», som det het den gang. Etter hvert kom det også flere grupper med politiske flyktninger. De som flyktet fra nyopprettede kommunistiske regimer kom først, senere kom flyktninger fra borgerkrig og annen konflikt rundt om i verden, blant annet fra Chile, Vietnam og Iran.

I forbindelse med den nye innvandringen ble helsearbeidere nødt til å forholde seg til pasienter med en annen, og til dels svært forskjellig sosiokulturell bakgrunn. Dette skapte et behov for kunnskap om hvordan innvandrerne best kunne få hjelp for sykdommer og plager, et behov som i alle fall her til lands ble godt understøttet av Menneskerettighetserklæringen, som vektla integritet og likeverd og som fremsatte krav om respekt og behovsoppfyllelse, blott og bart i kraft av det å være menneske. Innvandrere har spesielle helseutfordringer og har ofte behov for helsetjenester (1). Men, det kan være en smertefull og til dels truende prosess for oss som helsearbeidere å oppdage at enkelte medisinske «sannheter» er kulturelle verdier i lett forkledning, og at det derfor kan være vanskelig for personer med en annen sosiokulturell bakgrunn å dra nytte av tjenestetilbudet. At man også i helsesektoren smått om senn ble klar over dette forholdet, har vært en forutsetning for at vår medisinske kunnskap kunne gjøres tilgjengelig og anvendbar også for ulike innvandrergrupper.

Fra ildsjeler til institusjonelt engasjement

Foto: NFFO

Interessen for innvandrernes helseutfordringer og engasjementet for endring og til-pasning, var fra starten av knyttet til noen få ildsjeler. Noen av disse fikk etter hvert stor betydning også for den institusjonelle utviklingen, og omtales kort i det følgende. En av de aller første som virkelig tok tak i problematikken knyttet til innvandreres helse – i alle fall her til lands – var den fremsynte allmennpraktikeren Berit Austveg (bildet). I 1976, rett etter avsluttet turnustjeneste, begynte hun å arbeide ved det nyopprettede Fremmedarbeiderkontoret i Oslo (senere kalt Innvandrerkontoret). Hun var deretter med på å opprette Helsetjeneste for innvandrere på Sagene, et helsesenter som fungerte både som behandlingstilbud, læringsverksted og kontaktforum mellom innvandrere og helsetjenesten. Her involverte hun antropologer og filosofer så vel som sykepleiere og legestudenter i kunnskapsproduksjonen. Det ble fort tydelig at den livssituasjonen mange innvandrere var henvist til, i stor grad påvirket deres helsetilstand. Og når innvandrere først ble syke, så det ut til å gå dårligere med dem enn med majoritetsbefolkningen. I sin kliniske praksis og gjennom foredrag og annen undervisning, arbeidet Austveg utrettelig for å opprette et likeverdig helsetjenestetilbud til innvandrerne – helt frem til senteret i 1988 ble nedlagt. Hun samlet da sine erfaringer i boken Helsearbeid og innvandrere: Mangfold, sunnhet og sykdom, som kom i 1989 (2). Her peker hun på to utfordringer som er aktuelle den dag i dag:

… å se problemstillingene i et bredt nok perspektiv, samtidig som man sikrer høy kvalitet på kunnskapsutvikling og tjenester.

… å håndtere tendensen til at fagpersoner gjør seg utilgjengelige for minoritetspasienter, enten på grunn av personlige holdninger eller av ressursmessige hensyn, da det kan være både tidkrevende og fordyrende å gi dem et skikkelig tilbud.

Foto: UiO

En annen pioner, som på denne tiden gjorde seg sterkt bemerket, var psykiateren Edvard Hauff (bildet), som var sentral i opprettelsen av Psykososialt senter for flyktninger (PSSF). Dette var et forskningssenter som også gav et behandlingstilbud for sterkt traumatiserte flyktninger. De første årene ble det driftet som prosjekt under Helsedirektoratet (1986–1990), deretter innlemmet i «randsonen» til Universitetet i Oslo. I tilknytning til PSSF ble det også opprettet et nettverk av regionale «psykososiale team for flyktninger». Hauff og PSSF arbeidet særlig med å kartlegge de helsemessige konsekvensene av brudd på menneskerettighetene, og bidrog på denne måten sterkt til at man begynte å se helse og helsetjenesteyting i et menneskerettighetsperspektiv.

Foto: solumbokvennen.no

I 2003 ble PSST nedlagt. Forskningsdelen inngikk som en del av Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS), og de regionale teamene ble omgjort til regionale sentre om vold og traumatisk stress (RSVT). Samtidig fikk psykologen Nora Ahlberg (bildet) i oppdrag å opprette et kompetansesenter for innvandrerhelse som, i tillegg til å samle og utvikle kunnskap om innvandrernes mentale helse, skulle beskjeftige seg med somatisk helse og se helsen i et bredere sosialt perspektiv. Dette ble Nasjonal kompetanseenhet for migrasjonshelse (NAKMI).

Europeisk samarbeid

Allerede fra oppstarten ble NAKMI involvert i et europeisk initiativ kalt Migrant Friendly Hospitals, et EU-finansiert prosjekt med todelt målsetting: Dels skulle prosjektet bidra til å styrke sykehusenes rolle i det helsefremmende og forebyggende arbeidet blant innvandrere, dels skulle man øke sykehusenes kompetanse til å (sam)arbeide med disse gruppene. Viktig innsikt fra den første prosjektperioden var på dette tidspunktet allerede nedfelt i Amsterdamdeklarasjonen (3). Som et resultat av prosjektet, ble det opprettet en arbeidsgruppe i regi av WHO: Health Promoting Hospitals (HPH) og det ble utviklet «kvalitetsstandarder», det vil si et minstemål for likeverdig helsetjenesteyting (5). I dag er alle helseregioner representert, og 15 sykehus deltar i en arbeidsgruppe som målbevisst arbeider for å utvikle et likeverdig helsetjenestetilbud i sykehussektoren (NONEMI). Her i Norge ble arbeidet koordinert gjennom NAKMI. Senere har flere nettverk kommet til, bl.a. Nettverk for innvandrerhelse i kommunene (NIK) og Nettverk for innvandrerhelse i frivillig sektor (NIFS), alle med utgangspunkt i NAKMI. Det innvandrervennlige initiativet har også skapt diskusjon og engasjement i andre fora, og etter hvert kom også Legeforeningen med et 10-punktsprogram for en bedre helsetjeneste for ikke-vestlige innvandrere (6). NAKMI deltok senere i flere EU-finansierte initiativ for en likeverdig helsetjeneste for innvandrere (7). I 2018 ble NAKMI innlemmet i Folkehelseinstituttet, nå som Enhet for Migrasjonshelse ved FHI.

SOHEMI – et rådgivende organ på feltet

I 2005 ble Forum for sosial- og helsetjenester ved migrasjon (SOHEMI) opprettet som et rådgivende organ for Helsedirektoratet på området migrasjonshelse (8). Fra 2019 har forumet hatt et utvidet mandat og skal nå også arbeide for å bedre helsen blant innvandrere.

Det som begynte som et personlig engasjement hos noen få ildsjeler, har altså utviklet seg til et bredt og omfattende nasjonalt engasjement for å sikre en likeverdig helsetjeneste til alle deler av befolkningen. Et annet viktig trekk ved denne utviklingen er at mens de tidligste ildsjelene kom fra majoritetsbefolkningen og ville gjøre noe godt for innvandrerne, er det i dagens Norge mange helsearbeidere som selv har innvandrerbakgrunn. Mange av disse er sterkt engasjerte også i helsefremmende arbeid, i utformingen av helsetjenestene og i forskning på innvandrerhelse.

Fra der og da til her og nå.

Migrasjon over landegrenser blir ofte forklart ved såkalte push- og pull-faktorer. Push-faktorer er trusler, trakassering og forfølgelse som gjør det umulig å leve et verdig liv i hjemlandet, pullfaktorer knyttes til drømmen om bedre livsbetingelser i utlandet. Det er derfor ikke til å undres over at man i så vel forsknings- som behandlingsøyemed i lang tid konsentrerte seg om fortiden, hvor innvandrerne kom fra og hva de brakte med seg av traumer og konfliktstoff. Post-traumatisk stress (PTSD) ble av mange ansett som en plausibel forklaring på flyktningers helseproblemer, mens arbeidsinnvandreres helsetilstand i stor grad ble neglisjert. Men de siste tiårene har det kommet en rekke studier, etter hvert også oppsummert forskning, som drar i en annen retning (1). Her i Norge har Statistisk sentralbyrå (SSB) fra 1990-tallet med ti års mellomrom gjennomført separate levekårsundersøkelser blant innvandrere, den siste i 2016 (9). Alle disse undersøkelsene viser at det er flere blant innvandrere enn i resten av befolkningen som sliter med psykiske problemer. I de aller fleste tilfeller dreier dette seg om nedstemthet, uro og bekymring, ofte kombinert med søvnvansker og ensomhet. Mer påfallende var det likevel at det i flere nasjonalgrupper ble påvist en betydelig økt forekomst av livsstilssykdommer som overvekt, hjerteinfarkt og diabetes. Det gjaldt særlig innvandrere fra Sør-Asia. Dessuten florerte belastningslidelser i flere grupper, ikke minst blant innvandrere fra Midtøsten. Resultatet var i begge tilfeller kronisk sykdom og nedsatt funksjonsevne.

I 2016 kom så en omfattende registerstudie som bekreftet det mange hadde begynt å ane: Nyankomne innvandrere og innvandrere med kort oppholdstid i Norge viste seg å ha betydelig mindre dødsrisiko enn befolkningen for øvrig, mens de som hadde vært her lenge, dvs. 25 år eller mer, hadde en dødsrisiko på nivå med de innfødte eller høyere (10). Den siste tiden har det dessuten kommet registerstudier som viser at også forekomsten av multimorbiditet øker drastisk med økende oppholdstid i Norge (11). Lignende funn er gjort i andre land (1). Vi ser altså en utvikling fra «healthy migrants» til «exhausted migrants», en utvikling som går over flere tiår, og hvor forhold i mottakerlandet synes å spille en minst like viktig rolle som krig og konflikt i hjemlandet.

Illustrasjonsfoto: iStock

Opplevd diskriminering

De siste tiårene har det også kommet en rekke studier som viser at opplevd diskriminering kan forklare en betydelig del av den økte sykdomsforekomsten blant innvandrere – kanskje særlig blant innvandrere i arbeid (12). Det er likevel stor variasjon mellom ulike nasjonalgrupper når det gjelder hvordan disse forholdene spiller inn, og man må anta at også interne forhold i de ulike grupperingene spiller en rolle i sykdomsutviklingen. Uten å neglisjere betydningen av traumer før og under migrasjonen, viser utviklingen på kunnskapsfeltet at det er god grunn til å flytte oppmerksomheten fra det som for innvandreren skjedde der og da til det som skjer her og nå – i møtet med et nytt og til dels fremmed samfunn.

Fra kulturelle særtrekk til akkulturasjon og allostatisk belastning

Parallelt med denne utviklingen har vår forståelse av ‘kulturkompetanse’ – det at man kan arbeide effektivt og komfortabelt også med pasienter som har en annen sosiokulturell bakgrunn enn ens egen – endret seg. Nå må det sies at heller ikke kultur er et entydig begrep. I nyere tid har man innsett at kultur er omskiftelig og overlappende og uten tydelige grenser (13). Kulturblanding eller hybridisering er et vanlig fenomen, og i en slik situasjon vil de fleste av oss kunne velge fritt innenfor den mulighetshorisonten vi ser, en horisont som er like mye et produkt av våre subjektive ønsker og preferanser som av våre materielle og sosiale omgivelser (14). Men mens man i samfunnsfagene er opptatt av det dynamiske og omskiftelige ved kulturen, brukes kulturbegrepet i dagligspråket ofte på en svært kategoriserende måte. Man ser en tendens til at folk entydig klassifiseres som tilhørende ‘kulturer’ i form av stabile og fast avgrensede enheter. Beskrivelser av motsetninger mellom ulike folkegrupper som kulturkonflikt, kan gi inntrykk av at kulturforskjeller i seg selv er konfliktskapende (13).

I medisinen har ‘kultur’ gjerne vært brukt som «et sekkebegrep, en restkategori som får forklare det uforklarlige man nødig bryr seg med innenfor mainstream-medisin» (3). De siste tiårene har imidlertid forskningen på allostatisk belastning/overbelastning gitt et nytt tilfang av forklaringer på innvandrernes helseproblemer. Allostatisk belastning refererer til den samlede slitasjen kroppens ulike reguleringsmekanismer blir utsatt for i bestrebelsene på å bevare en viss indre stabilitet, mens kropp og sinn bevisst eller ubevisst tilpasser seg endrede omgivelser (15). Allostatisk overbelastning kan utmatte kroppens tilpasningssystemer. Det kan føre til bl.a. nedsatt immunitet, autonom dysfunksjon, hjerte- og karsykdommer, beinskjørhet og tidlig aldring. En viktig innsikt er at selv små belastninger som vedvarer over lang tid, kan ha like store eller større konsekvenser som store, traumatiske opplevelser. Slike vedvarende belastninger er for eksempel ukjente omgivelser og forskjellig klima, ukjente kulturelle praksiser, et nytt språk, vanskelige samhandlingsmønstre i møte med det offentlige Norge og, ikke minst, opplevd diskriminering.

Kulturkompetansebegrepet

Motstridende tendenser finner man også når det gjelder hva man legger i begrepet ‘kulturkompetanse’. På 1970-tallet var det ikke uvanlig å tenke at ‘kulturkompetanse’ handlet om å vite noe om hva som karakteriserer en bestemt gruppe mennesker, å forsøke og innrette seg etter dette. Man innså imidlertid snart at en slik ‘etnosentrisk’ tilnærming fører til en fragmentert og stereotyp – til tider helt gal – oppfatning av den enkelte pasient. Noen gjorde seg til talsmenn for ‘kultursensitivitet’ (16), en tilnærming som hviler på bevisstheten om at alle mennesker tolker, oppfatter og forstår virkeligheten ut fra sin egen kulturelle erfaringsbakgrunn, og at dette preger den enkeltes vurderinger og holdninger. I medisinen innebærer kultursensitivitet at man må forsøke å se situasjonen og dens utfordringer fra pasientens eget synspunkt og fatte beslutninger ut fra pasientens egne premisser. Slik sett er alle ‘kulturer’ likeverdige, og at man innretter seg deretter kan skape gjensidig respekt og gi et godt utgangspunkt for dialog. Likevel, dersom man tar for gitt at det ikke finnes noen felles verdiskala som ulike tanker og handlinger kan vurderes i forhold til, kan en slik form for kulturrelativisme være problematisk, ettersom man blir ute av stand til å skille mellom rett og galt. Det kan føre til handlingslammelse. Disse svakhetene ble tydelige da man tidlig på 2000-tallet begynte arbeidet mot såkalte ‘helseskadelige skikker’, slik som kvinnelig omskjæring, tvangsekteskap og negativ sosial kontroll.

På slutten av 1990-tallet ble det lansert et nytt begrep, «kulturell ydmykhet» (17). Snarere enn at man som helsearbeider tilegner seg spesifikk kunnskap om innvandrernes kulturelle bakgrunn, innebærer dette at man til enhver tid er villig til å reflektere over egen praksis og utøve selvkritikk. Det innebærer også at man er spesielt oppmerksom på maktubalansen i lege-pasient-forholdet, en ubalanse som alltid vil være der, men som blir særlig påtrengende når pasienten har språkproblemer og kanskje også manglende kunnskap om helsetjenestenes organisering og arbeidsmåte. Til slutt oppfordres det til å utvikle gjensidig fordelaktige samarbeidsformer med ressurspersoner fra ulike miljøer og grupperinger på vegne av enkeltpersoner eller spesifiserte grupperinger. Dette siste har vist seg å ha særlig stor betydning i krisesituasjoner, for eksempel nå under koronapandemien.

Store endringer, men også vedvarende diskusjoner

Vi har de siste femti årene vært vitne til institusjoner som har kommet og gått, institusjoner som hver på sitt vis har bidratt til kunnskapsutvikling på feltet innvandrerhelse. Og med økende kunnskap, har oppmerksomheten skiftet fra forholdene før og under migrasjonen til hva som skjer i mottakerlandet, her og nå. Samtidig har vi sett et skifte i kunnskapen om hva som gjelder som kulturkompetanse blant helsearbeidere – fra at man tidligere var opptatt av hva som særmerket de ulike innvandrerpasientene til større bevissthet rundt at man også som helsearbeider er representant for en viss kultur, og at det er behov for dialog og anerkjennelse på flere plan om man skal kunne utvikle et godt samarbeid og yte adekvate tjenester. De siste årene har det også kommet mange helsearbeidere som selv har innvandrerbakgrunn – også flere som har vært asylsøkere – og som i møtet med pasienten kan dra nytte av sine erfaringer, og slik bidra til at pasienter møter respekt og økt forståelse for den situasjonen de befinner seg i.

Men noen diskusjoner vedvarer: Det har lenge vært en rådende holdning at man ikke skal utvikle det som er definert som særomsorg, men heller vektlegge individuell tilrettelegging. Problemene knyttet til innvandrerhelse utfordrer likevel prinsippet om universelle tjenester framfor særtiltak. Behovet er kanskje særlig påtrengende når det gjelder behandling av de mest traumatiserte flyktningene. Men også når det gjelder livsstilssykdom og enkelte forhold som angår innvandreres helse i arbeidslivet, kan det være hensiktsmessig med målrettede tiltak overfor visse grupper. Videre er det behov for «en avklaring av hva som menes med likeverdighet i forhold til innvandrerbefolkningen, og i hvilken grad tilrettelegging av tjenestene og eventuelle særtiltak er nødvendige for å kunne tilby likeverdige tjenester. Det er svært alvorlig at de deler av befolkningen som har større sykelighet og mindre ressurser og kompetanse ikke kan nyttiggjøre seg etablerte tjenester fullt ut» (18). Under pandemien så man for eksempel et betydelig behov for spesielt tilrettelagte informasjonskampanjer – i tillegg til at det ble utformet informasjonsmateriale på ulike språk. En annen diskusjon som ser ut til å vedvare, er om tolkenes rolle (som begrenses av tolkenes etiske regelverk) bør suppleres med en annen form for «kulturformidling» – kanskje en støttende person som kan bistå pasienten når det gjelder å forklare for legen hvilken betydning sykdommen har nettopp for ham eller henne, eller som kan forklare for pasienten betydningen av hva legen har forsøkt å formidle. Det gjenstår derfor en god del for at man skal kunne si at innvandreres helse blir adekvat ivaretatt i norsk helsetjeneste, men vi er godt på vei!

Referanser

  1. Abubakar I. et al. (2018) The UCL-Lancet Commission on migration and health: The health of a world on the move. The Lancet, 392: 2606–2654.

  2. Austveg B. (1989) Helsearbeid og innvandrere: mangfold, sunnhet og sykdom. Oslo: TANO.

  3. Ahlberg N. (Red.) (2005) Utfordringer innen helse og omsorg blant minoriteter – Tilbakeblikk og erfaringer. Oslo: NAKMIs skriftserie nr. 1/2005.

  4. The Amsterdam Declaration: Towards Migrant-Friendly Hospitals in an ethno-culturally diverse Europe. https://ec.europa.eu/health/ph_projects/2002/promotion/fp_promotion_2002_annex7_14_en.pdf.

  5. HPH Task Force MFH: Standards for equity in health care for migrants and other vulnerable groups https://www.hphnet.org/wp-content/up-loads/2021/07/Standards-Self-Assessment-Tool-2015.pdf.

  6. Legeforeningens 10-punktsprogram for en bedre helsetjeneste for ikke-vestlige innvandrere. https://flyktning.net/ressurs/legeforeningens-10-punktsprogram-for-en-bedre-helsetjeneste-for-ikke-vestlige-innvandrere.

  7. Spilker R. et al. (2009) Mighealthnet. Tilstandsrapport: Minoritetshelsefeltet i Norge. https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2009-og-eldre/tilstandsrapport-minoritetshelsefeltet-i-norge-mighealthnet-2009.pdf.

  8. SOHEMI, https://www.helsedirektoratet.no/om-oss/organisasjon/rad-og-utvalg/fagrad-for-likeverdige-helse-og-omsorgstjenester-til-innvandrerbefolkningen-sohemi.

  9. Levekår blant innvandrere i Norge 2016. SSB-rapport 2017/13. https://www.ssb.no/sosiale-forhold-og-kriminalitet/artikler-og-publikasjoner/levekar-blant-innvandrere-i-norge-2016.

  10. Syse A, et al. (2016) Differences in all-cause mortality: A comparison between immigrants and the host population in Norway 1990-2012. Demographic Research 34 (22): 615–656.

  11. Diaz E, et al. (2015) Multimorbidity among registered immigrants in Norway: the role of reason for migration and length of stay. Trop Med Int Health. 20(12): 1805–14.

  12. Aambø A. (2021) Helsekonsekvenser av diskriminering i arbeidslivet. Søkelys på arbeidslivet 38(3–4). https://www.idunn.no/doi/10.18261/issn.1504-7989-2021-03-04-08.

  13. Schackt J. (2019) Kultur. https://snl.no/kultur.

  14. Eriksen TH. (2008) Røtter og føtter – Identitet i en omskiftelig tid. Oslo: Aschehoug.

  15. Resnicow K et al. (1999) Cultural sensitivity in public health: defined and demystified. Ethn Dis. 9(1): 10–21. PMID: 10355471.

  16. Siverts H, Johannessen SF (2021) Kulturrelativisme. SNL. https://snl.no/kulturrelativisme.

  17. Tervalon M, Murray-García J. (1998) Cultural humility versus coutlural competence: A critical distinction in defining physician training outcomes in multicultural education. Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 9(2): 117–125.

  18. Helsedirektoratet (2012): Prioriteringer i helsesektoren – Verdigrunnlag, status og utfordringer. IS-1967. https://docplayer.me/1649209-Prioriteringer-i-helsesektoren-verdigrunnlag-status-og-utfordringer.html.